Abstrak

Hanya sedikit penyelidikan yang mengeksplorasi pemulihan nyeri secara

komprehensif setelah rekonstruksi uretra, dan memahami jalur nyeri yang menyebabkan
ketidaknyamanan setelah rekonstruksi telah menimbulkan kesulitan. Pilihan untuk
pengendalian nyeri selain opioid masih dalam tahap awal penyelidikan, dan tetap menjadi
strategi penting untuk memerangi beban epidemi opioid yang terdokumentasi dengan baik.
Kami melakukan penilaian terperinci mengenai jalur nyeri pada pasien yang menjalani
rekonstruksi uretra dan menguraikan lebih lanjut strategi manajemen nyeri berbasis non-
narkotika pada mereka yang menjalani uretroplasti

Metode
Penelitian ini melakukan tinjauan literatur untuk menggambarkan jalur nyeri yang
terlibat dalam rekonstruksi uretra dengan cangkok bukal, dan pemulihan nyeri pasca operasi.
Kami mencari teknik manajemen nyeri yang dilakukan oleh bidang yang mirip dengan
urologi, dan yang digunakan dalam uretroplasti dengan buccal graft.

Kesimpulan
Hanya sedikit penelitian yang mengeksplorasi pemulihan nyeri secara komprehensif
setelah rekonstruksi uretra, tetapi kami percaya bahwa penggunaan kombinasi analgesia
preventif, blok saraf, dan analgesia multimodal akan memberikan hasil yang dapat diterima
pada pasien pascabedah yang sedang dalam masa pemulihan. Diperlukan penelitian lebih
lanjut untuk mengeksplorasi lebih jauh bagaimana strategi manajemen nyeri gabungan dapat
mengurangi nyeri pasca operasi secara optimal.

Pendahuluan
Striktur uretra pada pria dapat menyebabkan nyeri saluran kemih bagian bawah dan
menurunkan kualitas hidup secara signifikan. Sebagian besar pasien dengan meyakinkan
melaporkan adanya perbaikan rasa sakit setelah rekonstruksi uretra, serta resolusi dari gejala
saluran kemih bagian bawah yang iritatif yang memengaruhi kualitas hidup sebelum operasi.
Meskipun tingkat keberhasilan yang tinggi dan toleransi uretroplasti memungkinkan hasil
yang sukses setelah perbaikan, kemungkinan komplikasi pascabedah mungkin termasuk nyeri
perineum dan skrotum, serta ketidaknyamanan mulut yang terus-menerus pada pasien yang
menjalani panen cangkok mukosa bukal. Hanya sedikit penelitian yang mengeksplorasi
pemulihan nyeri secara komprehensif setelah rekonstruksi uretra dan memahami jalur nyeri
yang menyebabkan ketidaknyamanan setelah rekonstruksi telah menjadi kesulitan tersendiri.
Yang penting, memahami jalur modulasi tersebut dapat memberikan panduan untuk
meminimalkan kontrol nyeri berbasis narkotika setelah operasi karena opioid tetap menjadi
andalan pengobatan untuk pasien dengan ketidaknyamanan pasca operasi. Lebih lanjut, opsi
untuk pengendalian nyeri selain opioid terus berada dalam bentuk penelitian awal dan tetap
menjadi strategi penting untuk mengatasi dampak epidemi opioid yang telah terbukti dengan
baik.

Objektif
penelitian ini melakukan penelitian mengenai jalur nyeri pada pasien yang menjalani
rekonstruksi uretra dan menjelaskan lebih lanjut mengenai terapi nyeri berbasis non-narkotika
pada pasien yang menjalani uretroplasti. Kami menyajikan artikel berikut ini sesuai dengan
daftar periksa pelaporan Narrative Review
Pembahasan
Ada dua jalur utama untuk sensasi nyeri: jalur spinothalamic lateral secara langsung
dan jalur spinoreticulothalamic medial secara tidak langsung, dengan jalur lateral dari
sumsum tulang belakang ke talamus ventrocaudal dan ke korteks yang bertanggung jawab
terutama untuk nyeri tajam dan terlokalisir dengan baik yang muncul di dekat permukaan
tubuh. Potensial aksi kemudian disebarkan dari neuron untuk mengirimkan sinyal nyeri
Sebagian besar uretroplasti dilakukan melalui sayatan perineum atau penis dan area
ini dipersarafi oleh saraf perineum dan dorsal penis, yang merupakan cabang dari saraf
pudendal. Saraf pudendal adalah faktor anatomi utama yang perlu dipahami untuk membantu
memperjelas manajemen nyeri pada pasien yang menjalani rekonstruksi uretra. Saraf ini
terdiri dari tiga cabang: saraf dorsal penis, saraf rektal inferior, dan saraf perineum. Cabang
terbesar dari saraf pudendal adalah saraf perineum, yang mengandung cabang superfisial dan
profundal.
Saraf perineum superfisial membawa informasi sensorik dari perineum, skrotum, dan penis
ventral, sedangkan cabang yang dalam memberikan persarafan somatik pada otot-otot
perineum . Saraf perineum berjalan di sepanjang otot ischiocavernosus dan bulbospongiosus
menuju area penoscrotal. Saraf perineum memberikan cabang ke skrotum dan berlanjut ke
sisi ventral penis. Cabang-cabang saraf dorsal penis di persimpangan korpus kavernosum dan
korpus spongiosum berkumpul menjadi satu jaringan dengan saraf perineum Selain saraf
pudendal, saraf femoralis lateral saling tumpang tindih dengan beberapa distribusi saraf
pudendal dan selanjutnya memberikan persarafan sensorik ke perineum. Bagi mereka yang
menjalani cangkok mukosa bukal, persarafan mulut bagian dalam harus dipertimbangkan.
Mulut bagian dalam dipersarafi oleh cabang-cabang saraf infraorbital dengan kontribusi pada
mukosa pipi bagian dalam dan bibir bagian dalam dari saraf mandibula dan dari saraf lingual,
salah satu cabang saraf mandibula
Ada beberapa mekanisme farmakologis untuk menghambat sinyal nyeri di sepanjang
jalur yang disebutkan di atas, termasuk analgesik lokal, opioid, obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID), dan gabapentinoid. Analgesik lokal seperti lidokain bekerja dengan mengubah
konduksi sinyal pada neuron dengan memperpanjang inaktivasi saluran natrium-gated pada
permukaan internal membran sel saraf yang bertanggung jawab atas perambatan potensial
aksi. Opioid memberikan efek analgesik utamanya dengan mengikat reseptor opioid mu yang
digabungkan dengan protein G, menyebabkan hiperpolarisasi seluler dan menghambat
pensinyalan nosiseptif di seluruh sistem saraf pusat dan jaringan perifer.
 NSAID non-selektif seperti Ketorolac memblokir enzim COX-1 dan COX-2 yang
bertanggung jawab atas produksi prostaglandin perifer sehingga mengurangi rasa sakit,
demam, dan peradangan. Bukti lain juga menunjukkan bahwa NSAID dapat bekerja melalui
sistem endocannabinoid, meningkatkan kadar endocannabinoid melalui berbagai mekanisme
yang diusulkan, yang berkontribusi terhadap efek analgesik sistematisnya
Gabapentinoid, golongan obat lain yang telah mengalami peningkatan penggunaan
dalam manajemen nyeri perioperatif, bertindak sebagai penghambat saluran kalsium yang
menghambat pelepasan neurotransmiter rangsang dalam jaringan saraf dan mengurangi jalur
rangsangan saraf yang dimediasi oleh kalsium, meskipun mekanisme analgesik yang tepat
masih belum dipahami dengan baik (12). Gabapentinoid telah disetujui untuk beragam
kondisi, termasuk kejang, sindrom kaki gemetar, dan nyeri kronis dan pasca-herpes;
persetujuannya untuk nyeri pasca-herpes inilah yang mendorong minat untuk digunakan
untuk nyeri pasca operasi

Pilihan manajemen nyeri yang digunakan oleh bidang yang berhubungan dengan
urologi
Bidang yang berhubungan dengan urologi yang melakukan manipulasi bedah pada
domain panggul, perineum, dan genital telah mengeksplorasi berbagai metode untuk
mengurangi nyeri pasca operasi, termasuk analgesia pra operasi, intra operasi, lokal, dan
multimodal. Karena terbatasnya pekerjaan yang dilakukan dalam memahami metode berbasis
non-narkotika dalam rekonstruksi uretra, kami meninjau pekerjaan investigasi dari disiplin
ilmu bedah lainnya untuk mengkarakterisasi strategi berbasis non-opioid yang berhasil
Memblokir jalur nyeri sebelum sayatan diketahui dapat membuat reseptor nyeri
menjadi peka dan mengurangi rasa sakit pasca operasi sekaligus mengurangi potensi
penggunaan opioid (14). Untuk mengevaluasi peran analgesia preventif, para ahli bedah
kolorektal melakukan uji coba acak tersamar ganda terhadap pasien yang menjalani operasi
kolorektal rawat jalan seperti fisura anus, wasir, kondiloma, dan fistula. Dalam penelitian
terhadap 61 pasien oleh Van Backer dan rekannya, pasien diacak untuk menerima ibuprofen
dan asetaminofen sebelum operasi serta ketamin dan deksametason secara intraoperatif (n=31
pasien) dibandingkan dengan plasebo (n=30 pasien). Mereka yang menerima analgesia
preventif melaporkan skor nyeri yang lebih rendah pada awal pasca operasi [skor nyeri 0-
8]dengan rentang interkuartil (IQR 0-1)] dan lebih sedikit penggunaan opioid hingga 8 jam
pasca operasi dibandingkan dengan kelompok kontrol [skor nyeri 1,6 (IQR 0-2), P<0,05].
Namun, tidak ada perbedaan yang tercatat dalam konsumsi opioid pada 24 jam pasca operasi.
 Anestesi lokal yang dikombinasikan dengan blok saraf telah digunakan untuk
membantu mengurangi rasa sakit pasca operasi dan penggunaan obat pereda nyeri tambahan.
Dalam bidang ginekologi, blok saraf pudendal telah berhasil digunakan pada populasi pasien
yang berbeda, mulai dari mereka yang mengalami nyeri panggul kronis yang parah akibat
neuropati pudendal, hingga mereka yang akan melahirkan, dan bagi mereka yang menjalani
prosedur seperti perbaikan vagina anterior dan posterior. ismail dan rekan-rekannya secara
acak mengalokasikan pasien yang menjalani colpoperineorrhaphy posterior ke dalam dua
kelompok yang masing-masing terdiri dari 65 pasien; satu yang menerima anestesi umum
saja dan satu yang menerima anestesi umum yang dikombinasikan dengan blok saraf
pudendal yang dipandu oleh stimulator saraf preemptive. Sepuluh mL bupivakain 0,25%
diberikan pada setiap sisi untuk melakukan blok saraf pudendal. Skor nyeri analog visual
pasca operasi, konsumsi petidin dan parasetamol selama 24 jam pertama secara signifikan
lebih rendah pada pasien yang menerima blok saraf pudendal selain anestesi umum
dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima blokade (23,5 vs 51,1 mg / 24 jam, 239,4
vs 278,3 mg / 24 jam, 2,0 vs 2,6 g / 24 jam, semua P <0,0001).
Analgesia multimodal melibatkan penggabungan berbagai kelompok obat nyeri untuk
meredakan nyeri. Uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan oleh Xiromeritis dan
rekannya menunjukkan bahwa rejimen analgesia perioperatif multimodal meningkatkan
kontrol nyeri pada 92 wanita yang menjalani miomektomi invasif minimal (19). Empat puluh
tujuh wanita diacak untuk menerima deksametason, ondansetron, diklofenak, dan
parasetamol vs 45 wanita yang menerima plasebo, dengan skor nyeri yang jauh lebih rendah
dan durasi rawat inap yang jauh lebih rendah bagi mereka yang menerima protokol
pengurangan nyeri (skor nyeri 4,7 vs 7,1 pada 2 jam pasca operasi, 2 vs 4,5 pada 8 jam pasca
operasi, masing-masing dengan P<0,01). Dalam penelitian lain, Reagan dan rekannya
menggunakan analgesia multimodal untuk mengurangi penggunaan opioid pasca operasi
sambil memberikan kontrol nyeri yang memadai pada pasien wanita yang menjalani operasi
rekonstruksi panggul, dengan mengacak 70 pasien ke bagian perawatan biasa dan 68 pasien
ke bagian analgesia multimodal. Mereka termasuk pasien yang menjalani sakrokolpopeksi,
dan histerektomi vagina dengan suspensi dinding kubah vagina, perbaikan anterior dan/atau
posterior, ditambah atau dikurangi dengan sling midurethral. Rejimen nyeri multimodal
mereka termasuk dosis celecoxib dan gabapentin sebelum operasi, deksametason dan
asetaminofen IV intraoperatif, dan ondansetron pascaoperasi segera sebelum meninggalkan
ruang operasi. Pasca operasi, asetaminofen IV dilanjutkan untuk 4 dosis dan kemudian
dialihkan ke asetaminofen oral (1.000 mg per oral setiap 6 jam). Selain itu, pasien menerima
celecoxib dan gabapentin oral yang dijadwalkan mulai pada malam hari pasca operasi hari
ke-0 dan berlanjut hingga pemulangan. Penerima rejimen nyeri multimodal menggunakan
lebih sedikit narkotika intravena secara signifikan selama di rumah sakit (10,8±15,1 vs
31,2±29,6 mg; P<0,001) dan lebih mungkin untuk tidak menggunakan narkotika apa pun
setelah keluar dari rumah sakit (34,8% pasien vs 10,6%; P=0,001). Rejimen nyeri multimodal
telah menunjukkan harapan besar dalam mengurangi penggunaan opioid pasca operasi dan
bahkan kontrol nyeri yang lebih baik

Investigasi terbaru pada nyeri pasca operasi setelah uretroplasti dengan graft bukal
Nyeri perineo-genital Hanya ada sedikit investigasi mengenai karakterisasi nyeri
pasca operasi setelah rekonstruksi uretra. Evans dan rekannya melaporkan peningkatan yang
signifikan pada frekuensi nyeri kandung kemih dan uretra pasca operasi dalam penelitian
prospektif mereka tentang nyeri yang dilaporkan pasien setelah uretroplasti bulbar pada 35
pasien (P<0,001) (21). Sebelum operasi, 29 pasien (83%) melaporkan adanya nyeri saluran
kemih bagian bawah (kandung kemih, penis atau uretra, atau perineum) dengan frekuensi
nyeri yang dilaporkan sebagai "kadang-kadang" atau "sering" pada 22 pasien (63%); dan, 12
pria (34,3%) melaporkan memiliki beberapa derajat nyeri perineum atau skrotum di mana
intensitas nyeri yang dilaporkan sebelum operasi (dinilai berdasarkan skala nyeri analog
visual 0-10) memiliki median 4,0. Pasca operasi, hanya 1 pasien (3%) yang melaporkan
frekuensi nyeri yang memburuk pada kandung kemih, dan 2 pasien (6%) pada uretra atau
penis; 12 pasien (34%) melaporkan nyeri perineum bahkan pada masa tindak lanjut 483 hari.
Meskipun 2 dari pasien ini mengalami perbaikan rasa sakit dibandingkan dengan sebelum
operasi, 6 pasien mengalami rasa sakit yang menetap setelah uretroplasti. Penelitian ini
merupakan salah satu dari sedikit penelitian yang menyertakan penilaian nyeri sebelum
operasi secara menyeluruh dan tidak menunjukkan adanya peningkatan intensitas nyeri
perineum atau skrotum setelah rekonstruksi (P=0,98). Dari pasien yang mengalami resolusi
lengkap dari nyeri saluran kemih bagian bawah, tidak ada kembalinya rasa nyeri yang nyata
dengan median masa tindak lanjut 483 hari. Namun demikian, pasien masih melaporkan
tingkat kepuasan yang tinggi dari rekonstruksi (P<0,001) dan peningkatan kualitas hidup
setelah uretroplasti meskipun masih mengalami ketidaknyamanan perineum.
Sangat sedikit laporan yang menggambarkan kejadian nyeri perineum setelah
uretroplasti. Granieri dan rekannya melaporkan sekitar 14% pasien mengalami neuralgia
skrotum atau perineum pasca operasi setelah uretroplasti bulbar, tetapi juga menyatakan
bahwa neuralgia ini akan sembuh dalam waktu 1 tahun setelah operasi. Para penulis
berhipotesis bahwa saraf perineum dapat terluka selama uretroplasti bulbar tanpa saraf karena
pembedahan tendon sentral, pemisahan atau pencabutan otot bulbospongiosus, dan/atau
penggunaan kauter. Pemisahan otot bulbospongiosus secara rutin dapat merusak saraf
perineum superfisial, sehingga menyebabkan neuralgia (4). Intensitas nyeri perineo-genital
dan subskala kualitas menurun dari waktu ke waktu, mencapai minimum pada 6 bulan pasca
operasi.
Sebuah studi panjang yang meneliti nyeri pasca operasi pada 135 pasien yang
menjalani uretroplasti dengan cangkok bukal menunjukkan bahwa rasa sakit tidak lebih dari
"ringan hingga sedang", dengan intensitas nyeri tertinggi dilaporkan pada hari pertama pasca
operasi dan menurun seiring berjalannya waktu (22). Para peneliti mengikuti pasien secara
ketat dan melaporkan tidak ada perbedaan dalam intensitas nyeri perineo-genital antara
pasien dengan kekambuhan striktur di kemudian hari dan pasien dengan tindak lanjut biasa.
Pasien juga cenderung mengkarakterisasi nyeri perineo-genital sebagai "lembut, sakit, tajam,
dan menusuk".

Pertimbangan nyeri mulut dan cangkok bukal

Panen cangkok bukal secara keseluruhan dapat diterima dengan baik, tetapi bukan
tanpa risiko. Pasien dapat mengalami mati rasa, mulut terasa kaku, dan nyeri mulut. Rasa
sakit dari tempat pengambilan cangkok bukal berkontribusi besar terhadap rasa sakit pasca
operasi setelah uretroplasti cangkok bukal dan telah terbukti mengakibatkan peningkatan
yang signifikan dalam penggunaan narkotika sehingga membatasi aktivitas oral (23). Namun,
pada hari ke-6 pasca operasi, sebuah penelitian sebelumnya melaporkan bahwa 90% pasien
mengalami sedikit atau tidak ada nyeri mulut dan semuanya dapat makan dan minum dengan
hanya 10% yang mengalami nyeri sedang hingga berat (24). Beberapa laporan telah
dilakukan untuk mengeksplorasi teknik manajemen nyeri untuk nyeri mulut pasien dari lokasi
pengambilan cangkok bukal. Jika penutupan dilakukan, nyeri mulut setelah cangkok juga
dapat dikaitkan dengan seberapa erat lokasi cangkok itu sendiri ditutup Oleh karena itu, rasa
sakit mungkin tidak terlalu hebat pada periode awal pasca operasi ketika area cangkok
ditutup. Dalam penelitian lain yang dilakukan setelahnya, pasien sebelumnya telah
melaporkan rasa sakit pasca operasi yang jauh lebih sedikit setelah penutupan lokasi
cangkok, dan penutupan hanya dilakukan jika dapat dilakukan tanpa ketegangan (25). Lumen
dan rekannya menggambarkan bagaimana 3 hari pasca operasi, dibandingkan dengan mereka
yang menjalani cangkok mukosa bukal, secara signifikan lebih banyak pasien pada kelompok
cangkok mukosa lingual mengalami kesulitan yang parah dalam hal makan dan minum
(62,1% vs 24,1%, P=0,004) dan berbicara (93,1% vs 55,2%, P=0,001). Ketegangan yang
berlebihan dapat menyebabkan lebih banyak rasa sakit dan kontraktur pasca operasi Namun,
yang lain seperti Wood dan rekan-rekannya, percaya bahwa penutupan dapat memperburuk
rasa sakit mulut pasca-prosedural, menimbulkan masalah dalam membuka mulut dan
berkontribusi pada mati rasa perioral, sehingga merekomendasikan untuk membiarkan tempat
pengambilan terbuka untuk menghindari gejala sisa ini (26). Empat puluh sembilan orang
mengembalikan kuesioner yang berkaitan dengan 57 cangkok mukosa bukal; 39 pasien
(68%) melaporkan mati rasa perioral pasca operasi, dengan 15 (26%) memiliki sisa mati rasa
setelah 6 bulan. Tiga puluh delapan pasien (67%) melaporkan kesulitan awal untuk membuka
mulut, dengan 5 (9%) memiliki masalah yang menetap. Skor nyeri rata-rata untuk pasien
dengan penutupan situs donor secara signifikan lebih tinggi daripada pasien tanpa penutupan
(3,68 vs 2,26, P<0,01).
Saat ini, belum ada konsensus mengenai penutupan vs non-penutupan situs donor
cangkok bukal. Chua dan rekannya melakukan meta-analisis studi komparatif untuk
mengevaluasi skala nyeri mulut pascaprosedural dan morbiditas mulut yang dilaporkan
pasien lainnya untuk nonclosure vs penutupan lokasi donor cangkok mukosa bukal, termasuk
269 pasien (139 nonclosure dan 130 penutupan) dari 4 uji coba terkontrol secara acak (27).
Secara keseluruhan estimasi efek gabungan dari 4 studi uji coba terkontrol secara acak
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam persepsi nyeri mulut dengan tidak
menutup atau menutup tempat pengambilan BMG untuk hari pertama pasca operasi
[standardized mean difference (SMD) -0,47; 95% interval kepercayaan (CI): -1,01 hingga
0,07], hari ke 3-7 (SMD 0,16; 95% CI: -0,23 hingga 0,54) dan masa tindak lanjut 6 bulan
(SMD -0,04; 95% CI: -0,28 hingga 0,20). Namun, analisis subkelompok menunjukkan bahwa
lokasi panen cangkok mukosa bukal persegi panjang yang tidak ditutup memiliki skor nyeri
yang lebih rendah pada hari pertama pasca operasi (SMD -0,90; 95% CI: -1,70 hingga -1,10).
Selain pertimbangan mengenai penutupan atau tidak penutupan dan rasa sakit pasca operasi,
Barbagli dan rekan-rekannya telah menyarankan untuk memanen cangkok bukal yang tidak
lebih besar dari 4 cm x 2,5 cm untuk mengurangi risiko komplikasi pasca operasi termasuk
rasa sakit (28). Mereka juga menemukan bahwa jumlah cangkok bukal adalah satu-satunya
prediktor yang signifikan terhadap ketidakpuasan pasien. Laporan lain oleh Bozkurt dan
rekan-rekannya juga mendukung bahwa pengambilan cangkok bukal bilateral menghasilkan
morbiditas yang lebih tinggi dibandingkan dengan cangkok tunggal terutama dalam jangka
pendek; tetapi dengan kepuasan yang sebanding setelah 6 bulan masa tindak lanjut Dalam
penelitian ini, para peneliti membandingkan 19 pasien yang menjalani cangkok bukal
bilateral untuk penyempitan 7 cm atau lebih, dengan 23 pasien yang menjalani cangkok bukal
tunggal untuk penyempitan yang lebih pendek dari 7 cm. Rasa sakit pasca operasi secara
signifikan lebih tinggi antara hari ke-2 dan ke-7 pasca operasi untuk pasien yang menjalani
cangkok bukal bilateral dibandingkan dengan cangkok tunggal (5,5 vs 4,2, P = 0,006).
Ketika memasuki lokasi pengambilan, anestesi lokal yang berbeda telah digunakan,
seperti lidokain dan epinefrin. Namun, kontrol rasa sakit biasanya telah hilang sebelum
uretroplasti selesai. Chua dan rekannya mengacak 43 pasien ke kelompok kontrol (n = 22)
yang tidak memiliki infiltrasi anestesi lokal lebih lanjut selain yang digunakan dalam
hidrodiseksi untuk pengambilan cangkok bukal (2% lidokain dengan epinefrin) dan
kelompok intervensi (n = 21) yang menerima infiltrasi tambahan 20 mL bupivakain liposom
1,3% (bupivakain liposom tersedia dalam bentuk pelepasan tertunda 96 jam) (30).
Penggunaan narkotika yang lebih rendah secara signifikan terlihat di antara kelompok
perlakuan pada hari pertama pasca operasi (P = 0,017), sementara tidak ada perbedaan yang
bertahan lama terlihat pada hari kedua pasca operasi.
Selain penggunaan anestesi lokal di lokasi cangkok, agen ini juga dapat digunakan
untuk melakukan blok saraf infraorbital. Blok saraf infraorbital sebelumnya dilakukan untuk
analgesia setelah operasi celah langit-langit, midface, dan transsphenoidal. Karena persarafan
mukosa bukal melalui cabang-cabang dari saraf yang sama, blok pada foramen melalui
pendekatan intraoral harus memberikan analgesia yang dapat diterima ke lokasi donor.
Sebuah uji coba terkontrol secara acak menunjukkan median waktu untuk asupan oral bebas
rasa sakit untuk cairan dan padatan lebih cepat untuk pasien yang menerima blok saraf
infraorbital dibandingkan dengan yang tidak (1 hari vs. 2-5 hari, P<0,001 untuk cairan dan 4
vs. 2 hari, P<0,001 untuk padatan) (6). Pengurangan rasa sakit pasca operasi memungkinkan
pasien untuk mendapatkan asupan oral yang lebih baik lebih cepat. Penerimaan ahli urologi
terhadap penggabungan blok saraf infraorbital mungkin masih terbatas karena kurva
pembelajaran yang diperlukan untuk melakukan manuver tambahan ini.

Manajemen nyeri pasca operasi untuk uretroplasti tanpa opioid

Meskipun manajemen nyeri pasca uretroplasti paling sering terdiri dari analgesik
opioid, beberapa laporan telah meneliti berbagai metode untuk mengurangi nyeri pasca
operasi tanpa penggunaan opioid. Sebuah uji klinis acak oleh Ghiasy dan rekannya
menunjukkan kegunaan Gabapentin dalam mengelola nyeri pasca operasi pada pasien yang
menjalani uretroplasti posterior (31). Para peneliti ini mengacak 50 pasien untuk menerima
plasebo atau Gabapentin 600 mg, dengan hasil penurunan nyeri pasca operasi dan
berkurangnya kebutuhan konsumsi opioid setelah uretroplasti ujung ke ujung. Manfaat lain
yang dilaporkan adalah berkurangnya efek samping seperti mual, muntah, dan kantuk pada
pasien yang menerima Gabapentin sebelum operasi dibandingkan dengan yang tidak.
Blok saraf juga telah digunakan untuk pasien yang menjalani uretroplasti, seperti yang
dijelaskan dalam beberapa seri kasus. Blok saraf pudendal secara rutin dilakukan pada wanita
melalui pendekatan transvaginal dengan menggunakan penanda anatomi yang jelas seperti
duri iskialis. Blok saraf ini lebih menantang secara teknis pada pria, membutuhkan
pendekatan seperti teknik transperineal, transrektal, atau transgluteal, tetapi telah terbukti
secara konsisten memberikan analgesia pasca operasi hingga 12-18 jam (32). Kinerja blok
saraf pudendal pada pria tergantung pada kenyamanan ahli bedah dan mungkin memerlukan
beberapa suntikan. Beberapa ahli rekonstruksi dapat memilih untuk menggunakan peralatan
khusus termasuk fluoroskopi lengan-C, stimulator saraf, dan ultrasonografi. Meskipun jumlah
peralatan yang dibutuhkan dapat menghalangi beberapa ahli urologi, penelitian lain yang
dilakukan dalam implantasi prostesis penis telah menunjukkan kelayakan dan keberhasilan
blok saraf pudendal dalam pengendalian nyeri perioperatif tanpa memerlukan peralatan
khusus (33).
Hanya sedikit laporan yang menilai kegunaan blok saraf pada penerima uretroplasti.
Gong dan rekannya menggunakan blok saraf gabungan dari korda spermatika selain saraf
pudendalis, karena saraf ilioinguinalis dan cabang genitalis dari saraf genitofemoralis yang
terdapat pada korda spermatika mempersarafi skrotum dan akar penis (34). Para peneliti
menyuntikkan 5 mL ropivakain 0,5% ke kedua sisi saraf pudendal dan korda spermatika
dengan total 20 mL; 40 mg parecoxib kemudian diberikan setiap 12 jam setelah pembedahan
dengan total dua dosis, dan tidak ada pasien yang menerima opioid setelah pembedahan.
Hingga saat ini, hanya ada dua penelitian yang mengeksplorasi penggunaan blok saraf untuk
uretroplasti.
Meskipun kemanjuran blok saraf pudendal dalam urologi belum diketahui dengan
pasti, penelitian yang ada telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dengan penggunaan
pada prosedur seperti biopsi prostat yang dipandu USG transrektal (TRUS) (35) dan reseksi
prostat transuretra (TURP) (36). Adsan dan kolaborator mengacak 51 pasien untuk menerima
10 mg Prilokain 1% untuk blokade saraf pudendal unilateral (n=26) atau plasebo (n=25), dan
menemukan bahwa pasien yang menerima blok tersebut memiliki setidaknya peningkatan
dua poin dalam skala analog visual (VAS) untuk prosedur biopsi (P <0,01) dan
ketidaknyamanan pemeriksaan (P <0,05) (35). Ini adalah penelitian lain di mana blok saraf
pudendal dilakukan tanpa peralatan tambahan, karena blok saraf pudendal unilateral
dilakukan tanpa panduan ultrasound. Para peneliti menyuntikkan secara perkutan di posterior
tulang belakang iskial pada perlekatan ligamentum sakrospinosus, karena tulang belakang
iskial dapat dipalpasi secara transrektal. Akkaya dan rekannya menggambarkan blok saraf
pudendal melalui pendekatan perineum dengan menggunakan panduan ultrasound dan
stimulator saraf untuk pasien yang menjalani TURP, dan mengacak 40 pasien untuk
menerima blok vs plasebo (36). Kejadian ketidaknyamanan terkait kateter dan skor VAS
lebih tinggi pada kelompok kontrol daripada kelompok blok pudendal (P<0,05). Total
konsumsi tramadol adalah 213,5±44,5 mg pada kelompok kontrol dan 103,8±26,8 mg pada
kelompok blok pudendal (P<0,001). Meskipun tidak banyak penelitian tentang penggunaan
blok saraf pudendal dalam prosedur urologi, investigasi ini menunjukkan kemanjuran yang
menjanjikan dan solusi potensial untuk mengurangi rasa sakit pada penerima rekonstruksi
urologi.
Pada populasi rekonstruksi pediatrik, blok ekor telah digunakan secara lebih luas pada
anak-anak yang menjalani perbaikan hipospadia. Wang dan kolaborator membagi kelompok
hipospadia besar yang terdiri dari 160 pasien menjadi empat kelompok dengan masing-
masing n = 40 pasien: larutan campuran 1 µg/kg deksmedetomidin ditambah 0,25%
ropivakain, 1,5 µg/kg deksmedetomidin ditambah 0,25% ropivakain, 2 µg/kg
deksmedetomidin ditambah 0,25% ropivakain, atau hanya 0,25% ropivakain ke dalam
saluran sakral. Para penulis menemukan bahwa 1,5 µg/kg deksmedetomidin mempercepat
timbulnya blok ekor, mengurangi stres dan peradangan, menstabilkan sirkulasi,
meningkatkan durasi analgesia pasca operasi, dan mengurangi efek samping terkait anestesi
dan prosedur (37). Laporan lain tentang anak-anak yang menjalani perbaikan hipospadia
primer membandingkan blok penis dengan epidural ekor dan melaporkan peningkatan
analgesia pada penerima blok penis (38).

kedepannya dalam mengendalikan rasa sakit pasca operasi setelah uretroplasti

Narkotika masih merupakan obat nyeri utama yang diresepkan untuk analgesia pasca
operasi, dan sayangnya diresepkan secara berlebihan di seluruh bidang urologi. Theisen dan
koleganya menemukan bahwa para ahli urologi meresepkan opioid secara berlebihan hingga
6,8 kali lipat untuk digunakan oleh pasien, dengan 60 persen opioid yang diresepkan tidak
terpakai (39). Jumlah rata-rata dari oksikodon yang diresepkan pada saat pasien pulang
adalah 27 untuk semua prosedur, dan rata-rata penggunaan adalah 4-14 pil. Hal ini sangat
mengkhawatirkan mengingat bahwa 6% pasien pascaoperasi yang baru mengenal opioid
dapat mengalami penggunaan opioid kronis setelah satu resep (40). Ketergantungan dan
overdosis opioid merupakan komplikasi setelah prosedur urologi, yang juga berkontribusi
terhadap epidemi opioid secara keseluruhan dan peningkatan biaya kesehatan (2). Pada tahun
2019, sekitar 10,1 juta orang berusia 12 tahun ke atas menyalahgunakan opioid, dan lebih
dari 48.000 orang meninggal akibat overdosis opioid sintetis (41). perkiraan biaya epidemi
opioid adalah sekitar 1 triliun dolar pada tahun 2017, dengan lebih dari setengahnya terkait
dengan overdosis yang fatal (42). Biaya tersebut mencakup hilangnya manfaat dari
penghasilan seumur hidup seseorang, biaya perawatan kesehatan, hilangnya produktivitas,
biaya peradilan pidana, dan penurunan kualitas hidup. Pengendalian nyeri akut pasca operasi
dapat mengurangi risiko pasien mengalami nyeri kronis pasca operasi, yang pada akhirnya
memperburuk kualitas hidup dan produktivitas, serta menambah biaya yang telah disebutkan
sebelumnya (43). Kemungkinan akan ada tren peningkatan penggunaan analgesia multimodal
dan pencegahan di masa depan karena para ahli urologi mencoba membatasi peresepan
narkotika untuk analgesia pasca operasi. Analgesia preventif membantu meredam sensitisasi
sistem saraf perifer dan pusat, yang menghasilkan kontrol nyeri yang lebih baik dan
mengurangi penggunaan narkotika (44). Obat-obatan yang dapat diberikan sebelum operasi
yang telah menunjukkan hasil yang menjanjikan termasuk Pregabalin, kadang-kadang dengan
Ibuprofen, dan rejimen lain seperti yang telah dijelaskan sebelumnya (14,19,45,46).
Analgesia multimodal melibatkan pemberian kombinasi analgesik dengan mekanisme
kerja yang berbeda untuk meningkatkan kontrol nyeri, mengurangi kebutuhan opioid, dan
mengurangi efek samping (44). Mungkin juga terdapat peningkatan penggunaan blok saraf
yang dilakukan untuk pasien yang menjalani uretroplasti dengan pengambilan cangkok bukal.
Hanya ada beberapa penelitian mengenai blok saraf dalam urologi, tetapi ini menunjukkan
bahwa blok saraf ini berkhasiat dan dapat mengurangi kebutuhan opioid. Diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk menjelaskan jalur nyeri yang terlibat dengan nyeri pasca operasi
setelah rekonstruksi uretra. Penerapan analgesia preventif dan multimodal, yang
dikombinasikan dengan blok saraf mungkin terbukti cukup berguna dalam mengurangi nyeri
bedah akut yang mengurangi risiko nyeri pasca bedah kronis.

Rekomendasi kami untuk manajemen nyeri pada uretroplasti

Kami mengambil kesempatan ini untuk memberikan kepada pembaca strategi kolektif
kami dalam mengelola kontrol nyeri pada penerima rekonstruksi uretra. Karena terbatasnya
penelitian yang dilakukan secara khusus pada penerima uretroplasti, strategi kami
menggunakan penelitian yang dirangkum dalam tinjauan ini untuk mendapatkan rekomendasi
di bawah ini.

Uretra dan nyeri penis

Kami merekomendasikan analgesia preventif dan multimodal, dengan Asetaminofen,
NSAID, dan Gabapentin pra operasi, dikombinasikan dengan saraf pudendal dan blok saraf
penis dengan bupivakain liposom. Upaya harus dilakukan untuk meminimalkan ukuran
sayatan perineum dan penanganan jaringan. Kami menggunakan manuver-manuver seperti
diseksi unilateral uretra, penghematan otot bulbospongiosus jika memungkinkan, dan non-
transeksi uretra jika memungkinkan. Mengurangi ketegangan pada jaringan oleh retraktor
juga akan membantu mengurangi rasa sakit pasca operasi. Setelah luka ditutup, kami
merekomendasikan infiltrasi lokal dengan analgesia lokal campuran lidokain dan bupivakain.
Pasca operasi, kami merekomendasikan penghambat COX-2 selektif segera dengan
kelanjutan selama sekitar 1 minggu pasca operasi bersama dengan doksorbat untuk
menghindari sembelit. Idealnya, pasien tidak memerlukan narkotika pasca operasi, tetapi jika
perlu, kami menyarankan opioid selama beberapa hari dan kemudian melakukan penilaian
ulang terhadap kontrol nyeri pasien.

Nyeri pada mulut

Saat mengambil cangkok bukal, kami merekomendasikan untuk melakukan infiltrasi
dengan kombinasi lidokain atau bupivakain dengan epinefrin. Kami tidak menyarankan
penggunaan kauter, dan merekomendasikan sayatan ellipsoid daripada persegi panjang,
karena hal ini memudahkan penutupan lokasi jika penutupan bebas tegang dapat dilakukan.
Jika menutup lokasi donor, kami merekomendasikan untuk melapisi ujung-ujungnya dengan
jahitan angka 8. Pada akhir prosedur, kami merekomendasikan infiltrasi berulang pada lokasi
donor dengan bupivakain liposomal. Pasca operasi, kami merekomendasikan campuran oral
lidokain dan aluminium hidroksida dan suspensi magnesium hidroksida

Pasien dengan riwayat kecanduan, nyeri kronis, atau menggunakan metadon

Kami merekomendasikan untuk bekerja sama dengan tim manajemen nyeri untuk
rejimen perioperatif, operatif, dan pasca operasi. Akan sangat ideal bagi mereka untuk
mengikuti pasien jika mereka tetap menjadi pasien rawat inap setelah rekonstruksi dan untuk
membantu menyusun harapan yang sesuai dengan mereka mengenai tujuan manajemen nyeri.
Mungkin juga diperlukan "kontrak nyeri" dengan pasien.
Ringkasan
Hanya sedikit penelitian yang mengeksplorasi pemulihan nyeri secara komprehensif
setelah rekonstruksi uretra, tetapi kami percaya bahwa dengan menggunakan kombinasi
analgesia preventif, blok saraf, dan analgesia multimodal, hasil yang dapat diterima pada
pasien pascabedah yang sedang dalam masa pemulihan. Penelitian tambahan diperlukan
untuk mengeksplorasi lebih lanjut bagaimana kombinasi strategi manajemen nyeri dapat
mengurangi nyeri pasca operasi secara optimal.