Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RS Bala Keselamatan
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Mini-Cex

DISUSUN OLEH:

Junitria Eka Ester Fortuna N111 22 062

PEMBIMBING:

dr. Dewi Suriany A., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RS BALA KESELAMATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Profesi Dokter

Universitas : Tadulako

Judul : Mini-Cex

Bagian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Woodward

Palu, November 2023

Pembimbing

dr. Dewi Suriany A., Sp.KJ

 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 55 tahun

Alamat : Bambapula, Dampal Utara, Kab Toli-Toli

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 18 November 2023

Tempat Pemeriksaan : Poli Klinik Jiwa RS Madani

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Cemas dan Sulit Tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien perempuan berusia 55 tahun datang ke poli RS Madani dengan
keluhan cemas, gelisah, dan sulit tidur. Pasien juga mengeluhkan gemetaran dan
jantung berdebar-debar. Gejala-gejala tersebut di atas mempengaruhi pekerjaan
pasien. Perasaan cemas tersebut datang setelah pasien mengalami kecelakaan
motor pada Desember tahun 2020, pasien mengalami kecelakaan motor yaitu
menabrak pohon dan terjatuh serta beberapa menit pasien mengalami
penurunan kesadaran, kemudian pasien sadar kembali dan langsung dibawa ke
rumah, setelahnya keluarga membawa pasien ke RSUD Undata dan dilakukan
ct-scan kepala, hasil pemeriksaan tidak ditemukan adanya kesan bermakna
(normal). Ketika perasaan cemas pasien muncul pasien merasakan jantung yang
berdebar, kecepatan pernafasan meningkat, gemetaran, dan sulit tidur, jika hal
 itu terjadi pasien mengatasinya dengan cara segera pergi berjalan-jalan dengan
anaknya dan cucunya serta mendengarkan musik untuk membantu meredakan
rasa cemasnya.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering bersosialisasi baik dengan
keluarga maupun dengan teman. Keempat anak pasien mengetahui bahwa
dirinya mengalami gangguan kejiwaan. Nafsu makan pasien juga turun
sehingga berat badan menurun, pasien juga mengalami gangguan tidur yang
terjadi setiap hari dimana pasien sulit untuk memulai tidur, sering terbangun
ditengah malam dan bangun lebih awal. Gangguan tidur ini dialami pasien
selama 6 bulan setelah pasien mengalami kecelakaan motor dan tidak memiliki
energi untuk bekerja. Saat perasaan cemas muncul, yang ada dipikiran pasien
muncul pikiran-pikiran takut untuk mati.
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki Riwayat gangguan
psikiatri, dan dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa
dengan pasien.

3. Hendaya / Disfungsi
Hendaya sosial : (+)
Hendaya pekerjaan : (+)
Hendaya waktu senggang : (+)

4. Faktor Stresor Psikososial:

Tidak ada

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
Kejang (-), Trauma kepala (+), Infeksi (-), Hipertensi (-), dan DM (-), dan
Vertigo (-)
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Merokok (-), Alkohol (-), NAPZA (-).
c) Riwayat Psikiatri : (-)
6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
➢ Riwayat prenatal dan perinatal
 Pasien lahir normal dan cukup bulan. Tidak ada masalah yang terjadi
selama kehamilan ibu dan proses persalinan. pasien diberi ASI eksklusif
sampai waktu yang dianjurkan
➢ Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Perkembangan pasien pada masa ini baik sesuai usianya. Pasien
mendapat gizi yang cukup dan diasuh oleh kedua orang tuanya.
➢ Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Perkembangan pasien pada masa ini dikatakan baik. Pasien mampu
bersosialisasi dengan teman-temannya
➢ Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18 tahun)
Tidak terdapat masalah psikososial pada masa ini. Pasien tidak
melanjutkan Pendidikan SMP dan hanya membantu pekerjaan orang tua
dikebun.
➢ Riwayat masa dewasa (> 18 tahun)
Pasien hanya sampai sebatas SD-sederajat dan tidak ada masalah
hubungan sosial dengan lingkungannya.
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya sejak kecil. Tidak ada problem
yang terjadi dalam keluarga hingga dapat menjadi factor stressor bagi pasien.
Pasien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara, memiliki 4 saudara perempuan
dan 2 saudara laki-laki
8. Situasi Sekarang
Pasien tampak tenang dan kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien
menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan. Pasien mampu berjalan dan
melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan dirasakan tidak terlalu berat sehingga
tidak terlalu mengganggu aktivitas pasien. Kondisi ekonomi pasien mencukupi
pasien untuk berobat.
9. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupan
Pasien menyadari dan mengaku bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh.
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
 • Denyut Nadi : 80 x/menit, regular
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,7 C
• Kepala : Normocepal
• Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
• Mulut : Sianosis (-), Lidah kotor (-), stomatitis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-)
• Dada : Jantung: Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).
Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
• Perut : Datar, bising usus (+)
• Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
Status Lokalis

• GCS : E4V5M6

Status Neurologis :

• Meningeal Sign : Nyeri kepala (-), Kaku Kuduk (-),

Demam (-)
• Refleks Patologis : Tidak Ada
• Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Pemeriksaan sistem motorik : Normal
• Koordinasi gait keseimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Gerakan-gerakan abnormal : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang perempuan dengan pakaian tertutup. Penampilan
pasien sesuai usia dan pasien tampak bersih
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
 d. Pembicaraan : Bicara spontan, intonasi dan artikulasi jelas
e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

1. Mood : Eutimia
2. Afek : Appropriate
3. Empati : Dapat diraba-rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Baik Sesuai dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
4. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Menyanyi
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Proses Berpikir
a) Arus pikiran:
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontiniuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 b) Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.

7. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik

8. Tilikan (insight)
Tilikan derajat VI : Pasien mengetahui dirinya sedang sakit dan memiliki motivasi
untuk berobat

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan Autoanamneis ditemukan temuan khas pada Riwayat psikiatri dan
status mentalis pasien sebagai berikut :
• Pasien perempuan berusia 55 tahun
• Diketahui pasien mempunyai perasaan cemas, sulit tidur, dan jantung berdebar-
debar.
• Pasien juga mengeluhkan sulit tidur, sesak, gemetaran dan jantung berdebar
debar, dan ketakutan untuk mati ketika perasaan cemas muncul.
• Keluhan dialami selama 6 bulan pada tahun 2020 setelah pasien mengalami
kecelakaan motor dan hingga sekarang rutin kontrol serta minum obat dari poli
jiwa.
• Pasien mampu berjalan dengan baik dan mejawab dengan spontan dan jelas
pertanyaan-pertanyaan yang diberikan. Pasien masih mampu melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasanya.
• Tidak ditemukan adanya masalah dalam lingkungan keluarga pasien.
 • Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood eutimia, afek appropriate,
daya ingat baik, gangguan persepsi tidak ada, daya nilai baik dan pasien berada
di tilikan derajat 6.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
• Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna dan
menimbulkan penderitaan (distress) berupa kecemasan, gelisah,
gemetaran, jantung berdebar-debar dan sulit tidur yang menimbulkan
disabilitas pada pasien sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
• Pasien tidak ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir, sehingga
pasien dapat membedakan realitas dengan baik. Pasien didiagnosis
Gangguan Jiwa Non-Psikotik
• Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum, seperti infeksi berat, tumor otak tetapi terdapat riwayat
trauma kepala saat kecelakaan motor tahun 2020 dan sudah dilakukan ct-
scan yang hasilnya tidak didapatkan adanya kesan bermakna (normal) dan
juga tidak ditemukan Riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi otak dan gangguan jiwa, sehingga pasien
didiagnosis Gangguan Jiwa Non-Organik.
• Berdasarkan deskripsi kasus diatas disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan Jiwa Non-Psikotik dengan keluhan kecemasan, gelisah,
gemetaran, jantung berdebar-debar, susah tidur, sehingga memenuhi
kriteria diagnosis Gangguan Kecemasan
• Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami kecemasan yang
yang sudah berlangsung sejak 2021, disertai gejala lain berupa gelisah,
gemetaran, jantung berdebar-debar, susah tidur, dan ketakutan untuk mati
ketika cemasnya muncul Sehingga berdasarkan DSM-V memenuhi
kategori dari Gangguan Panik (F41.0).
Axis II
Tidak ada
 Axis III
Tidak ada
Axis IV
Tidak ada
Axis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada 70-61
yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitias ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter pada otak
sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.
B. Psikososial
Diduga tidak terdapat gangguan pada psikososialnya sehingga tidak
membutuhkan psikoterapi.
C. Psikologi
Tidak ada ditemukan hendaya dalam keluarga sehingga pasien tidak
memerlukan sosioterapi

VII. Diagnosis Banding

- Anxiety disorder due to another medical condition.
- Substance/medication-induced anxiety disorder.

VIII. PROGNOSIS
Faktor Yang Memperingan Faktor Yang Memperberat
- Tidak ada Riwayat - Tingkat Pendidikan rendah
keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
- Tilikan VI
IX. RENCANA TERAPI
A. Farmakologi
Fluoxetine 10 mg 1x1
Clofritis 10 mg 0-1/2-1/2
B. Non-Farmakologi
1. Terapi suportif
2. Edukasi keluarga
3. Rehabilitasi

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan. Selain itu, Memantau kepatuhan pasien dalam meminum obat.
Tetap memberikan terapi suportif (konseling dan sosioterapi) dan evaluasi untuk
keinginan bunuh diri pasien.