LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Winny Melinarisa Putri, NPM: 211 210 124, mahasiswi
Program Studi Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Methodist
Indonesia akan melaksanakan penelitian berjudul: Hubungan Promosi Susu Formula
di Televisi Dengan Pemberian Asi Eksklusif di Posyandu Kecamatan Batang Kuis
Kabupaten Deli Serdang Tahun 2015.
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
pendidikan di Progam Studi S-I Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Methodist Indonesia.
Untuk keperluan tersebut di atas saya mohon kesedian Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini, saya berharap Ibu memberi jawaban berdasarkan
kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia silahkan mendatangani lembar
persetujuan ini sebagai kesukarelaan Ibu. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini tanpa
pengaruh dari pihak manapun juga. Peneliti menjamin kerahasian identitas dan
informasi ini hanya digunakan untuk kepentingan serta pengembangan ilmu
kedokteran.
Terima kasih atas kesediaan Ibu menjadi responden penelitian ini.

Responden

()

Peneliti

( Winny Melinarisa Putri )

KUESIONER PENELITIAN
I.

Identitas Responden
1. Nama Ibu
2. Umur
3. Umur Anak
4. Alamat
5. Agama
6. Suku Bangsa
7. Tingkat Pendidikan Ibu
a. SD
b. SLTP
c. SMu/ Sederajat
d. Akad/ Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan Ibu
a. Tidak Bekerja
b. Pegawai Negeri / BUMN
c. Pegawai Swasta
d. Pedagang
e. Buruh

II.

:
:
:
:
:
:
:

Promosi Susu Formula

No
1.

Pertanyaan
Saat ibu menonton iklan susu formula apakah efek dari

2.

produk diberitahukan ?
Apakah ibu melihat iklan susu formula di televisi setiap
hari ?

Ya

Tidak

3.

Apakah ibu tertarik dengan model bayi yang ditampilkan

4.

di TV ?
Apakah DHA pada susu formula menunjang

5.

perkembangan otak bayi?

Apakah Prebiotik tidak baik untuk kesehatan pencernaan

6.

bayi?
Apakah Fos dan Gos dapat meningkatkan kekebalan

7.
8.
9.
10.

tubuh bayi?
Apakah Kolin tidak baik bagi kerja otak bayi?
Apakah Laktosa dapat menyebabkan alergi pada bayi
Apakah Kalsium baik bagi perkembangan tulang bayi
Apakah Susu formula adalah asupan terbaik untuk bayi

III.
No
1.

ASI Ekslusif
Pertanyaan
Apakah Pemberian ASI selama 6 bulan tanpa tambahan

Ya

Tidak

Ya

Tidak

makanan atau cairan lainnya, itu disebut dengan ASI

2.

Ekslusif?
Apakah Pemberian ASI yang lebih sering kepada bayi

No
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

baik untuk tumbuh & perkembangan bayi ?

Pertanyaan
Apakah ASI dapat diganti dengan bubur instan bayi ?
Apakah Sebaiknya bayi diberikan ASI 2 jam sekali ?
Apakah ASI dapat menyebabkan alergi bagi bayi ?
Apakah ASI baik bagi kekebalan tubuh bayi ?
Apakah ASI mencukupi seluruh kebutuhan gizi bayi ?
Apakah ASI mudah dicerna bayi?
Apakah ASI dapat mencegah kematian bayi?
Apakah ASI adalah pilihan kedua setelah Susu Formula ?