Labour Analgesia: Update

and Literature Review

M. RIVALDO (I4061221030)

PEMBIMBING:
DR. DARIS HIDAYAT, SP.AN
 Abstrak
 Pereda nyeri adalah komponen penting dari perawatan kebidanan modern dan
dapat dilakukan dengan cara neuraksial, analgesia sistemik, atau inhalasi atau
berbagai teknik fisik. Kami meninjau bukti terbaru tentang keefektifan dan
keamanan teknik ini. Beberapa dekade terakhir, ketersediaan anestesi lokal
yang lebih aman, Opioid kerja pendek, kombinasi jarum spinal-epidural,
perangkat analgesik yang dikendalikan pasien, dan USG telah merevolusi
obstetrik regional analgesia. Meta-analisis terbaru telah mendukung analgesia
epidural sebagai teknik yang paling efektif, karena berkaitan pada kepuasan
ibu yang lebih tinggi dan baik untuk profil keamanan ibu dan janin. Kami
memeriksa kontroversi dan mitos tentang inisiasi, pemeliharaan, dan
penghentian analgesia epidural. Bukti terbaru juga akan ditinjau untuk
mengatasi kekhawatiran tentang efek epidural analgesia pada tingkat
instrumental dan operatif persalinan, nyeri punggung bawah, dan menyusui.
Perkembangan baru analgesia persalinan juga dibahas.
 Pendahuluan
 Nyeri persalinan sangat menyakitkan sehingga opium dan turunannya telah
digunakan dalam persalinan untuk beberapa ribu tahun disertai pengobatan lainnya
 Wanita nulipara menderita nyeri sensorik yang lebih besar selama tahap awal
persalinan dibandingkan dengan wanita multipara
 Nyeri persalinan memiliki komponen visceral dan somatik
 Tahap pertama dari nyeri persalinan disebabkan oleh kontraksi rahim dan
pembukaan serviks secara bertahap
 Rasa sakit yang mendalam dibawa oleh serabut saraf C kecil yang tidak bermielin
melalui saraf simpatis ke segmen T10 hingga L1 dari tanduk dorsal sumsum tulang
belakang. Sakitnya sering terletak di depan dan belakang perut bagian bawah dan
sakrum
 Peregangan dinding vagina, perineum, dan permukaan serviks pada tahap akhir
persalinan menyebabkan rasa sakit, yang disebabkan oleh mielin tebal, sebuah serat
di cabang pudendal dan perineum dari saraf kulit posterior di paha menjalar ke S2-
S4, Jadi, wanita yang melahirkan merasakan nyeri somatik yang tajam di perineum
 Nyeri persalinan dapat memiliki efek berbahaya pada ibu dan bayi
 Rasa sakit merangsang pelepasan katekolamin, yang menyempitkan pembuluh
darah rahim
 Rasa sakit juga menyebabkan hiperventilasi, mengakibatkan hipokapnia, yang
selanjutnya menyempitkan pembuluh darah rahim dan mengurangi ventilasi
ibu di antara kontraksi
 Faktor-faktor ini menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke janin dan
dapat menyebabkan hipoksemia janin dan asidosis metabolik janin
 Opioid parenteral dapat memperburuk depresi pernapasan pada ibu, sedangkan
regional analgesia dapat mengurangi efek samping depresi pernapasan
 Oleh karena itu, analgesia persalinan yang baik harus bertujuan tidak hanya
untuk menghilangkan rasa sakit pada ibu tetapi juga untuk mengurangi
asidosis janin dan membuat proses persalinan lebih aman bagi ibu dan bayi
 Secara tradisional, metode penghilang rasa sakit diklasifikasikan menjadi
nonfarmakologi, farmakologi, dan teknik regional
 Teknik Non-Farmakologi
 Nyeri persalinan ringan dapat dikurangi dengan pijat, teknik
relaksasi psikologis, stimulasi saraf transkutan, aromaterapi,
hipnosis, injeksi air steril, akupunktur, pernapasan dalam, dan
hidroterapi
 Sebuah tinjauan sistematis melaporkan bahwa perendaman dan
relaksasi menghasilkan kepuasan yang baik, dan akupunktur
menurunkan penggunaan forsep dengan akupunktur juga
mengurangi jumlah operasi Caesar
 Tidak ada cukup bukti untuk menilai apakah hipnosis, injeksi air
steril, aromaterapi, dan stimulasi saraf transkutan berdampak
efektif
 Teknik Farmakologi
 Entonox adalah campuran 50% nitrous oxide dalam oksigen yang sudah lama
digunakan. Ini memiliki beberapa fungsi analgesik, tetapi memiliki efek
mengantuk dan mual
 Entonox memiliki keuntungan karena mudah digunakan, tetapi sekitar 30%-
40% dari pasien menyatakan pereda nyeri tidak memadai dengan Entonox saja
 Dosis sub-anestesi (0,8% dalam oksigen) dari sevoflurane telah dievaluasi
sebagai alternative Entonox, menyebabkan efek mual dan muntah lebih ringan
dari pada Entonox, tetapi ada kekhawatiran yang valid tentang hilangnya
kesadaran dan toksisitas janin
 Petidin intramuskular juga banyak diresepkan
 Petidin adalah opioid kuat, membuat efek samping mengantuk, mual, muntah,
dan gangguan pernapasan. Ini kurang efektif dan tidak dapat diberikan
mendekati akhir kala I atau kala II persalinan karena efek depresan
pernapasannya pada bayi
 Remifentanil, opioid kerja pendek dengan waktu paruh sekitar 3
menit, biasanya diberikan secara intravena menggunakan pompa
analgesik yang dikendalikan pasien
 Remifentanil tidak menimbulkan risiko depresi pernapasan yang
berlebihan pada ibu atau bayi
 Meskipun analgesianya tidak seefektif epidural, remifentanil
berfungsi bagi pasien yang memiliki kontra indikasi untuk
prosedur epidural, termasuk masalah punggung, koagulopati, dan
penyakit curah jantung
 RemiPCA SAFE Network telah menetapkan standar dan
memantau hasil ibu dan janin untuk remifentanil digunakan untuk
analgesia persalinan
 Teknik Analgesik Neuraksial
 Analgesia epidural, diperkenalkan pada 1960-an, masih menjadi metode pereda nyeri persalinan
yang paling efektif
 Melibatkan penempatan kateter yang sangat halus ke dalam ruang epidural untuk bolus berulang
atau terus menerus, hal ini memungkinkan untuk pereda nyeri terus menerus selama persalinan
 Levobupivacaine dan ropivacaine adalah anestesi lokal amida terbaru, dan harganya lebih murah
daripada bupivakain
 Secara umum, konsentrasi tinggi anestesi lokal (misalnya, 0,2%-0,25% bupivacaine) telah
digunakan untuk analgesia epidural pada persalinan
 Selama bertahun-tahun, konsentrasi anestesi lokal yang lebih rendah (0,0625%-0,1%) dan opioid
lipofilik (fentanil atau sufentanil) telah mengurangi efek samping seperti hipotensi
 Obat ini mempertahankan sensasi ringan dari kontraksi rahim dan saat mengejan, dengan
demikian memfasilitasi bayi keluar
 Meta-analisis menunjukkan bahwa konsentrasi anestesi lokal yang lebih rendah mengurangi
insiden persalinan pervaginam yang dibantu dan retensi urin dibandingkan dengan konsentrasi
yang lebih tinggi
 Cochrane menyatakan bahwa jenis analgesia epidural ini tidak memiliki dampak buruk pada
proporsi operasi Caesar, sakit punggung jangka panjang, atau hasil pada neonatal
 Teknik Kombinasi Spinal-Epidural
 Dalam teknik kombinasi, jarum spinal 25-G atau 27-G dimasukkan melalui jarum epidural yang
memungkinkan deposisi dosis kecil anestesi lokal, dengan atau tanpa opioid, ke dalam cairan
serebrospinal ruang intratekal
 Onset analgesia cepat. kateter epidural kemudian dimasukkan melalui jarum epidural setelah
mencabut jarum spinal
 Penggunaan CSE telah meningkat dibandingkan dengan teknik epidural konvensional, karena
lebih cepat timbulnya analgesia pada ibu dengan nyeri hebat,nyang berada dalam tahap
persalinan lanjut, dan yang multipara
 Tekniknya juga meningkatkan keberhasilan penempatan kateter epidural yang berfungsi dengan
benar dengan verifikasi penempatan sebelumnya di ruang subarachnoid dengan jarum spinal
 Meskipun semakin meluasnya penggunaan teknik ini dan banyak investigasi yang diterbitkan,
rejimen obat intratekal yang optimal belum ditentukan
 Kerugian dari CSE adalah ketidakpastian tentang apakah epidural bekerja karena efek awal
analgesia spinal
 Selanjutnya, pilihan antara epidural konvensional dan CSE sering ditentukan oleh situasi klinis,
protokol institusional, peralatan yang tersedia, dan preferensi/pengalaman praktisi
 Teknik Continuous Intratekal
 Dalam teknik ini, lokal anestesi dengan atau tanpa opioid secara
langsung diendapkan ke dalam ruang intratekal menggunakan
mikrokateter 23-28-G
 Teknik ini dapat memberikan analgesia cepat dan kepuasan ibu
yang lebih tinggi dengan lebih sedikit penggunaan anestesi lokal,
tetapi juga terkait dengan lebih banyak kesulitan teknis dan
kegagalan kateter dibandingkan dengan analgesia epidural
 Secara teoritis menguntungkan dalam pengelolaan pasien
obesitas, pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien
dengan potensi depresi napas yang menjalani operasi Caesar
 Teknik ini masih jarang digunakan karena berbagai masalah
termasuk post-dural puncture headache dan infeksi neuraksial
 Pemeliharaan Analgesia Neuraksial

 Setelah kateter epidural ditempatkan, analgesia dapat dipertahankan dengan top-

up intermiten, infus kontinu, analgesia yang dikontrol pasien, atau bolus epidural
intermiten terprogram (PIEB).
 Teknik infus terus menerus menjadi popular pada awal 1980-an
 Metode ini mengurangi variabilitas analgesia selama persalinan, terutama ketika
konsentrasi tinggi anestesi lokal diganti dengan konsentrasi rendah dengan
penambahan opioid lipofilik
 Sayangnya, modalitas ini tidak cocok untuk semua pasien, banyak pasien masih
membutuhkan top-up intermiten
Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA)
 PCEA adalah pertama kali dijelaskan pada tahun 1988
 Bolus 4-8 ml campuran epidural interval 10 hingga 20 menit
 The American Society of Anesthesiologists untuk anestesi kebidanan
menyarankan bahwa infus basal meningkatkan analgesia ketika diberikan
sebagai bagian dari rejimen PCEA
 Studi juga menunjukkan bahwa PCEA membutuhkan lebih sedikit intervensi
anestesi, dosis yang lebih rendah, dan menghasilkan lebih sedikit efek motorik
dari pada infus epidural yang terus menerus
Computer-integrated patient-controlled
epidural analgesia
 Pendekatan alternatif untuk menentukan tingkat infus selama PCEA adalah
penggunaan program komputer untuk secara otomatis menyesuaikan tingkat infus
dengan jumlah anestesi lokal yang digunakan pada jam sebelumnya
 Sebuah komputer terhubung ke pompa PCEA
 Studi menemukan bahwa CIPCEA mengurangi kejadian nyeri tanpa
meningkatkan konsumsi obat
 Ketika CIPCEA dibandingkan dengan PCEA, CIPCEA memiliki tingkat kepuasan
ibu yang lebih tinggi, sedangkan konsumsi anestesi local dan kejadian nyeri sama
antara kedua kelompok
 Bolus Epidural Intermiten Terprogram
 Bolus epidural intermiten yang diprogram adalah sebuah teknologi di mana
bolus campuran epidural diberikan pada interval yang telah ditentukan
 Para penulis menunjukkan bahwa PIEB dengan rejimen PCEA memberikan
keuntungan yaitu menggunakan dosis anestesi lokal yang lebih sedikit, tetapi
menghasilkan kepuasan ibu yang lebih tinggi dan durasi analgesia yang lebih
lama
 Sebuah tinjauan sistematis 2013 menyelidiki PIEB untuk pemeliharaan
analgesia persalinan yang termasuk sembilan uji coba terkontrol secara acak
dengan 694 pasien menunjukkan bahwa sebagian besar studi terkait PIEB
dengan penurunan pemakaian lokal anestesi, peningkatan kepuasan ibu dan
mengurangi kebutuhan untuk intervensi anestesi
 USG
 Meskipun ultrasound banyak digunakan dalam penempatan kateter vena
sentral dan saraf perife, ini kurang umum digunakan dalam neuraksial
analgesia untuk pasien kebidanan.
 Bisa digunakan sebelum prosedur untuk mempelajari lokasi jarum masuk dan
kedalaman ruang epidural
 Beberapa studi temuan telah menyarankan bahwa itu adalah alat yang berguna
untuk pertimbangkan pada pasien obesitas atau mereka dengan masalah
dengan lumbal tulang belakang
 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine menerbitkan
penilaian anestesi regional yang dipandu ultrasound memungkinkan praktisi
untuk membuat evaluasi informasi mengenai peran anestesi regional yang
dipandu ultrasound dalam praktek
 Infus Intralipid
 Analgesia neuraksial sekarang juga lebih aman dengan ketersediaan intralipid
sebagai penangkal toksisitas anestesi lokal
 Intralipid berikatan dengan molekul amida anestesi lokal dalam plasma,
sehingga mengurangi fraksi bebas yang ada yang berikatan dengan otot
jantung
 Telah diadopsi secara luas sebagai bagian dari protokol resusitasi untuk
toksisitas lokal yang disebabkan anestesi dan harus tersedia di semua unit
pengiriman di mana neuraksial analgesia dipraktekkan
 Diberikan secara intravena dengan bolus diikuti dengan infus kontinu sesuai
dengan berat badan
Kapan Sebaiknya Pemasangan Kateter
Epidural Ditempatkan?
 Analgesia neuraksial dalam persalinan dini tidak meningkatkan tingkat operasi Caesar
tetapi memberikan analgesia yang lebih baik dan menghasilkan dalam durasi persalinan
yang lebih pendek daripada analgesia sistemik
 The American College of Obstetricians and Gynaecologists and the American Society
of Anesthesiologist juga telah bersama-sama menekankan bahwa tidak perlu menunggu
sampai pembukaan serviks telah mencapai 4 sampai 5 cm dan menyatakan bahwa
'permintaan ibu merupakan indikasi yang cukup untuk‘ pereda nyeri dalam persalinan'.
 Saat persalinan sudah dekat, keputusan untuk menawarkan anestesi regional harus
berdasarkan individual dan tergantung pada berbagai faktor termasuk paritas wanita,
kondisi janin, malposisi janin atau makrosomia.
 The Royal College of Anaesthetists merekomendasikan bahwa waktu dari permintaan
epidural ke ahli anestesi yang hadir tidak boleh lebih dari 30 menit
Kapan Analgesia Epidural Dihentikan?

 Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung penghentian

analgesia epidural di akhir persalinan sebagai sarana untuk
mengurangi hasil yang merugikan
 Sebuah meta-analisis tidak menunjukkan signifikan perbedaan hasil
antara penghentian segera dan tertunda
 Efek Lainnya
 Efek analgesia neuraksial pada keberhasilan menyusui telah dievaluasi di
beberapa studi dengan hasil yang kontroversial.
 Baru baru ini beberapa penelitian menunjukkan bahwa larutan epidural yang
mengandung fentanyl dengan konsentrasi setinggi 2 g/mL tidak
mempengaruhi tingkat menyusui pada 6 minggu postpartum.
 Hubungan demam ibu dengan analgesia epidural tetap menjadi sebuah sorotan
 Hingga sepertiga ibu mungkin terpengaruh, dan etiologi dan pencegahan
profilaksis masih tidak dipahami dengan baik, meskipun anestesi lokal
digunakan untuk analgesia epidural adalah kemungkinan penyebabnya.
peradangan dan aktivasi agen inflamasi mungkin memainkan peran dan ini
masih dalam penelitian
 Kesimpulan
 Analgesia epidural tetap merupakan metode terbaik untuk
menghilangkan rasa sakit selama persalinan
 Kemajuan teknologi telah membuatnya lebih aman dari
sebelumnya. dengan tidak adanya kontra-indikasi medis,
permintaan ibu adalah indikasi yang cukup untuk memulai
analgesia epidural
 Remifentanil menjadi alternatif yang popular jika epidural
dikontraindikasikan