HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

DENGAN ANGKA KEJADIAN DIARE PADA

BAYI 0-6 BULAN DI PUSKESMAS CIMAHI
SELATAN
Proposal Penelitian

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Modul Riset Kedokteran IV

Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Achmad Yani

Disusun oleh:
Kelompok 06 Sub Kelompok 1

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Hubungan Pemberian ASI Ekslusif pada Bayi 0-6 Bulan di

Puskesmas Cimahi Selatan

Kelompok : 06

Sub Kelompok : 01

Anggota : Raymizard Naufaldi D 4111151015

Nida Ankhofiyya 4111151103
Shiva Valeska Ardhaniswari 4111151106
Fatya Nurul Aini 4111151140
Vina Luang Munggaran 4111151148

Cimahi, Juli 2017

Menyetujui
Ketua Modul Dosen Pembimbing

H. Moch. Harris Suhamihardja., dr., MPH. Lutfhi Nurlaela F,dr,M.kes

NID. 412155544 NID. 412150272

ii
 LEMBAR PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Raymizard Naufaldi D 4111151015

Nida Ankhofiyya 4111151103

Shiva Valeska Ardhaniswari 4111151106

Fatya Nurul Aini 4111151140

Vina Luang Munggaran 4111151148

Jurusan/Prodi : Pendidikan Dokter

Fakultas : Kedokteran

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa makalah proposal ini benar benar

merupakan hasil karya saya sendiri, bebas dari peniruan terhadap karya orang lain.
Kutipan pendapat dan tulisan orang lain ditunjuk sesuai dengan cara-cara penulisan
karya ilmiah yang berlaku.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa dalam
makalah proposal ini terkandung ciri ciri plagiat dan bentuk bentuk peniruan lain
yang dianggap melanggar peraturan, maka saya bersedia menerima sanksi atas
perbuatan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku.

Cimahi, Juli 2017

Yang membuat pernyataan

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan rahmat-Nya, penyusun dapat menyelesaikan proposal penelitian dengan
judul Hubungan Pemberian ASI Ekslusif dengan Angka Kejadian Diare pada Bayi
0-6 Bulan di Puskesmas Cimahi Selatan dengan tepat waktu.

Dalam penyusunan proposal penelitian ini, penyusun menyadari bahwa

tanpa bimbingan serta dorongan dari berbagai pihak, proposal penelitian ini tidak
akan selesai dengan tepat waktu. Oleh karena itu, penyusun ingin menyampaikan
rasa terima kasih kepada:

1. H. Moch. Harris Suhamihardja., dr., MPH. selaku ketua dari modul riset
kedokteran.
2. Desy Linasari., dr., MKM. selaku dosen yang telah memberikan tugas
penyusunan proposal pada semester 4.
3. Lutfhi Nurlaela F,dr,M.kes selaku dosen pembimbing yang telah bersedia
membimbing penyusun dalam penyusunan proposal penelitian.
4. Kedua orang tua yang selalu mendukung dan mendoakan dalam segala
kegiatan perkuliahan yang ada.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan
di masa yang akan datang

Cimahi, Agustus 2016

Kelompok 06 Sub kelompok 1

III
 DAFTAR PUSTAKA

LEMBAR PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT ............................................................................. iii

KATA PENGANTAR.............................................................................................................. III
BAB I .................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ................................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................................... 2
1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum .................................................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus .................................................................................................... 3
1.4 Kegunaan Penelitian ................................................................................................. 3
1.4.1 Akademik ........................................................................................................... 3
1.4.2 Praktis................................................................................................................. 3
BAB II ................................................................................................................................... 4
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................ 4
2.1 Landasan Teori Diare ................................................................................................ 4
2.1.1 Definisi Diare ..................................................................................................... 4
2.1.2 Epidemiologi Diare ............................................................................................ 4
2.1.3 Faktor Risiko Diare ............................................................................................. 5
2.1.4 Penyebab Diare .................................................................................................. 6
2.1.5 Tanda dan Gejala Diare ...................................................................................... 7
2.1.6 Patogenesis Diare............................................................................................... 8
2.1.7 Pencegahan Diare .............................................................................................. 9
2.1.8 Penatalaksanaan Diare..................................................................................... 10
2.2 Air Susu Ibu (ASI) ..................................................................................................... 13
2.2.1 Definisi ASI ....................................................................................................... 13
2.2.2 Kandungan ASI ................................................................................................. 13
2.2.3 Hubungan ASI terhadap Angka Kejadian Diare ................................................ 15
2.4 Kerangka Pemikiran ................................................................................................ 16
2.5 Hipotesis.................................................................................................................. 18

IV
BAB III ................................................................................................................................ 19
METODE PENELITIAN ........................................................................................................ 19
3.1 Rancangan Penelitian.............................................................................................. 19
3.2 Subjek penelitian..................................................................................................... 19
3.2.1 Populasi ............................................................................................................ 19
3.2.2 Kriteria Inklusi-Eksklusi .................................................................................... 19
3.3 Jumlah Sampel ........................................................................................................ 20
3.3.1 Besar Sampel .................................................................................................... 20
3.3.2 Cara Pengambilan Sampel ............................................................................... 20
3.4 Variabel Penelitian .................................................................................................. 20
3.5 Definisi Operasional ................................................................................................ 20
3.6 Instrumen Penelitian............................................................................................... 21
3.7 Prosedur Penelitian ................................................................................................. 22
3.8 Analisis Data ............................................................................................................ 23
3.9 Aspek Etika Penelitian ............................................................................................. 23
3.10 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................................. 23
3.11 Jadwal Penelitian .................................................................................................. 24
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 25

V
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang
termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan
tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun.Berdasarkan Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas) tahun 2007, didapatkan bahwa penyebab kematian bayi (usia 29
hari-11 bulan) yang terbanyak adalah diare (31,4%) dan pneumonia (23,8%). Di
Indonesia, prevalensi tertinggi terdapat pada balita (1-4 tahun) yaitu 16,7% dan
pada urutan kedua terdeteksi bayi (di bawah usia 1 tahun) dengan angka yang tidak
jauh berbeda yaitu 16,5%.1,2
Penyebab diare tersering pada anak di bawah usia 5 tahun disebabkan oleh
infeksi rotavirus, 72,1% berusia kurang dari dua tahun. Selain itu, kejadian diare
pada bayi dapat disebabkan karena kesalahan dalam pemberian makan , dimana
bayi sudah diberi makan selain ASI (Air Susu Ibu) sebelum berusia 4 bulan.
Rotavirus menginfeksi sel-sel dalam vili usu halus, berkembang biak dalam
sitoplasma enterosit dan mengganggu mekanisme transport pada membrane plasma
vili usus halus. Sel yang rusak masuk ke dalam lumen usus dan melepaskan
sejumlah besar virus yang kemudian terdapat dalam tinja. Kerusakan pada vili usus
halus akan mengakibatkan gangguan penyerapan natrium dan glukosa karena sel
yang rusak pada vili digantikan oleh sel kripta imatur yang tidak melaksanakan
fungsi absorpsi sehingga menyebabkan diare.3
Pada waktu lahir sampai beberapa bulan sesudahnya, bayi belum dapat
membentuk kekebalan sendiri secara sempurna. ASI memberikan zat zat
kekebalan yang belum dapat dibuat oleh bayi tersebut, sehingga bayi yang minum
ASI lebih jarang sakit, terutama pada awal dari kehidupannya. Komponen zat anti
infeksi yang banyak dalam ASI akan melindungi bayi dari berbagai macam infeksi,
baik yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan antigen lainnya.4

1
 2

Berdasarkan uraian diatas, diare memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi, maka, kita perlu melakukan pencegahan yang tepat. Pencegahan diare dapat
dilakukan dengan cara yang paling baik, mudah, dan murah yang dapat dilakukan
oleh orang tua bayi pada usia awal kehidupan dengan pemberian ASI Ekslusif. ASI
Ekslusif adalah air susu ibu yang diberikan pada bayi tanpa menambahkan atau
mengganti dengan makanan atau minuman lain yang dilakukan selama 6 bulan
sejak bayi dilahirkan. Air Susu Ibu (ASI) merupakan sumber nutrisi yang baik bagi
bayi, dan mengandung berbagai macam protein, karbohidrat, vitamin dan sudah
dibagi dalam jumlah yang seimbang.1 Manfaat paling penting dari pemberian ASI
ekslusif pada bayi adalah perlindungan terhadap infeksi seperti diare. ASI
mengandung air, protein whey dan casein, lemak, enzim (laktosa, laktoferin,
lisozim, laktoperoksidase), serta antibody (sIgA, IgG, komplemen). Infeksi
rotavirus dini sebagin besar terlindung oleh antibodi IgA spesifik yang terkandung
dalam ASI. Antibodi ini yang berperan penting untuk perlindungan bayi dari
infeksi,termasuk gangguan gastroinstestinal tersering yaitu diare.5
Berdasarkan uraian tersebut, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
hubungan ASI Ekslusif dengan angka kejadian diare pada bayi 0-6 bulan di
Wilayah kerja Puskesmas Cimahi Selatan dikarenakan daerah ini memiliki
prevalensi cakupan ASI Ekslusif yang paling rendah di Kecamatan Cimahi
Selatan.6

1.2 Rumusan Masalah

Adakah hubungan ASI Ekslusif dengan angka kejadian diare pada bayi 0-6
bulan di puskesmas cimahi selatan?
 3

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan angka kejadian diare pada
bayi 0-6 bulan yang diberi ASI Ekslusif di Puskesmas Cimahi Selatan.

1.3.2 Tujuan Khusus

Mengetahui hubungan angka kejadian diare pada bayi 0-6 bulan yang diberi
ASI Ekslusif di Puskesmas Cimahi Selatan.

1.4 Kegunaan Penelitian

1.4.1 Akademik
Menambah wawasan serta pengetahuan masyarakat yang ada mengenai
pengaruh pemberian ASI ekslusif terhadap angka kejadian diare.

1.4.2 Praktis
1. Meningkakan kesadaran masyarakat akan pentingnya pemberian ASI ekslusif.
2. Membantu menurunkan angka kejadian diare dan komplikasinya.
3. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang diare dan pencegahannya.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Landasan Teori Diare

Pada bab ini, penulis akan menjabarkan mengenai definisi diare, epidemiologi
diare, faktor risiko diare, penyebab diare, tanda dan gejala diare, patogenesis,
pencegahan, penatalaksanaannya, definisi ASI, kandungan beserta hubungannya
dengan kejadian diare

2.1.1 Definisi Diare

Diare diartikan sebagai peningkatan pada frekuensi dan kandungan air dari
feses, lebih dari tiga kali sehari, dengan atau tanpa darah. Menurut WHO, diare
adalah berak cair lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Tetapi yang penting adalah melihat
konsistensi tinja daripada menghitung frekuensi berak. Sedangkan menurut
Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2005, diare adalah suatu
penyakit dengan tanda-tanda adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja
yang melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar
biasanya tiga kali atau lebih dalam sehari.1,7

2.1.2 Epidemiologi Diare

Diare merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak
diseluruh dunia.Kematian akibat diare jarang terjadi pada Negara maju . Namun,
sering terjadi di Negara berkembang, dengan pelayanan kesehatan yang buruk.
Diare adalah salah satu penyakit yang merupakan penyebab kematian dan
kecacatan pada anak di seluruh dunia, yaitu dengan angka 1 milyar kejadian setiap
tahunnya dan menyebabkan 3-5 juta kematian tiap tahunnya.
Beberapa hasil survei mendapatkan bahwa 76% kematian diare terjadi pada
balita, 15,5 % kematian bayi dan 26,4% kematian pada balita disebabkan karena
penyakit diare murni. Menurut hasil survei rumah tangga pada tahun 1995
didapatkan bahwa setiap tahun terdapat 112.000 kematian pada semua golongan
umur, pada balita terjadi kematian 2,5 per 1000 balita.

4
 5

Hasil Survei Kesehatan Nasional (Surkesnas) tahun 2002 mendapatkan

prevalensi diare balita di perkotaan sebanyak 3,3% dan di pedesaan sebanyak 3,2%
dengan angka kematian diare balita sebanyak 23/100000 penduduk pada laki-laki
dan 24/100000 penduduk pada perempuan, dari data tersebut dapat mengukur
berapa kerugian yang dapat ditimbulkan dari diare.8

2.1.3 Faktor Risiko Diare

Departemen kesehatan republik Indonesia pada tahun 2007 menyimpulkan
beberapa perilaku yang dapat meningkatkan risiko terjadinya diare pada balita
antara lain tidak memberikan ASI secara teratur selama 6 bulan pertama kehidupan,
penggunaan botol susu, penyimpanan makanan masak pada suhu kamar,
penggunaan air minum yang tercemar, kebiasaan tidak mencunci tangan sesudah
buang air besar atau sebelum makan dan menyuapi anak, serta tidak membuang
tinja yang benar.
Banyak faktor yang berpengaruh untuk terjadinya diare pada balita baik secara
langsung maupun tidak langsung, terdiri dari faktor agen, penjamu, perilaku dan
status kesehatan lingkungan (penggunaan sarana air bersih, jamban keluarga,
pembuangan sampah, pembuangan air limbah). Sedangkan secara klinis, penyebab
diare dikelompokkan dalam enam kelompok besar yaitu infeksi (yaitu meliputi
infeksi bakteri, virus dan parasite), malabsorbsi, alergi, keracunan (keracunan
bahan-bahan kimia, keracunan oleh racun yang dikandung dan diproduksi baik
jasad renik, ikan, buah-buahan, sayur-sayuran, algae, dll), imunisasi, defisiensi, dan
sebab-sebab lain.9
Agen infeksius penyebab diare ditularkan melalui jalur fekal oral dan dapat
ditularkan melalui cairan atau benda yang kotor atau tercemar dengan tinja yang
masuk ke mulut, misalnya minum, jari-jari tangan, peralatan makan yang tidak
higenis, makanan yang disiapkan dalam panci yang dicuci dengan air tercemar,
serta dot. Factor penjamu yang menyebabkan meningkatnya kerentanan terhadap
diare, diantaranya tidak memberikan ASI selama 2 tahun pertama kehidupan,
kurang gizi, penyakit campak dan imunodefisiensi. Factor lingkungan yang paling
dominan yaitu sarana penyediaan air bersih dan pembuangan tinja, kedua factor ini
 6

akan berinteraksi bersama dengan perilaku manusia. Apabila faktor lingkungan

tidak sehat karena tercemar kuman penyebab diare serta berakumulasi dengan
perilaku manusia yang tidak sehat pula, maka penularan diare dengan mudah dapat
terjadi.10

2.1.4 Penyebab Diare

70%-90% penyebab diare saat ini sudah dapat diketahui dengan pasti. Penyabab
dari diare ini dapat dibagi menjadi 2 bagian ialah penyabab tidak langsung atau
faktor-faktor yang dapat mempermudah atau mempercepat terjadinya diare.
Penyebab diare akut dapat dibagi dalam 2 golongan:
1. Diare sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh :
Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen. Mikroorganisme yang
dapat menyebabkan diare tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.1
Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia,
makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalu
asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin,
alergi dan sebagainya.
Defisiensi imun terutama SIgA (Secretory Immunoglobin A) yang
mengakibatkan teradinya berlipat ganda bakteri atau flora usus dan jamur,
terutama Candida
2. Diare osmotik (osmotic diarrhoea) disebabkan oleh :
Malabsorpsi makanan
KKP (kurangnya kalori protein)
BBLR (Bayi berat badan lahir rendah) dan bayi baru lahir.
 7

Tabel 2.1 Mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare

Mikroorganisme Spesies
Virus Rotavirus
Adenovirus
Calcivirus
Astovirus
Norovirus
Invasive bacteria Escherichia Coli
Shigella species
Salmonella spesies
Campylobacter spesies
Yersinia spesies
Aeromonas spesies
Plesiomonas spesies
Enterotoxigenic bacteria E. Coli
Klelsiella
Clostridium perfringens
Cholera dan Vibrio spesies
Toxic bacteria Parasit Clostridium difficile
Giardia spesies
Cryplosporidium spesies
Entamoeba organisms

2.1.5 Tanda dan Gejala Diare

Tanda dan gejala diare tergantung dari penyebab diare tersebut. Namun yang
paling utama adalah frekuensi buang air besar lebih dari lima kali dengan
konsentrasi feses yang encer, baik disertai darah maupun tidak disertai darah.
Namun, hal tersebut tergantung dari penyebab diare itu sendiri. Diare pada anak
dapat terjadi akibat Virus, Bakteri, atau Parasit. Namun, yang paling terbanyak
adalah karena Rotavirus. Sekitar 80% angka kejadian diare terjadi pada anak
dibawah umur 2 tahun (Terutama bayi 6-12 bulan) diakibatkan oleh Rotavirus5.
Selain itu, sekitar 60% terjadi akibat Bakteri/Parasit.3
 8

Tanda dan gejala diare diakibatkan oleh Virus yaitu demam, biasanya
diawali dengan ISPA, feses cair/encer tidak disertai oleh darah, mual, muntah,
kehilangan selera makan, nyeri perut, dan dehidrasi (ringan dan sedang-berat)5.
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan berat badan yang cenderung menurun,
diaper rash, renal blood flow yang menurun, mukosa mulut kering, pernafasan
kussmaul, turgor kulit melambat (lebih dari 2 detik), ujung ekstremitas dingin,
kadang sianosis, bila terjadi dehidrasi sedang-berat biasanya anak akan menangis
keras disertai dengan tidak keluarnya air mata, dan anak mulai tidak buang air
kecil.11
Sedangkan pada diare diakibatkan oleh Bakteri/Parasit, pada anak terdapat
juga demam, tidak disertai dengan ISPA, feses cair/encer disertai oleh darah,
tenesmus, hematochezia, nyeri perut/kejang perut, mual, muntah, dan dehidrasi.3,11
Pada pemeriksaan fisik, kurang lebih sama dengan diare yang diakibatkan oleh
Virus.

2.1.6 Patogenesis Diare

Patogenesis yang disebabkan oleh Rotavirus, menginfeksi eritrosit matur pada
ujung-ujung villi pada dua pertiga proksimal ileum. Sel-sel nonproliferatif dari
ileum ini terdiferensiasi untuk melaksanakan fungsi pencernaan dan penyerapan.
Selain fungsi pencernaan, sel-sel ini mengekspresikan beberapa disakaridase,
peptidase, dan beberapa enzim lain yang berperan pada permukaan apikal. Sel-sel
ini mengalami absorpsi melintasi barrier enterosit, melalui difusi pasif dan transport
aktif. Sel-sel kripta yang berlokasi di lembah-lembah antara villi, memilik fungsi
mensekresikan secara aktif ion klorida ke dalam lumen usus halus. Jadi, enterosit
berperan dalam fungsi absorpsi sedangkan sel kripta memiliki fungsi sekresi.3,7
Diare terjadi akibat aktivitas enterotoksin virus non-struktural protein 4
(NSP 4). Infeksi awal virus pada lumen menyebabkan virus ke dalam sel dan
mengalami uncoating, transkripsi, translasi protein virus, pembentukan viroplasms
(Vi), serta pelepasan apikal virus dan protein virus. NSP 4 dilepaskan dari sel yang
telah terinfeksi yang sebelumnya sudah berikatan dengan reseptor spesifik melalui
jalur nonclassic secretory dan memacu reaksi kaskade melalui phospholipase C
 9

(PLC) dan inositol phospatase (IP) yang menghasilkan pelepasan Ca2+ dan
peningkatan Ca2+ di intraselular. NSP 4 di interseluler meransang pelepasan Ca2+
dan ditambah oleh pengeluaran yang dihasilkan sel yang terinfeksi virus melalui
phospholipase C (PLC)-independent mechanism sehingga menyebabkan
peningkatan Ca2+ intraselular. Produk dari NSP 4 menganggu tight junction
menyebabkan aliran air dan elektrolit di paraselular.
Selain itu, patogenesis diare dibedakan menjadi dua, berdasarkan penyebab
Bakteri atau Parasit, yaitu patogenesis yang disebabkan oleh bakteri non-invasif
(enterotoksigenik) dan bakteri atau parasit invasif (enterovasif). Pertama, pada
patogenesis akibat bakteri non-invasif, biasanya disebabkan oleh V. cholera eltor,
Enterotoxigenic E.coli (ETEC), dan C. perfringens. Bakteri V. cholera eltor
mengeluarkan toksin yang akan terikat pada mukosa usus halus sekitar 15-30 menit
sesudah diproduksinya vibrio. Hal ini mengakibatkan kegiatan berlebihan
nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan

kadar adenosin 3,, 5, - siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan

sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion
bikarbonat, kation natrium, dan kalium.5
Kedua, diare karena bakteri atau parasit invasif. Biasanya bakteri yang
seperti ini ada pada Enteroinvasive E. Coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia
sp., dan C. Perfringens tipe C. Bakteri atau Parasit ini mengakibatkan kerusakan
dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya adalah sektretorik
eksudatif. Cairan diare dapat bercampur dengan lendir dan darah. Walau demikian,
infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis.
Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare antaralain S. Paratyphi B,
Styphimurium sp., S. Enterriditis, dan S. Choleraesuis. Penyebab parasit yang
paling sering terjadi yaitu E. Histolytica dan G. Lamblia.7

2.1.7 Pencegahan Diare

Pencegahan pada bayi selama enam bulan pertama dapat dilakukan pemberian
ASI Eksklusif dan imunisasi pada balita12,13. Selain itu juga, perlu diperhatikan
mengenai higienitas sandang, pangan, dan papan.
 10

Pencegahan dengan memerhatikan higienitas dimulai dari membiasakan

diri untuk selalu mencuci tangan sebelum makan, menjaga kebersihan alat-alat
makan, air, sanitasi di tempat tinggal yang bersih yaitu jarak antara jamban dengan
sumber air minimal 10 meter supaya tidak terkontaminasi. Jika terdapat makanan
atau minuman yang masih tersedia meja, dapat ditutup agar tidak tercampur dengan
debu atau kuman. Membiasakan diri untuk mengkonsumsi makanan rumah, tidak
jajan disembarangan tempat.
ASI Eksklusif (Pemberian ASI tanpa memberikan asupan lain dari balita
lahir hingga umur enam bulan) memiliki kandungan yang sangat lengkap untuk
kebutuhan anak serta dapat melindungi bayi dari penyakit dengan merangsang
imunitas pasif, mengurangi asupan makanan atau air yang telah terkontaminasi, dan
meningkatkan berbagai macam imunoglobulin untuk melindungi diri dari paparan
berbagai penyakit. Pemberian ASI juga efektif dalam mengurangi risiko mortalitas
bayi prematur dan mencegah kematian pada anak terutama akibat diare.

2.1.8 Penatalaksanaan Diare

Prinsip utama penanganan untuk gastroenteritis akut pada anak yaitu, rehidrasi
oral, lanjutkan ASI dan asupan yang adekuat, suplemen Zinc, serta terapi tambahan
misal antibiotik dan probiotik. Rehidrasi oral menjadi pilihan utama untuk
menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang; pemberian cairan oralit formula
baru yang osmolarita snya mendekati osmolaritas plasma diharapkan mengurangi
kejadian hipernatremia yang sering terjadi pada pemberian oralit formula lama.
Pemberian cairan rehidrasi oral formula baru ini terbukti memperpendek durasi
diare dan mengurangi penggunaan cairan intravena untuk rehidrasi.14,15
Pada diare, pemberian zinc dapat berpengaruh langsung terhadap sistem
gastrointestinal atau melalui peranannya dalam fungsi imunitas seluler. Zinc
berperan menjaga integritas mukosa usus melalui fungsinya dalam regenerasi sel
dan stabilitas membran sel. Pemberian zinc efektif mengurangi durasi diare.
Rekomendasi WHO ataupun UKK Gastro-hepatologi IDAI (2009) menganjurkan
pemberian tablet zinc selama 10-14 hari dengan dosis 10 mg pada usia kurang dari
6 bulan, dan 20 mg bila usia lebih dari 6 bulan.15
 11

Pemberian antibiotik pada diare akut seharusnya dihindari, karena sebagian

besar kasus diare akut disebab kan oleh rotavirus, yang self limited. Sebaliknya,
antibiotik dapat memberikan efek negatif seperti memperburuk diare (antibiotics
induced diarrhea) dan juga dapat menyebabkan resistensi. Pemberian antidiare
dapat menyebabkan bakteri tumbuh di dalam usus yang justru dapat memperburuk
kondisi pasien.14
Probiotik memiliki banyak manfaat, meskipun belum direkomendasikan;
pemberian probiotik tidak mengurangi intensitas diare, tetapi hanya akan
mengurangi kejadian diare. Probiotik adalah mikroorganisme hidup sebagai
suplemen makanan yang memberikan pengaruh pada pejamu dengan memperbaiki
keseimbangan mikroorganisme usus. Strain yang digunakan sebagai probiotik
biasanya dipilih dari fl ora komersial. Lactobacillus atau bifi dobacterium adalah
mikroo rganisme yang paling banyak digunakan dan telah sejak lama digunakan
sebagai probiotik. Probiotik akan meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik dalam
lumen saluran cerna, sehingga akan terjadi persaingan tempat reseptor permukaan
usus, produksi bahanbahan antibiotik, peningkatan pertahanan imun inang (efek
adjuvan, peningkatan produksi IgA polimerik, stimulasi sitokin) dan kompetisi
dengan patogen untuk nutrisi luminal.14
Bila sudah terlanjur terserang diare, upaya pertolongan pertama yang perlu
segera dilakukan adalah rehidrasi dan pemberian makanan lunak yang mengurangi
motilitas usus. Diare menyebabkan kehilangan sejumlah besar air dan elektrolit,
terutama natrium dan kalium, dan seringkali dikompliksikan oleh asidosis sistemik
berat.
Pada kasus diare anak, khususnya bayi lebih rentan terhadap dehidrasi daripada
dewasa karena kebutuhan cairan dan elektrolit per kilogramnya lebih besar.
Dehidrasi harus dievaluasi secepatnya dalam 4-6 jam untuk menentukan derajat
dehidrasi dan kebutuhan cairan per hari yang harus diberikan. Rehidrasi oral dapat
diberikan cairan oralit sebanyak mungkin penderita butuhkan dan dapat
meminumnya. Dapat terjadi muntah pada 2 jam pertama pemberian larutan
rehidrasi oral, namun tidak menjadi penghalang untuk keberhasilah terapi. Maka
dari itu, larutan rehidrasi oral harus diberikan pelan-pelan, dalam jumlah kecil tetapi
 12

sering. Bila muntah-muntah berat menetap, harus diberikan terapi intravena.

Perkembangan penderita harus sering dinilai, dan bila mungkin perubahan berat
badan dimonitor untuk menentukn derajat rehidrasi.
Rencana terapi rehidrasi pada pasien dibedakan menjadi tiga, yaitu rencana
terapi A, rencana terapi B, dan rencana terapi C. rencana terapi A diberikan pada
penderita diare tanpa komplikasi dehidrasi. Rencana terapi B diberikan pada
penderita diare dengan komplikasi dehidrasi ringan atau sedang. Rencana terapi C
dibrikan kepada penderita diare dengan komplikasi dehidrasi berat.

Tabel 2.2 Penilaian derajat dehidrasi

PENILAIAN A B C
Lihat :
Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu,lunglai atau
tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata, mulut Ada, basah Tidak ada, kering Tidak ada, sangat
dan lidah kering
Rasa haus Minum biasa, Haus, ingin Malas atau tidak
tidak haus minum banyak mau minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat
lambat
Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan Dehidrasi berat
terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C
 13

2.2 Air Susu Ibu (ASI)

2.2.1 Definisi ASI
Air susu ibu (ASI) adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein, laktosa dan
garam-garam anorganik yang disekresikan oleh kelenjar mamae ibu, yang berguna
sebagai makanan bagi bayi.16
WHO menyatakan ASI ekslusif adalah pemberian ASI saja tanpa tamban
cairan atau makanan padat apapun kecuali vitamin, mineral, atau obat dalam bentuk
tetes ataupun sirup sampai usia 6 bulan.
Menurut suradi bayi yang mendapat ASI lebih jarang terkena diare karena
adanya zat protektif saluran cerna seperti lactobacillus bifidus, laktoferin, lisozim,
SIgA, faktor alergi, serta limfosit T dan B. Zat protektif ini berfungsi sebagai daya
tahan tubuh imunologik terhadap zat asing yang masuk dalam tubuh. (.)
2.2.2 Kandungan ASI
Tabel 2.2 Kandungan ASI
Kandungan Fungsi
Faktor pertumbuhan/Hormon
Human growth factors Merangsang proliferasi mukosa usus
dan epitel, memperkuat mucosa
barrier dari antigen
Kortisol, insulin, tyroxine, cholecystokinin Merangsang maturasi usus bayi,
(CCK) thyroxin melindungi dari hipotiroid,
CCK berperan daam pencernaan
Prolaktin Meningkatkan perkembanga limfosit
B dan T
Lemak Sumber utama kalori
LC-PUFA (Long-chain polyunsaturated DHA dan AA berperan untuk
fatty acids) ketajaman penglihatan dan
kemampuan kognitif
FFA (Free Fatty Acids) Memiliki efek anti infeksi
Trigliserida Sumber kalori terbesar pada bayi,
dipecah menjadi asam lemak bebas
dan gliserol oleh lipase
Laktosa Sumber energi utama, dipecah
menjadi galaktosa dan glukosa,
meningkatkan absorpsi dari Ca, Mg,
dan Mn.
Oligosakarida Ligan mikroba dan virus
Glycoconjugates Ligan mikroba dan virus
Mineral Mengatur fungsi normal tubuh
 14

Vitamin A,C,E Anti-inflamasi, menghambat radikal

bebas
Air (87,5% dari volume ASI) Memberikan hidrasi yang adekuat
pada bayi
Enzim
Amilase Memecah polisakarida
Lipase Hidrolisis lemak di usus bayi,
bakteriosidal

Asi mengandung enzim, imunoglobin, dan leukosit yang melimpah. komponen-

komponen ini saling menunjang fungsinya masing-masing sebagai anti
infeksi(tabel) ASI berperan dalam pertahanan bayi terhadap penyakit dalam
berbagai bentuk, misal antibodi terhadap patogen spesifik, sedangkan asam lemak
laktoferin memberikan perlindungan spektrum luas.

Tabel 2.3 Imunitas pada ASI

Komponen Fungsi
Sel
Makrofag Menangkap dan mencerna patogen,
pelepasan IgA
Limfosit Cell-mediated immunity, antivirus,
sel T memori memberikan proteksi
jangka panjang
Faktor anti-inflamasi
Prostaglandin PGE1,PGE2 Sitoprotektif
Sitokin Immunomudulating agens yang
mengikat reseptor selular spesifik,
mengaktivasi sistem imun,
merangsang pertumbuhan kelanjar
susu, dan memindahkan limfosit ke
ASI dan seluruh dinding usus.
Growth factors Pertumbuhan sel epitel, berperan
dalam maturasi usus
 15

2.2.3 Hubungan ASI terhadap Angka Kejadian Diare

ASI membantu dalam pencegahan diare pada bayi dan infeksi gastrointestinal.
ASI meminimalkan diare dengan memberikan faktor protektif dan menguragi
paparan makanan atau air yang mengandung enteropatogen. peningkatan proteksi
tergantung lamanya pemberian ASI. ASI memberikan external immunity yang
meliputi antibodi, sel darah putih, glikan, oligosakarida serta laktosa.
ASI menagndung antibodi yang diproduksi oleh ibu sebagai respon
langsung terhadap patogen di lingkungan. Proteksi imun(antibodi) bayi diterima
dari ibu karena sistem imun bayi belum matur saat lahir dan memiliki keterbatasan
untuk memproduksi antibodi sendiri. Antibodi ASI berfungsi mengikat patogen
yang masuk ke usus bayi, serta mencegah perlekatan dan kolonisasi patogen pada
enterosit usus bayi. Infeksi rotavirus pada bayi sebagian besar terlindung oleh
antibodi IgA spesifik yang terkandung dalam ASI. Antibodi IgA ketika sudah
sampai dilumen akan dapat menetralisasi mikroba yang masuk ke dalam organ
bermukosa. mikroba yang tertelan bersama makanan atau minuman, ketika bertemu
dengan antobodi IgA yang telah berada pada permukaan epitel mukosa akan
mengikat mikroba tersebut sehingga dapat dicegah membuat koloni. Jenis imunitas
ini disebut imunitas atau imunitas sekretori. sIgA merupakan antibodi yang
terbentuk dari gabungan antibodi dimer IgA dengan rantai penghubung (rantai J)
berserta reseptor IgG. sIgA dalam lumen akan mengikat banteri sehingga dapat
mengurasi mobilitasnya degan mencegah pembentukan koloni pada permukaan
epitel mukosa.
Diare banyak disebabkan oleh banteri patogen. Bakteri patogen tersebvut
bersaing dengan bantero non-patogen untuk berkolonisasi diusus, contoh banteri
yang menguntungkan antara lain Bifidobacteria.spp dan lactobacillus spp. laktosa
dan oligosakarida dalam ASI mendorong oertumbuhan bakteri menguntungkan
sehingga banteri non-patpgen tersebut mendominasi usus bayi dengan pemberian
ASI ekslusif. ASI sendiri juga mengandung Bifidobacteria dan lactobacillus yang
akan berkembang biak dalam usus bayi. Bifodibacteria dan lactobacillus memiliki
banyak keuntungan antara lain meningkatkan tingkat keasaman lingkungan
sehingga menekan pertumbuhan bakteri patogen, mengeksresikan zat yang
 16

menghambat pertumbuhan patogen, bersaing dengan patogen mengambil nutrisi

dan menempel pada dinding usus, menghasilkan senyawa yang mendorong
pertumbuhan lapisan mukosa pelindung dalam usus sehingga membuat kolonisasi
patogen lebih sulit, serta berparan dalam pengembangan sistem kekebalan tubuh
bayi.
Komponen yang terkandung dalam ASI secara langsung maupun tidak
langsung mencegah timbulnya penyakit meliputi laktoferin, lisozim, asam lemak
da monogliserida, faktor pertumbuhan dan agen-inflamasi, serta peptida. laktoferin
berfungsi menghambat pertumbuhan bakteri dengan menggambil besi dari bakteri
patogen, mengurangi virulensi banteri dengan menganggu integritas membran luar
bakteri, serta mmbantu dalam proses maturasi dan pemulihan usus. Lisozim akan
membunuh bakteri patogen seperti E.coli dan salmonella dengan cara merusak
dinding sel bakteri tersevut. Asam lemak dan monogliserida memiliki sifat anti
bakteri, anti virus, dan antiparasit. faktor pertumbuhan dan agen anti-inflamasi
dalam ASI bermanfaat untuk proses pertumbuhan dan maturasi lapisan usus
(termasuk enterosit ab lapisan mukosa) sehingga kolonisasi patogen lebih sulit
terjadi. peptida juga berfungsi menekan pertumbuhan bakteri.

2.4 Kerangka Pemikiran

Diare masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi di Indonesia
sampai saat ini. Menurut survey pemberantasan penyakit diare tahun 2000 bahwa
angka kesakitan atau insiden diare terdapat 301 per 1000 penduduk di Indonesia.
Angka kesakitan diare pada balita adalah 1,0-1,5 kali per tahun. Dalam data statistik
menunjukkan bahwa setiap tahun diare menyerang 50 juta penduduk Indonesia dan
dua pertiganya adalah bayi dengan korban meninggal sekitar 600.000 jiwa.
Penyebab diare tersering pada anak di bawah usia 5 tahun disebabkan oleh infeksi
rotavirus, terutama antara usia 6 bulan sampai 2 tahun yang paling rentan. Maka
pencegahan diare yang dapat dilakukan orang tua bayi yaitu dengan pemberian ASI
Ekslusif.
Pemberian ASI Ekslusif akan memberikan kekebalan pada bayi terhadap
berbagai macam penyakit. ASI mengandung air, protein whey dan casein, lemak,
 17

enzim (laktosa, laktoferin, lisozim, laktoperoksidase), serta antibody (sIgA, IgG,

komplemen). Komponen-komponen ini saling menunjang fungsinya masing-
masing sebagai anti-infeksi.
Peningkatan proteksi tergantung lamanya pemberian ASI. Semakin lama bayi
mengonsumsi ASI maka bayi pun mendapat nutrisi yang memenuhi kecukupan gizi
dan mendapatkan manfaat optimal ASI sendiri dalam mencegah penyakit infeksi,
terutama diare. Sehingga pada akhirnya dengan ASI Ekslusif diharapkan memiliki
angka kejadian diare yang rendah.
Berdasarkan latar belakang masalah dan landasan teori yang di dapat, maka
dirumuskan kerangka pemikiran berupa:

Morbiditas : 301 per 1000

penduduk di Indonesia

Mortalitas : 600.000 anak

meninggal akibat diare

Pencegahan

Pemberian ASI Ekslusif

sIgA

Limfosit T

Limfosit B

Laktoferin
 18

Peningkatan system imunitas

bayi

Risiko diare

(Bagaimana episode diare pada

bayi yang mendapat ASI ekslusif
dan yang tidak mendapat ASI
ekslusif?)

2.5 Hipotesis
Ada hubungan antara pemberian ASI Ekslusif dengan angka kejadian diare
pada bayi umur 0-6 bulan di wilayah kerja Puskesmas Cimahi Selatan.
 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik yang dilakukan dengan metode
potong lintang untuk mengetahui adanya hubungan kejadian diare pada bayi 0-6
bulan dengan yang diberikan ASI Ekslusif di Puskesmas Cimahi Selatan. Data yang
digunakan adalah data dari kuesioner.

3.2 Subjek penelitian

3.2.1 Populasi
Subjek pada penelitian ini adalah ibu yang memiliki bayi 0-6 bulan penderita
diare yang berobat ke Puskesmas Cimahi Selatan dan orang tua yang bersedia
mengisi kuesioner. Penelitian dilakukan di wilayah Puskesmas Cimahi Selatan
dikarenakan merupakan wilayah yang memiliki cakupan ASI ekslusif paling rendah
di Kecamatan Cimahi Selatan menurut data yang didapat dari Puskesmas Cimahi
pada tahun 2013.

3.2.2 Kriteria Inklusi-Eksklusi

Kriteria inklusi pada penelitian adalah ibu bayi yang berusia 0-6 bulan yang
diberikan ASI Ekslusif penderita diare dan yang tidak menderita diare. Sedangkan
untuk kriteria eksklusi yaitu responden (bayi atau orang tua) yang menolak dan
tidak ada saat penelitian dilakukan.

19
 20

3.3 Jumlah Sampel

3.3.1 Besar Sampel
Dalam penelitian digunakan rumus potong lintang dengan jumlah populasi
tidak diketahui, maka berdasarkan hitungan rumus, sampel minimal yang
didapatkan adalah 18 orang untuk masing masing kelompok, sehingga total sampel
berjumlah 36 orang.

3.3.2 Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling. Setiap
pasien yang memenuhi kriteria penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga
jumlah pasien yang diperlukan terpenuhi.

3.4 Variabel Penelitian

Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah variabel independen dan
variabel dependen. Variabel independen yang digunakan yaitu pemberian ASI
Ekslusif, sedangkan variabel dependen yang digunakan yaitu angka kejadian diare
pada bayi 0-6 bulan.

3.5 Definisi Operasional

1. Pengambilan sampel dilakukan pada pasien yang mengalami keluhan diare
atau mencret dengan frekuensi lebih dari 3x dalam sehari.
2. Pemberian ASI Ekslusif adalah air susu ibu yang diberikan kepada bayi tanpa
menambahkan, dan/atau mengganti dengan makanan atau minuman lain
yang dilakukan selama 6 bulan sejak bayi dilahirkan, dikategorikan dalam:
a. Ya
b. Tidak
Skala variabel nominal
 21

3.6 Bahan dan Alat/Instrumen Penelitian

Penelitian ini menggunakan instrument kuesioner. Sumber data pada penelitian
ini adalah data primer yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan
responden (ibu atau wali subyek penelitian).
 22

3.7 Prosedur Penelitian

Persiapan Penelitian

Penentuan masalah
dan Tujuan
Penelitian

Mencari
Kepustakaan

Pengajuan perizinan
ke dinas kesehatan
dan survey data

Penentuan kriteria
objek penelitian
sesuai inklusi

Pengambilan data di
Puskesmas Cimahi
Selatan

Pengolahan Data

Penyajian data dan

interpretasi hasil
penelitian
 23

3.8 Analisis Data

Setelah semua data terkumpul, peneliti melakukan analisis melalui beberapa
tahap. Tahap pertama adalah editing, yaitu memeriksa kelengkapan data responden.
Tahap berikutnya yaitu memasukkan data ke dalam bentuk distribusi frekuensi.
Data akan dianalisis secara statistic dengan menggunakan aplikasi SPSS 17.0.
Analisis data menggunakan uji statistika parametrik (uji-t) dengan syarat distribusi
wajib normal dan varians pada data boleh sama atau tidak sama.

3.9 Aspek Etika Penelitian

Penelitian menggunakan kuesioner yang akan diberikan kepada responden (ibu
atau wali bayi), dalam pelaksanaannya diperlukan surat izin yang didapatkan dari
Puskesmas Cimahi Selatan untuk pengambilan data. Data pribadi pasien yang
terdapat pada data kuesioner dijamin kerahasiaan informasi dan data yang diperoleh
akan disimpan yang aman serta tidak akan disebarluaskan. Pengolahan data dengan
cara mengelompokan kriteria ASI Ekslusif dan Non ASI Ekslusif dengan nama
yang diganti dengan nomor dan tidak dipublikasikan karena bersifat privasi.

3.10 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Puskesmas Cimahi Selatan, Kecamatan Cimahi Selatan,
Kota Cimahi dari bulan Januari sampai Maret 2017.
 24

3.11 Jadwal Penelitian

Bulan
NO KEGIATAN Januari Februari Maret

17-26 2 25 5

1 Pengantar
Pembuatan
Proposal

2 Survei
Pendahuluan

3 Pembuatan Bab
I, II, dan III

4 Seminar
Usulan
Penelitian
5 Pengambilan
Data
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bhutta ZA. Acute gastroenteritis in children in nelson textbook of

pediatrics. 19th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia;2011.hal: 1323-29.
2. Subdit Pengendalian Diare dan Infeksi Saluran Pencernaan Kemenkes RI.
Situasi Diare di Indonesia. Buletin Jendela data dan Informasi
Kesehatan.2011;7:5-21.
3. Simatupang M. Rotavirus. Medan: Departemen Mikrobiologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2009.
4. Suraatmaja, Sudaryat. Gastroenterologi Anak. Jakarta:CV. Sagung Seto.
2007.
5. Riordan, Jan Wambach, Karen. Breast feeding and human lactation 4th
Edition. Canada: Jones and Bartlett Publisher Canada; 2010. hal: 119-34.
6. Dinas Kesehatan Kota Cimahi. Profil Kesehatan Kota Cimahi. Dinkes.
Cimahi. 2014.
7. Sudoyo, AW. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2009. Hal: 548-56.
8. Balai Penelitian dan pengembangan kesehatan departemen kesehatan RI.
Survey Kesehatan Nasional 2001. laporan studi mortalitas 2001 : pola
penyakit penyebab kematian di Indonesia. Jakarta. 2002.
9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pemberantasan
Penyakit Diare. Depkes RI. Jakarta. 2002.
10. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Buku Pedoman Pelaksanaan
Program P2 Diare di Puskesmas. Depkes RI. Jakarta. 2002.
11. Umar Zein dkk. Diare Akut disebabkan oleh Bakteri. Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Bagian Penyakit dalam. repository USU; 2004.
Hal: 4-5.
12. Garna, Herry. Nataprawira, Heda Melinda D. 2005. Pedoman Diagnosis
dan Terapi. Edisi ke-3 Hal: 271-78.
13. Irwanto, Roim A, Sudarno SM. 2002. Ilmu Penyakit Anak Diagnosa dan
Penatalaksanaan, Ed Soegijanto S: edisi ke-1. Jakarta: Salemba Medika.
14. Subagyo B, Santoso NB. Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. 1st ed.
Jakarta: UKK- Gastroenterologi- Hepatologi IDAI; 2009. Hal: 90-125.
15. World Heath Organization. Pocket book of hospital care for children. 2nd
ed. Geneva: World Health Organization; 2013. Hal: 126-43.
16. Siregar, Mhd Arifin. 2009. Pemberian ASI Ekslusif dan Faktor-Faktor yang
Mempengaruhinya. Universitas Sumatera Utara.

25
17. Sidi, S,P; Suradi, R; Masoara, S; Boedihardjo, D.S & Marnoto, A. 2007.
Manajemen Laktasi. Jakarta: Perkumpulan Perinatologi Indonesia.

26
 LAMPIRAN

2
{1/2 2(1 ) + 1 1(1 1) + 2(1 2)}
=
(1 2)2
2
{1,960,74(1 0,74) + 0,840,53(1 0,53) + 0,21(1 0,21)}
=
(0,53 0,21)2
2
{1,960,74(0,26) + 0,840,2491 + 0,1659}
=
(0,32)2
2
{1,960,1924 + 0,840,415}
=
0,1024

{(1,96)(0,43) +(0,84)(0,64)}2
=
0,1024
{0,84+0.53}2
= 0,1024

(1,37) 2
=
0,1024

1,87
= 0,1024

= 18

27