Manajemen Kasus

Putri – Elita

Pleuropnemonia
Identitas
✗ Nama : Tn. S
✗ Usia : 64th
✗ Alamat : Karanganyar, Kebumen
✗ Agama : Islam
✗ Pekerjaan : Petani

2
Keluhan Utama
Demam 10 hari dan nyeri di dada nyeri seperti tertusuk diseluruh
lapang dada

3
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSDS dengan keluhan
lemas dan nyeri seperti tertusuk diseluruh lapang dada dan perut
atas dirasakan sejak 1 minggu SMRS namun memberat 1 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus sepanjang hari, keluhan tidak membaik apabila
pasien istirahat. Keluhan disertai dengan demam yang sudah muncul
sejak +/- 30 hari SMRS. Pasien juga sering mengalami BAB darah dan
terdapat benjolan di anus. Nyeri perut dirasakan kadang-kadang.
Pasien mengalami penurunan BB +/- 30 kg karena nafsu makan
menurun.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu
1. Sejak 1th SMRS pasien sering merasa pusing, lemah.
2. Pasien riwayat mondok di PKU Sruweng 3 minggu SMRS dengan
keluhan serupa, dari aloanamnesis didapatkan cacing pada feses
3. Pasien memiliki kebiasaan makan 3x sehari lauk dan sayur bervariasi.
4. Pasien tidak pernah berolahraga.
5. Kebiasaan merokok sejak usia muda +/- 1 bungkus per hari.

5
Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluhan serupa sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit paru sebelumnya disangkal
- Riwayat HT disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat Asma disangkal

6
Pemeriksaan Fisik
 VITAL SIGN IGD

16/Okt (21.20) 16/Okt (22.00) 17/Okt (01.00)

TD : 60/40 mmHg TD : 71/53 mmHg TD : 101/61 mmHg

Loading
Loading HR : 130 x/m HR : 112 x/m
HR : 130 x/m cairan
cairan 500cc
RR : 26 x/m 500cc RR : 26 x/m RR : 22 x/m
+
T : 37.7 C T : 37.7 C Sp Vascon T : 36.8 C
Urin output 3 jam di RS :
250cc kuning jernih

8
 Pemeriksaan Fisik
✗ Kepala Batas jantung atas : SIC II sternalis sinistra
Mata : CA +/+ SI -/- Batas jantung kanan: SIC IV sternalis dekstra
Mulut: Caries (+), T1/T1, mukosa bibir Batas pinggang jantung : SIC III parasternal sinistra
kering pucat (+) Batas jantung kiri : SIC VI midclavicula sinistra

✗ Leher
JVP dalam batas normal • Abdomen :
Hepatomegali (+) scuffner 2,
✗ Thorak splenomegali (+) Bu (-), Asites (-),
Distensi (-), Ren (tdk teraba)
Pulmo: Asimetris ketinggalan gerak pada paru
kanan Barrel chest -
SDV +++(↓) di sisi kanan /+++, • Ekstremitas :
Rbh +++/+++, Wh ---/--- Edema pitting (-/-),
Akral Hangat (+/+), CRT < 2 detik
Cor : S1/S2 reguler, Murmur(-), Gallop (-),
iktus cordis SIC 6 midclavicula sinistra
9
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 9.6 g/dl(↓) Ureum 125 mg/dL
Angka Leukosit 2.2 ribu/ul (↓) Creatinin 1.40 mg/dL
Hct 27% SGOT 124 U/L
AE 3.9 juta/ul SGPT 52 U/L
Angka Trombosit 60 ribu/ul (↓) HBsAg non reaktif

MCH 24 pg
Kalium 4,5mmol/L
MCHC 35 g/dl
Natrium 131mmol/L (↓)
MCV 70 fL
Chlorida 104mmol/L

1
0
EKG

1
1
 Ro Thorak
✗ Cardiomegali
✗ Pleuropnemonia dextra dan pnemonia
sinistra di perihiler kiri
✗ DD : TB pulmo aktif bilateral disertai
efusi pleura dextra

1
2
DIAGNOSIS
Syok hipovolemia
Pleuropnemonia dextra
Pnemonia sinistra DIAGNOSIS Banding
Syok Kardiogenik
Cor Pulmo Chronic

1
3
 Terapi IGD 16 Oktober 2019
(21.30)
- Loading 500cc (TD awal 60/40)
- Lanjut Loading 500cc
- Inf Paracetamol 500mg
- Sp Vascon 0,1meq/kgbb/mnt
Advice Sp.PD
- Infus RL 20tpm
- Infus Ciprofloxacin 200mg/12 jam
- Inf Paracetamol 500mg/8jam
- Sp Vascon 0,1meq/kgbb/mnt
PO:
- Hepamax 3x1 tab
- Diet TKTP
- Rawat ruang biasa

1
4
 FOLLOW UP PASIEN
TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
Lemas (+), Sesak Pemeriksaan Fisik: Terapi
17/10 (+) KU: CM, lemah, tampak pucat
Syok hipovolemia
- Infus RL 20tpm
Pleuropnemonia dextra
(10.00) TD : 86/58 mmHg
RR: 25 x / menit Pnemonia sinistra
- Infus Ciprofloxacin 200mg/12
jam
HR : 130 x / menit - Inf Paracetamol 500mg/8jam
Suhu : 37,7° C - Sp Vascon 0,1meq/kgbb/mnt
PO:
Kepala : - Hepamax 3x1 tab
Ca +/+, SI -/- - Diet TKPTP
Thorax : - Rawat ruang biasa
Pulmo Auskultasi SDV +/+, RBH +/+,
WH -/- (+) Inj Alinamin 2x1
Abdomen :
supel, BU (-),
Ekstermitas :
Oedema inferior -/-
 FOLLOW UP PASIEN
TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
Lemas (+), Sesak Pemeriksaan Fisik: Terapi
18/10 (+) KU: CM, lemah, tampak pucat
Syok hipovolemia
- Infus RL 20tpm
Pleuropnemonia dextra
(10.00) TD : 108/83 mmHg
RR: 25 x / menit Pnemonia sinistra
- Infus Ciprofloxacin 200mg/12
jam  stop
HR : 150 x / menit - Inf Paracetamol 500mg/8jam
Suhu : 38,3° C - Sp Vascon 0,1meq/kgbb/mnt
PO:
Kepala : - Hepamax 3x1 tab
Ca +/+, SI -/- - Diet TKPTP
Thorax : - Rawat ruang biasa
Pulmo Auskultasi SDV +/+, RBH +/+, (+) Inj Alinamin 2x1
WH -/-
Abdomen : (+) Nebulizer combivent +
supel, BU (-), pulmicort/ 8jam
Ekstermitas : (+) Inj Moxifloxacin 1x400
Oedema inferior -/-
Terima Kasih
Putri Wahyu Ningsih – 14711122
Elita Nur Hidayati - 14711