Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :
Ahyar N111 21
Mega Dwi Andani Engka N111 21 107

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2022
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Nn. Maimunah

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Usia : 28 Tahun

 Status Perkawinan : Belum Menikah

 Warga Negara : WNI

 Pendidikan : SMP

 Pekerjaan :-

 Agama : Islam

 Alamat : morowali

 Tanggal Pemeriksaan : 4 maret 2023

 Tempat Pemeriksaan : Rg. Anggur RSUD Madani

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama

Gelisah dan Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien perempuan usia 28 tahun datang diantar
keluarga dengan keluhan gelisah kurang lebih 1 minggu yang
lalu yang naik turun yang dirasakan hilang timbul. Keluhan
disertai dengan mengamuk dan melukai diri sendiri yang
dirasakan secara tiba-tiba yang muncul dari dalam hatinya sejak
5 tahun terakhir. Pasien juga mengeluhkan, cemas, sedih, merasa
 tidak bergairah, kehilangan minat, sulit konsentrasi dan sulit
tidur, dan perasaan sedih yang muncul tiba-tiba selama kurang
lebih 2 minggu terakhir. Sebulan lalu, pasien memiliki perasaan
yang menggebu-gebu dan senang tanpa ada alasan yang jelas
selama tiap hari. Perubahan mood ini di akui pasien berulang
ulang, naik turun tanpa sebab yang jelas. 3 tahun yang lalu,
pasien pernah dirawat di RSUD Madani dengan keluhan yang
sama. Pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan,. Dari
hasil wawancara dengan pasien didapatan bahwa sebelum
muncul keluhan ini, pasien tiba-tiba merasakan kesedihan yang
tidak diketahui penyebabnya

Dari hasil alloanamnesis bersama keluarga pasien,

keluarga mengatakan kalau biasanya penyakitnya timbul jika
pasien menyendiri diketahui bahwA sehari sebelumnya pasien
berusaha untuk melukai dirinya karena kegelisahan dalam
hatinya sendiri dengan cara mencungkel matanya.

Hendaya / disfungsi :

o Hendaya sosial (+)

o Hendaya pekerjaan (-)
o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

a) Faktor stressor psikososial :

Tidak ada
b) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis
sebelumnya :
Pasien sebelumnya sudah pernah di rawat di RS Madani sekitar 3
tahun yang lalu dengan keluhan serupa.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Madani sekitar 3 tahun yang
lalu dengan keluhan keluhan serupa.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat infeksi otak : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat opname : ada

3. Riwayat Penyalahgunaan Zat

- Riwayat penggunaan NAPZA : Tidak ada
- Riwayat meminum alkohol : Tidak ada
- Riwayat merokok : Tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervagina, cukup bulan dibantu oleh
bidan. Saat lahir pasien langsung menangis dan bernafas secara
spontan. Pasien merupakan anak ke-8 dari 12 bersaudara.
Trauma jalan lahir (-), perawatan tali pusar baik (+), riwayat
infeksi neonatus (-), kelainan kongenital (-), ikterus patologis
(-), dan tidak ada kelainan yang ditemukan selama kehamilan
dan setelah pasien lahir.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
 Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga usia 2 tahun,
pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat
kejang, trauma atau infeksi pada masa ini, pasien mendapatkan
kasih sayang dari orang tua.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik, pasien masuk SD di kampungnya sesusai
usianya, pasien tidak pernah tinggal kelas.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien masuk SMP namun tidak sampai lulus dan
kemudian tidak melanjutkan sekolah.
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
- Riwayat Pendidikan : Pasien tamatan SMP
- Riwayat Pernikahan : belum menikah
- Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai pedagang
- Riwayat Agama : Pasien merupakan pribadi yang taat
beragama
- Riwayat Militer : Tidak ada riwayat militer dan tindakan
kriminal

E. Riwayat Kehidupan Keluarga :

Tidak ada masalah dalam keluarga. adik ke 9 pasien pernah mengal
ami hal yang sama.

F. Situasi Hidup Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama kakaknya dan bekerja sebagai
pedagang.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengetahui bahwa ia sakit dan mau berobat ke rumah sakit.
II.     STATUS MENTAL
A.    Deskripsi Umum

1. Penampilan : Tampak seorang wanita dewasa memakai kaos berwarna

putih dengan celana berwarna pink, memakai jilbab berwarna cokelat,
tampak wajah pasien sesuai umurnya, perawatan diri baik.
2. Kesadaran: compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tenang selama melakukan
wawancara dan mengikuti seluruh instruksi wawancara
4. Pembicaraan : pasien berbicara spontan, artikulasi jelas, focus
pembicaraan baik, dan volume suara normal.
5. Sikap terhadap pemeriksa : sikap kooperatif, karena pasien menjawab
pertanyaan yang diberikan.

B.     Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

I. Mood : Depresif
II. Afek : Terbatas
III. Keserasian : serasi
IV. Empati          : dapat diraba rasakan

C.     Fungsi Intelektual (Kognitif)

1.      Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan
taraf pendidikan
2.      Daya konsentrasi : baik
3.      Orientasi :
o   Waktu    : Baik
o   Tempat   : Baik
o   Orang     : Baik
 4.      Daya ingat:
o   Segera                : Kurang Baik
o   Jangka pendek   : Baik
o   Jangka panjang  : Baik
5.      Pikiran abstrak : Baik
6.      Bakat kreatif : Tidak ada
7.      Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D.    Gangguan Persepsi

1. Halusinasi                 : Tidak ada

2. Ilusi                           : Tidak ada
3. Depersonalisasi         : Tidak ada
4. Derealisasi                 : Tidak ada.

E.     Proses Berpikir

1. Arus pikiran:
a) Produktivitas       : Cukup ide
b) Kontiniuitas        : Relevan
c) Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran:
a) Preokupasi : Tidak ada
b) Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F.    Pengendalian Impuls: dapat dikendalikan

G.    Daya Nilai
1.      Norma sosial : Baik
2.      Uji daya nilai : Baik.
3.      Penilaian realitas : Terganggu.
H.    Tilikan (Insight)
Derajat 6 (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan mau berobat)
I.     Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.
 II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik.
 Tekanan Darah : 114/81 mmHg
 Denyut Nadi : 98 kali /menit, regular
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,6°C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular,
murmur (-).
Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh
(-/)wh (-/-),

 Perut : Kesan cembung, peristaltik (+) kesan normal

 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
Status Lokalis

 GCS : E4V5M6
Status Neurologis

 Meningeal Sign : (-)

 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

IV.     IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien perempuan usia 28 tahun datang diantar keluarga

 karena gelisah disertai mengamuk di rumah dan ingin melukai
diri sendiri yang dirasakan secara tiba-tiba yang muncul dari
dalam hatinya sejak 5 tahun terakhir.

- Pasien juga mengeluhkan, cemas, sedih dan perasaan marah

yang muncul tiba-tiba selama kurang lebih 2 minggu terakhir.
Sebulan lalu, pasien memiliki perasaan yang menggebu-gebu
dan senang tanpa ada alasan yang jelas selama tiap hari.
Perubahan mood ini di akui pasien berulang ulang, naik turun
tanpa sebab yang jelas.

- Pasien tampak tidak memiliki gairah, hilang minat keusulitan

konsentrasi, mengeluhkan susah tidur, dan didapatkan
percobaan melukai dirinya sendiri.

- 3 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di RSUD madani

dengan keluhan yang sama. Pasien rutin mengkonsumsi obat
yang diberikan,.

- Dari hasil wawancara dengan pasien didapatan bahwa

sebelum muncul keluhan ini, pasien tiba-tiba merasakan
kesedihan yang tidak diketahui penyebabnya

- Pasien memiliki riwayat gastritis

- Dari hasil alloanamnesis bersama keluarga pasien, diketahui

bahwa kemarin pasien berusaha untuk melukai dirinya sendiri
dengan cara mencungkel matanya.

- Pada pemeriksaan status mental didapatkan Tampak seorang

perempuan dengan perawakan sedang berpenampilan baik
mengenakan baju lengan panjang berwarna putih dengan celana
berwarna pink, dan jilbab berwarna cokelat Perawakan baik,
kulit sawo matang, wajah tampak pucat, dan penampilan yang
sesuai dengan usianya. Selama wawancara pasien tenang,
 kooperatif mood depresif dan afek terbatas. Fungsi intelektual
baik, penilaian realita dan pengendalian impuls baik, tilikan
pasien 6 pasien menyadari dirinya sakit dan mau berobat

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :

 Aksis I :
 Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan
adanya gejala klinik yang bermakna, yaitu: gelisah,
mengamuk, cemas berlebih, susah tidur, dan sering merasakan
rasa sedih. Keadaan ini menyebabkan penderitaan (distress)
dan hendaya melakukan aktivitas, pekerjaan, dan waktu
senggang, sehingga pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat
dalam menilai realitas, sehingga digolongkan dalam
Gangguan Jiwa Non Psikotik
 Pada Riwayat penyakit sebelumnya tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum,
seperti infeksi berat, trauma, tumor otak, kejang, maupun
penggunaan NAPZA dan alkohol yang dapat menimbulkan
gangguan fungsi otak dan gangguan jiwa sehingga pasien
didiagnosis dengan Gangguan Jiwa Non Psikotik Non
Organik.
 Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III didapatkan bahwa
pasien memiliki gejala khas berupa mood yang naik turun
sejak 5 tahun terakhir, Dan 2 minggu terakhir pasien
mengeluhkan sulit konsentrasi, sulit tidur, tidak bergairah, dan
sedih, hingga didapatkan percobaan melukai diri sendiri,
sehingga pasien didiagnosis dengan Gangguan afektif
 Bipolar, Episode Depresi Ringan atau Sedang dengan
gejala somatik (F31.3.30)

 AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas

 AXIS III

Gastritis

 AXIS IV

Tidak ada

 AXIS V

GAF scale 80-71 (Gejala sementara, dapat diatasi, disabilitas ringan)

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologi
Tidak ditemukan gangguan. Tetapi diduga Terdapat ketidak
seimbangan neurotransmitter sehingga pasien membutuhkan psikofarmaka
(b) Psikologi
Ditemukan adanya gangguan afektif bipolar pada pasien sehingga
dibutuhkan psikoterapi untuk memperbaiki kemampuan beradaptasi
pasien.
(c) Sosiologi
Tidak terdapat hendaya dalam bidang sosial, namun terdapat hendaya
dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang,
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

- gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
- episode depresif
 VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakologi
 Farmakoterapi :
- Fluoxetin 10 mg (2x1)
- Diazepam 2 mg (2x1)
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi suportif
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien merasa lega.
 Sugesti: membuat pasien lebih percaya diri
 Persuasi: agar pasien menerima penyakitnya
 Reasurance: agar pasien menjadi yakin bahwa penyakitnya bisa
sembuh
2. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan
menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mulai timbul
selama pengobatan memberi suport agar pasien dapat atau mau
meminum obat secara teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
disekitarmya. Sehingga, dapat memberikan dukungan moral serta
menciptakan lingkungan yang baik agar dapat membantu pasien
dalam penyembuhan.

IX. PROGNOSIS

Gangguan bipolar 1 biasanya memiliki prognosis yang buruk. 50%

pasien mengalami episode kedua dalam waktu dua tahun setelah episode
pertama. Prognosis buruk dikaitkan dengan:

 Ketergantungan zat
 Fitur psikotik
 Gejala depresi
 Depresi antar episode
 Jenis kelamin laki-laki

Pasien dengan gangguan afektif bipolar memiliki risiko yang lebih

tinggi untuk keinginan dan upaya bunuh diri, yang menyebabkan
prognosis yang lebih buruk

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping dari obat yang diberikan. Selain itu, Memantau kepatuhan pasien
dalam meminum obat.