Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Umum Daerah Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Minicex

DISUSUN OLEH :
Ikhlasul Achyar Ajami N 111 21 112

PEMBIMBING:
dr. Patmawati, Sp.Kj

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ikhlasul Achyar Ajami

NIM : N 111 21 112
Kelompok : 20
Universitas : Tadulako
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Judul :
Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSUD Madani Palu
Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

Palu, Maret 2023

Pembimbing Klinik

dr. Patmawati, Sp.Kj

IDENTITAS PASIEN
Nama   : Tn. I
Umur        : 43 Tahun
Jenis kelamin   : Laki-Laki
Agama        : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan       : Nelayan
Alamat      : Desa loli kec Donggala
Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 2023

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Gaduh gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Seorang pasien laki-laki berusia 43 tahun datang ke rumah sakit
dengan gaduh gelisah, dalam 2 minggu yang lalu SMRS. Pasien mengaku
bahwa bisa berada disini rumah sakit madani dikarenakan dia dijebak oleh
keluarga pasien yaitu kakak kandungnya dan kakak ipar untuk masuk ke
rumah sakit madani, pasien mengatakan Pasien sering bertengkar dan
berselisih paham dengan kakaknya dan kakak iparnya dikarenkan kakak
dan kakak iparnya membeci kelakuan pasien, pasien juga mengaku sering
mengkonsumsi sabu-sabu, pada tahun 2012 yang lalu akan tetapi sudah
berhenti menggunakanya ditahun yang sama dan menggunakannya
Kembali 1 bulan terakhir SMRS, pasien juga menyangkal bahwa dirinya
itu tidak gila dan juga tidak sakit dan mengatakan jika dia dianggap gila
berarti kalian yang normal-normal juga gila.

a) Hendaya / disfungsi :
  Hendaya sosial (+)
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
b) Faktor stressor psikososial :
Tidak ada (pasien selalu menyangkal bahwa dirinya itu tidak sakit)
c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis
sebelumnya :
Pasien sebelumnya sudah pernah ke dokter jiwa dengan keluhan yang
sama.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah berobat ke dokter jiwa dengan keluhan yang sama
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat infeksi otak : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat opname : Ada
- Riwayat Nyeri ulu hati : Tidak ada
3. Riwayat Penyalahgunaan Zat
- Riwayat penggunaan NAPZA : ada (Metamfetamine atau sabu-
sabu)
- Riwayat meminum alkohol : ada
- Riwayat merokok : ada
D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir
normal dan cukup bulan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama
kehamilan. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga usia 1 tahun,
pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat
kejang, trauma atau infeksi.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik, pasien masuk SD sesuai usianya.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien memiliki hubungan baik dengan lingkungan keluarga dan
teman sebaya dengan pasien.
5. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga pasien dan
teman-teman sebaya dilingkungannya
6. Riwayat Kehidupan Keluarga :
Pasien memiliki seorang 1 kakak kandung
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama kakak kandungnya dan kakak
iparnya
8. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyangkal bahwa dirinya tidak sakit dan tidak
membutuhkan pengobatan

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik.
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Denyut Nadi : 86kali /menit, regular
 Pernapasan : 20 kali/menit
  Suhu : 36,6°C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I/II regular, murmur (-).
Paru : Bunyi vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
 Perut : Kesan datar, peristaltik (+) kesan normal
 Anggota Gerak : Akral hangat, edem (-)
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki memakai baju hitam,
mengenakan kopiah berwarna hitam. tampak wajah sesuai usianya,
perawatan diri baik.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien melakukan wawancara dan
mengikuti seluruh instruksi wawancara
4. Pembicaraan: Pasien berbicara spontan, artikulasi kurang jelas, focus
pembicaraan kurang, dan volume suara normal.
5. Sikap terhadap pemeriksa: Sikap kooperatif, karena pasien menjawab
pertanyaan yang diberikan.
B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:
1. Mood : irritable
2. Afek : sempit
3. Keserasian : serasi
4. Empati          : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai
2. Daya konsentrasi : terganggu
3. Orientasi :
 Waktu    : Baik
 Tempat   : Baik
 Orang     : Baik
4. Daya ingat:
 Segera               : Baik
 Jangka pendek   : Baik
 Jangka panjang  : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi  : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi   : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
 a) Produktivitas       : Cukup ide
b) Kontiniuitas        : Tidak relevan
c) Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran:
a) Preokupasi : Ada (Pasien selalu mengatakan bahwa
dirinya tidak sakit)
b) Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : dapat dikendalikan
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1 (Penyangkalan penuh terhadap penyakitnya)
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
- Seorang pasien laki-laki berusia 43 tahun datang ke rumah sakit dengan
gaduh gelisah, dalam 2 minggu yang lalu SMRS
- Pasien mengaku bahwa bisa berada disini rumah sakit madani
dikarenakan dia dijebak oleh keluarga pasien yaitu kakak kandungnya
dan kakak ipar untuk masuk ke rumah sakit madani, pasien mengatakan
Pasien sering bertengkar dan berselisih paham dengan kakaknya dan
kakak iparnya dikarenkan kakak dan kakak iparnya membeci kelakuan
pasien
- pasien juga mengaku sering mengkonsumsi sabu-sabu, pada tahun 2012
yang lalu akan tetapi sudah berhenti menggunakanya ditahun yang sama
dan menggunakannya Kembali 1 bulan terakhir SMRS,
- pasien juga menyangkal bahwa dirinya itu tidak gila dan juga tidak sakit
dan mengatakan jika dia dianggap gila berarti kalian yang normal-
normal juga gila.
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I :
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinik yang
bermakna, yaitu: cemas, gangguan tidur. Keadaan ini menyebabkan
penderitaan (distress) dan hendaya melakukan aktivitas, pekerjaan,
dan waktu senggang, sehingga pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya halusinasi,
dan hendaya dalam menilai realita sehingga digolongkan Gangguan
Jiwa Non Psikotik.
 Berdasarkan autoanamnesis di dapatkan informasi bahwa pasien
memiliki riwayat penggunaan Narkotika. pasien mengaku sering
mengkonsumsi sabu-sabu, 1 bulan terakhir SMRS sehingga
digolongkan Gangguan Jiwa Organik.
 Berdasarkan kriteria buku PPDGJ III pasien memenuhi kriteria
diagnosis suatu kondisi gangguan mental dan perilaku yang timbul
akibat penggunaan zat psikoaktif dan zat multiple lainnya dan pada
pasien ditemukan Riwayat penggunaan psikotropika seperti
metamfetamin (sabu-sabu) dalam 1 bulan terakhir dan zat seperti
alcohol dan pasien memiliki gangguan fungsi kognitif sehingga
dapat digolongkan GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU
AKIBAT PENGGIJNAAN ZAT MULTIPEL dan PENGGU
ZAT PSIKOAKTIF LAINNYA (F19)

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas

AXIS III
Tidak ada
AXIS IV
Tidak ada
 AXIS V
GAF scale 50-41: gejala berat disabilitas berat dalam sosial, pekerjaan,
dll.

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologi
Terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga pasien
membutuhkan psikofarmaka
(b) Psikologi
Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga pasien memerlukan terapi
(c) Sosiologi
Terdapat hendaya dalam bidang sosial, terdapat hendaya dalam bidang
pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang, sehingga pasien
butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan mental dan perilaku akibat alcohol (F10)
- Gangguan mental dan perilaku akibat tembakau (F17)
- Intoksikasi patologis (F1x.07)

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
 Farmakoterapi :
- Haloperidol 2 x 1 5 mg (dosis anjuran 5-10 mg)

 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi suportif
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien merasa lega.
  Sugesti: membuat pasien lebih percaya diri
 Persuasi: agar pasien menerima penyakitnya
 Reasurance: agar pasien menjadi yakin bahwa penyakitnya bisa
sembuh
2. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan
menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mulai timbul
selama pengobatan. Memberi suport agar pasien dapat atau mau
meminum obat secara teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
disekitarmya. Sehingga, dapat memberikan dukungan moral serta
menciptakan lingkungan yang baik agar dapat membantu pasien
dalam penyembuhan.

IX. PROGNOSIS
 Faktor memperberat :
a. Riwayat penggunaan zat NAPZA
b. Kepatuhan minum obat
c. Menyangkal bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan
Maka, prognosis secara menyeluruh adalah dubia et malam

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.