JURNAL READING

STASE ANESTESI DAN REANIMASI

“Levobupivacaine for Labour Analgesia”

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu syarat

Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesi dan Reanimasi

Disusun oleh:
Putri Wahyu Ningsih 14711122
Pembimbing:
dr Raditsya Mada Gautama, M, Sc. Sp. An

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2019
 Levobupivacaine for Labour Analgesia

Abstrak

Latar belakang: Kombinasi spinal-epidural anastesi telah menjadi teknik yang lebih
untuk anastesi persalinan karena menggabungkan keuntungan dari spinal anastesi dan
fleksibilitas epidural kateter. Studi dilakukan dengan tujuan utama untuk
membandingkan levobupivacaine dan ropivacaine dengan fentanyl dalam hal onset
dan durasi blok sensorik dan untuk mengetahui pengaruh bagi ibu dan janin.

Bahan dan metode: Dalam penelitian prospektif acak double-blind, 60 primipara

dari American Society of Anesthesiologist dengan status kesehatan kelas I dan II
dengan kehamilan tunggal fase aktif persalinan secara acak dialokasikan ke dalam
dua kelompok dengan jumlah masing-masing 30 pasien. Grup A menerima 3 mg
intrathecal levobupivacaine dengan 25 μg fentanyl diikuti oleh epidural top-ups 14 ml
levobupivacaine 0,125% dengan fentanyl 30 μg sedangkan Grup B menerima 4 mg
intrathecal ropivacaine dengan 25 μg fentanyl diikuti dengan epidural top-ups 14ml
ropivacaine 0,2% dengan fentanyl 30 μg. Pasien dimonitor untuk mengetahui
karakteristik blok sensorik dan motorik, hemodinamik, hasil ibu dan janin, efek
samping, dan komplikasi . Karakteristik ini dianalisis menggunakan Chi-square test
dan Unpaired t-test.

Hasil: Onset analgesia didapatkan lebih cepat pada grup A (4.72 ± 0.54 min)
dibandingkan dengan grup B (5.58 ± 0.49 min). Durasi analgesia juga lebih panjang
pada grup A (117.00 ± 11.86 min) dibandingkan dengan grup B (90.17 ± 8.85 min).
Pasien tetap memiliki hemodinamik yang stabil dan efek samping, dan komplikasi
yang sebanding pada kedua kelompok.

Kesimpulan: Levobupivacaine dengan fentanyl memiliki onset anastesi lebih cepat

dan durasi anastesi lebih lama dibandingkan dengan ropivacaine dengan fentanyl
selama anastesi persalinan.

Kata kunci: anastesi persalinan, levobupivacaine, opioid, ropivacaine

PENDAHULUAN

Nyeri persalinan dapat dianggap sebagai sakit yang paling parah. Hasil dalam
respon stres pada ibu dan berbagai gangguan persalinan seperti ibu hipertensi,
distosia, dan meconium. Oleh karena itu, menyediakan anastesi persalinan yang
efektif dapat menjadikan manfaat tidak hanya ibu tapi kepada neonates juga.
 Berbagai metode dapat digunakan untuk anastesi persalinan tetapi teknik
gabungan spinal-epidural (CSE) meningkat popularitasnya dalam beberapa tahun
terakhir, karena komponen intrathecal menyediakan onset anastesi yang cepat dan
komponen epidural menyediakan fleksibilitas durasi anastesi yang tidak terbatas.
Keuntungan dari kedua teknik spinal dan epidural digabung dalam teknik CSE tanpa
banyak peningkatan insiden komplikasi.

Berbagai anestesi lokal dapat digunakan baik tunggal atau kombinasi dengan
opioid dalam teknik ini. Bupivacaine paling sering digunakan tetapi kekhawatiran
tentang toksisitas jantung dan intensitas blok motorik yang telah menyebabkan
pengembangan obat-obatan baru seperti levobupivacaine dan ropivacaine.
Penambahan opioid memiliki efek sinergis dengan bertindak secara langsung pada
reseptor opioid di sumsum tulang belakang dan membantu mengurangi dosis anestesi
lokal yang diperlukan sehingga mengurangi toksisitasnya.Berbagai opioid yang telah
digunakan untuk anastesi persalinan termasuk morfin, meperidine, sufentanil dan
fentanyl. Fentanyl memiliki keuntungan biaya rendah, onset cepat, dan durasi relatif
lama tanpa blokade motorik yang signifikan. Namun, penambahan opioid dapat
dikaitkan dengan timbulnya gatal, mual dan muntah, janin bradikardia, retensi urin,
dan ibu yang mengalami depresi pernapasan.

Tujuan utama kami dari studi ini adalah untuk membandingkan

levobupivacaine dan ropivacaine dengan fentanyl dalam onset dan durasi blok
sensorik dan motorik setelah dosis intrathecal, pengaruh ibu dan janin, efek samping
dan komplikasi, serta skor kepuasan maternal. Dalam penelitian kami, kami
menganggap levobupivacaine 1,31 kali lebih kuat daripada ropivacaine berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Sia et al.

MATERIAL DAN METODE

Setelah persetujuan dari komite etik rumah sakit dan mendapatkan persetujuan
tulis, 60 full-term primigravida dari Amerika Society of Anesthesiologists (ASA) kelas
I dan II dengan kehamilan tunggal dan presentasi vertex dalam fase aktif persalinan
(dilatasi serviks > 3 cm) yang dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok
dengan jumlah masing-masing 30 pasien.

Grup A mendapatkan 3 mg isobaric levobupivacaine dengan 25μg fentanyl

intrathecal diikuti dengan epidural top-ups 14 ml 0,125% isobaric levobupivacaine
dan 30μg fentanyl membuat volume total 15 ml.

Grup B mendapatkan 4 mg isobaric ropivacaine dengan 25μg fentanyl

intrathecal diikuti dengan epidural top-ups ropivacaine isobaric 14 ml 0,2% dan 30μg
fentanyl membuat volume total 15 ml.

Setelah mengkonfirmasikan dilatasi serviks lebih dari 3 cm, denyut jantung

dasar (HR), tekanan darah non-invasif, saturasi oksigen, frekuensi pernapasan,
elektrokardiogram, dan denyut jantung janin tercatat. Skala nyeri juga dinilai
menggunakan skala analog visual (VAS) (0 = tidak ada rasa sakit dan 10 = sakit
parah). Infus dengan 18-gauge intracath dan cairan yang diberikan menggunakan
ringer laktat 10 ml/kgBB dalam 20-30 menit. Cairan ditempatkan di posisi kiri lateral
decubitus (LLD) dan setelah infiltrasi kulit di L2-3 atau L3-4, jarum 18-gauge Tuohy
ditusukkan perlahan-lahan ke dalam ruang epidural menggunakan teknik the loss of
resistance to air. Obat-obatan intrathecal diberi menggunakan jarum spinal 27-gauge
Whitacre dan kateter epidural kemudian dimasukkan 3-5 cm ke dalam ruang epidural.
Epidural dosis bolus diberikan ketika pasien melaporkan dua berturut-turut kontraksi
yang menyakitkan atau VAS >3.

Blok sensorik dinilai dengan hilangnya sensasi pinprick menggunakan jarum

tumpul hipodermik 22-gauge. Onset anastesi dinilai dari timbulnya blok sensorik
tingkat T10 dan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai yang sama tercatat. Tingkat
tertinggi blok sensorik yang dicapai juga tercatat. Durasi anastesi dinilai dari injeksi
intrathecal sampai permintaan tambahan analgesia (VAS > 3). Grade blok motorik
diperiksa menggunakan skala Bromage yang telah dimodifikasi (0: fleksi penuh kaki
dan lutut, 1: hanya dapat flexi lutut dan pergerakan kaki bebas, 2: hanya mampu
menggerakkan kaki, dan 3: mampu menggerakkan kaki atau lutut). Onset dan durasi
blok motorik tercatat.

Pemantauan hemodinamik terus menerus berupa HR, laju pernapasan, tekanan

darah non-invasif, saturasi oksigen, dan denyut jantung janin. Bacaan tercatat setiap 2
menit untuk 10 menit pertama, kemudian setiap 5 menit sampai 30 menit dan
kemudian setiap 15 menit sampai akhir pada kedua kelompok. Ibu hipotensi
didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 20% dari dasar dan
diperlakukan dengan memberikan tambahan ringer laktat dan jika perlu, injeksi
efedrin diberi intravena.

Dalam kasus apabila diperlukan epidural diulang 15 menit sebelum prosedur

di kedua kelompok-kelompok. Dalam kasus-kasus di mana ada bukti fetal distress
atau persalinan tidak maju karena beberapa faktor ginekologi, section caesar dapat
dilakukan dengan memperluas block dengan 0,5% levobupivacaine di grup A dan
0,5% ropivacaine di Grup B.

Efek samping dan komplikasi dinilai dan didokumentasikan. Hasil obsteri dan
skor apgar dicatat pada 1, 5, dan 10 menit. Skor kepuasan pasien tercatat pada
kunjungan follow-up setelah 24 jam dengan skala; 5. Luar biasa 4. Sangat baik 3.
Baik 2. Cukup dan 1. Buruk

Analisis statistik ini dilakukan menggunakan Unpaired t -test untuk data

parametrik sedangkan untuk data nonparametric menggunakan Chi-square test, P <
0,05 dianggap signifikan secara statistik dan P < 0.001 dianggap sangat signifikan
secara statistik.
 HASIL

Kedua kelompok yang dibandingkan dengan karakteristik demografis dan

parameter dasar hemodinamik [tabel 1 dan 2]. Parameter blok sensorik dan motorik
tercatat [Tabel 3]. Rerata onset anastesi didapatkan lebih cepat pada grup A
dibandingkan dengan grup B. Perbedaan antara dua kelompok itu secara statistik
sangat signifikan (P < 0.001). Tingkat sensorik tertinggi dicapai dengan metode
pinprick adalah T5 di grup A dan T6 di grup B (P < 0,05). Durasi anastesi dosis
intrathecal didapatkan lebih lama pada grup A dibandingkan dengan group B (P <
0.001). Jumlah rata-rata epidural top-ups dibutuhkan dalam grup A secara signifikan
lebih kecil dibandingkan dengan group B (1.21 ± 0,42 vs 1.69 ± 0,47, P < 0.001).
Blokade motorik diukur menggunakan Skala Bromage yang telah dimodifikasi. Enam
pasien di grup A dan lima pasien di grup B berkembang menjadi blockade motorik
grade 1 (P < 0,05). Pasien tetap memiliki hemodinamik stabil pada kedua kelompok.
Karakteristik persalinan ditampilkan dalam tabel 4. Instrumental delivery, tingkat
persalinan Caesar, dan nilai Apgar dicatat pada kedua kelompok (P > 0,05) seperti
yang ditunjukkan dalam Tabel 5. Kejadian efek samping dan komplikasi yang juga
sebanding antara dua kelompok [Tabel 6].

DISKUSI

American College of Obstetricians and Gynaecologist dan ASA

mengeluarkan pernyataan bersama di 2004 bahwa “permintaan ibu adalah
pembenaran yang cukup untuk penghilang rasa sakit selama persalinan.” Teknik CSE
menggabungkan keuntungan dari teknik spinal dan teknik epidural. Cara ini semakin
banyak digunakan untuk anastesi persalinan. Saat ini, anestesi lokal low-dose masih
digunakan yang selektif memblokade stimulus nyeri sementara mempertahankan
fungsi motorik.

Sampai sekarang, hanya relatif sedikit penelitian yang meneliti peran

levobupivacaine dan ropivacaine dalam anastesi persalinan. Kedua obat ini
dikembangkan dalam menanggapi laporan cardiotoxicity yang terkait pemberian
intravena bupivacaine. Dalam studi ini, kita mengasumsikan bahwa levobupivacaine
1,31 kali lebih kuat daripada ropivacaine berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Sia et al.

Rerata onset anastesi pada grup A adalah 4.72 ± 0.54 menit dan pada grup B
5.58 ± 0.49 menit. Onset blok sensorik pada grup A didapatkan lebih cepat
dibandingkan dengan grup B. Mehta et al ., dalam studi mereka membandingkan
levobupivacaine dan ropivacaine 15 mg intrathecal, menunjukkan rerata blok
sensorik blok 4.38 ± 1.53 menit untuk levobupivacaine dan 5,45 ± 1.00 menit untuk
ropivacaine. Hasil dari studi kami, rerata onset anastesia sesuai dengan penelitian
tersebut.

Durasi analgesia pada kelompok A dan B adalah 117,00 + 11,86 dan 90,17 +
8,85 menit masing-masing. Kim et al., [14] dalam studi mereka pada 60 ibu
melahirkan, membandingkan 3mg ropivacaine dan levobupivacaine dicampur dengan
20 μg fentanyl sebagai bagian dari teknik CSE, menunjukkan bahwa ropivacaine
intratekal memberikan analgesia yang lebih pendek (87 ± 41 menit) dibandingkan
untuk levobupivacaine intratekal (122 ± 56 menit).

Analgesia neuraxial selain memberikan penghilang rasa sakit dapat

menyebabkan blokade motorik yang dapat menyebabkan ketidakmampuan mengejan
untuk ditanggung oleh ibu. Penggunaan anestesi lokal dosis rendah hari ini untuk
analgesia persalinan telah secara signifikan mengurangi kejadian blokade motorik.
Tak satu pun dari ibu melahirkan memiliki kerusakan motorik sebelum prosedur
anestesi. Blokade motor diukur menggunakan skala Bromage yang dimodifikasi. 24
(80,00%) ibu melahirkan di Grup A dan 25 (83,33%) ibu melahirkan di Grup B tidak
memiliki blokade motor. Enam (20,00%) ibu melahirkan di Grup A dan 5 (16,67%)
ibu melahirkan di Grup B hanya mengembangkan blok motor kelas 1. Grade blok
motorik 2 atau 3 tidak diamati pada kedua kelompok. Perbedaan antara kedua
kelompok secara statistik tidak signifikan (P> 0,05).
 Perbedaan dalam kejadian efek samping dan komplikasi antara dua kelompok
tidak mencapai signifikansi statistik (P > 0,05). Dua (6.67%) pasien di grup A dan
Satu (3,33%) pasien di grup B mengalami hipotensi. Hipotensi membaik dengan
pemberian cairan intravena. Intravena efedrin tidak diperlukan di setiap pasien. Mual
dan muntah terjadi pada 4 (13,3%) pasien pada kedua kelompok. Pasien ini diberikan
injeksi ondansetron 4 mg intravena.

Dalam penelitian kami, skor Apgar dicatat pada 1, 5 dan 10 menit. Satu bayi
di grup A dan dua bayi di grup B pada studi kami memiliki skor Apgar 7 pada 1
menit, dan tidak ada bayi yang memiliki skor Apgar < 8 pada 5 menit dan 10 min
pada kedua kelompok. P > 0,05 tidak signifikan secara statistik. Bayi yang memiliki
skor Apgar 7 pada 1 menit pada kedua kelompok dilakukan resusitasi dengan suction
dan oksigenasi. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Purdie dan McGrady,
untuk membandingkan pemberian epidural bolus 0,1% ropivacaine dan 0,1%
levobupivacaine % 0.0002 fentanyl untuk anastesi selama persalinan, telah ditemukan
bahwa rerata skor Apgar pada 1 min adalah 9 pada kedua kelompok.

Ada beberapa keterbatasan dalam studi ini. Pertama, pH darah tali pusat
adalah retrospektif objektif untuk mengukur eksposur janin dan respon untuk
hipoksia selama persalinan. Hal tersebut tidak dapat dilakukan karena beberapa
masalah teknis. Kedua, hasil studi kami dapat lebih tepat jika ukuran sampel
kelompok studi lebih besar, tetapi ketersediaan pasien untuk anastesi persalinan
terbatas pada institusi kami.

KESIMPULAN

Oleh karena itu, kita menyimpulkan bahwa anastesi persalinan yang dilakukan
efektif pada kedua kelompok tetapi grup levobupivacaine lebih baik dengan onset
cepat dan durasi yang lebih lama dibandingkan dengan grup ropivacaine.
Identifikasi Jurnal
Judul : Levobupivacaine for Labour Analgesia
Nama Jurnal : Anesthesia: Essays and Researches
Penulis : Joginder Pal Attri, Reena Makhni, Savinder Seth
Tahun terbit : 2 April 2019

Analisis PICO
ITEM JAWABAN
Patien/Problem Ibu melahirkan
Intervention 3mg Levobupivacain intratekal + 25mcg fentanyl
Comparasion 4mg Ropivacain + 25mcg intratekal
Outcome Onset dan durasi sensori blok dan outcome pada ibu dan janin

Kesimpulan: Bagaimanakah onset dan durasi 3mg Levobupivacain intratekal +

25mcg fentanyl dibanding dengan 4mg Ropivacain + 25mcg intratekal pada ibu yang
melahirkan?
Are the results of the study valid?
1. Did the trial address a clearly Ya, penelitian ini bertujuan untuk meneliti
focused issue? onset dan durasi sensori blok dan outcome
pada ibu dan janin dari levibupivacain dan
ropivacain

2. Was the assignment of Ya. Perserta secara acak diletakkan pada

patients treatments
kedua kelompok dan dibagi menjadi 30 orang
randomized?
di tiap kelompoknya

3. Were patients, health Unclear. Pada penelitian ini hanya disebutkan

workers dan study
 personnel blinded? saja merupakan penelitian yang memiliki
design “randomized double blind controlled
trial”. Namun tidak dijelaskan apakah
peneliti, tenaga kesehatan juga dilakukan
blinding.
4. Were the group similiar at Ya. Pada jurnal ini disebutkan didapatkan 30
the start trial? pasien masing-masing grup yang diberikan
intervensi dari awal hingga akhir yang
diberikan kriteria inklusi berupa
mengkonfirmasikan dilatasi serviks lebih dari
3 cm, denyut jantung dasar (HR), tekanan
darah non-invasif, saturasi oksigen, frekuensi
pernapasan, elektrokardiogram, dan denyut
jantung janin tercatat.
5. Aside from the experimental Ya. Masing-masing kelompok diperlakukan
intervention, were the sama. Setiap pasien dinilai atau diasesmen
groups treated equally?
hilangnya sensasi pinprick menggunakan
jarum tumpul hipodermik 22-gauge. Onset
anastesi dinilai dari timbulnya blok sensorik
tingkat T10 dan waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai yang sama tercatat. Tingkat
tertinggi blok sensorik yang dicapai juga
tercatat. Durasi anastesi dinilai dari injeksi
intrathecal sampai permintaan tambahan
analgesia (VAS > 3).

6. Were all patients who Ya. Karena menurut penelitian ini masing-
entered the trial properly masing grup mendapat 30 pasien yang dinilai
accounted for at its
dari awal hingga akhir.
conclusion?
What are the result?
7. How large was the Berdasarkan penelitian ini didaptakan bahwa
treatment effect? levobupivacaine lebih baik dengan onset
cepat dan durasi yang lebih lama
dibandingkan dengan ropivacaine.

8. How precise was the
estimate of treatment
effect?
Pada akhir penelitian didapatkan rerata onset
anastesi didapatkan lebih cepat pada grup
levobupivacain dibandingkan dengan grup
ropivacain. Perbedaan antara dua kelompok
itu secara statistik sangat signifikan (P <
0.001). Tingkat sensorik tertinggi dicapai
dengan metode pinprick adalah T5 di grup
levobupivacain dan T6 di grup ropivacain (P
< 0,05). Durasi anastesi dosis intrathecal
didapatkan lebih lama pada grup
levobupivacain dibandingkan dengan group
ropivacain (P < 0.001)

Will the result help locally?

9. Can the result applied in Pada penelitian ini, digunakan produk
your context (or the local bupivacain yang mana sudah digunakan di
population)?
indonesia untuk anestesi RA. Namun
levobupivacain untuk penggunaan dalam
labour analesia masih jarang digunakan.
Bagaimanapun, tetap perlu dilakukan
penelitian lebih lanjut dengan sampel yan
lebih besar untuk penggunaan levobupivacain
dalam persalinan.
10. Are the benefits worth the
harms and costs?
Unclear, harga jual levobupivacain di India
sendiri yakni $10,40 atau sekitar Rp.130.000.
Dikarenakan dalam penelitian ini didapatkan
beberapa efek samping seperi maternal
hipotensi, pruritus dan semua efek samping
yang menurut statistik tidak signifikan dan
dapat diatasi.