REFLEKSI KASUS

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti Program

Pendidikan Klinik bagian Ilmu Bedah
RSUD Dr. Soedirman Kebumen

Oleh :
Putri Wahyu Ningsih

14711122

Pembimbing:
dr. Daroji, Sp.B FINACS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2019

Page 1
 FORM REFLEKSI KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
__________________________________________________________________
Nama Dokter Muda : Putri Wahyu Ningsih NIM: 14711122
Stase : Bedah

Identitas Pasien
Nama / Inisial : Bp. M No RM :436***
Umur : 44 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosis/ kasus : Cedera Kepala Berat
Pengambilan kasus pada minggu ke: 9
Jenis Refleksi: Keislaman dan Sosial Ekonomi

Form uraian
1. Resume kasus yang diambil (yang menceritakan kondisi lengkap pasien/ kasus
yang diambil ).
KELUHAN UTAMA : Penurunan Kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.
Pasien tertimpa kayu saat sedang bekerja dan mengenai kepala bagian sebelah
kiri dan belakang. Setelah tertimpa kayu, pasien terjatuh dan pingsan. Setengah
jam setelahnya pasien tampak bingung. Saat diajak berbicara tidak nyambung,
hanya potongan kata dan pandangan seperti orang mengantuk.
Keluhan juga disertai dengan keluar darah dari kedua hidung. Darah berupa
darah segar dan terus mengalir. Keluhan mual dan muntah disangkal oleh
keluarga. Keluhan kejang disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Riwayat keluhan serupa: disangkal
 Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes melitus: disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Page 2
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal

Primary Survey
A : Bebas. Cervical Injury (-)
B : Pengembangan dada simetris, RR 19x/m, krepitasi -/-, Sonor pada kedua
lapang paru, SDV +/+
C : HR 89x/menit, TD 132/78,CRT <2det
D : KU Gelisah, GCS E2V2M4 pupil isokor 3mm/3mm . reflek pupil lambat.
E : 36 C

Secondary Survey
- Kepala : mesosefal (+), Hematoma (+) regio occipital, krepitasi (-)
- Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm reflek pupil lambat
- Hidung : Bleeding nose (+)
- Mulut : racoon eye (-)
- Telinga : battle sign (-)
- Leher : tak ada kelainan
- Thorax : batuk (-), sesak napas (-)
- Abdomen : tak ada kelainan
- Genital : BAK terpasang DC produk jernih, volume 100cc dalam 1 jam.
- Ekstremitas : fracture (-), kelemahan anggota gerak (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah :
a. Hb : 13,8 g/dl
b. Hmt : 23 %
c. Leukosit : 14,6 x 10^3/ ul
d. Eritrosit : 5,8 x 10^6/ ul
e. Trombosit: 270 x 10^3/ ul
f. MCH : 24 pg

Page 3
 g. MCHC : 34 pg/dl
h. MCV : 71 fl
i. Ureum : 28 mg/dl
j. Kreatinin : 1,09 mg/dl

Head CTscan :
- Extracranial hematoma regio temporoparietalis sinistra
- Fractura linear multipel os temporale dan parietale sinistra
- Fractura os zygomaticus sinistra
- Oedema cerebri
- EDH di regio parietalis sinistra dgn volume l.k 67,6cc yg
menyebabkan herniasi subfalcine ke dextra l.k 1,4 cc
- ICH di.lobus temporalis bilateral
- SAH di fissura dan sulci kedua hemisfer

Ro Thorax :
Cardiomegali, Pulmo normal

Ro Vertebra Cervical :
Paraspinal musculospasm, tak tampak fractura maupun listhesis vert
vervicalis

DIAGNOSIS
Cedera Kepala Berat
Fractura os zygomaticus dan os temporale
EDH, ICH, SAH

RENCANA TERAPI
Head Up 30 derajat
Face mask O2 3lpm
Oksigen face mask 5lpm
IVFD RL 12tpm

Page 4
 Inj Ranitidin 1A
Inj Citicolin 1A
Inj Kalnex 2x500
Inj Cefotaxim 2x1gr
Inf Manitol 4x125cc
Rujuk ke Dokter Spesialis Bedah Saraf

EDUKASI
- Breaking bad news kepada keluarga pasien
- Memberi penjelasan tentang diagnosis pasien
- Memberi penjelasan terkait tindakan yang kemungkinan akan di lakukan
di rumah sakit rujukan
- Ikhtiar dan mengikuti program pengobatan

2. Latar belakang /alasan ketertarikan pemilihan kasus

Dalam refreksi kasus ini, ada beberapa alasan yang melatarbelakangi penyusun dalam
memilih kasus, yaitu sebagai berikut
1. Pasien merupakan seorang ayah yang memiliki 3 orang anak. Saat ini pasien
menjadi tulang punggung keluarga dan segala kebutuhan keluarga dipenuhi oleh
pasien.
2. Cedera kepala berat yang membutuhkan craniotomy ke rumah sakit rujukan.
3. Pasien saat ini mengalami penurunan kesadaran sehingga membuat segala
kebutuhan pasien membutuhkan bantuan orang lain termasuk untuk makan,
minum, buang air kecil dan buang air besar.
4. Prognosis penyakit dubia ad malam.
5. BPJS dirasa sangat membantu pasien saat seperti ini.

1. Refleksi dari medikolegal

Segi Medikolegal
Dari segi medikolegal, dokter sebagai pelayan kesehatan telah mengarahkan seluruh
daya dan usahanya untuk menolong pasien dan memberi tahu tentang keadaannya
dengan jujur. Pada kasus ini, pasien mengalami CKB E2V2M4 dengan EDH, ICH,
dan SAH yang jika tidak ditangani segera maka memilki prognosis dubia ad malam.
Maka, dokter segera merujuk pasien tersebut ke RS yang memiliki dokter spesialis
bedah saraf untuk dilakukan craniotomy. Hal ini sesuai dengan kaidah dasar

Page 5
bioetika yang diajarkan dalam medikolegal, dengan empat macam prinsip yaitu :
1. Autonomy
Prinsip otonomi menyatakan bahwa setiap individu mempunyai kebebasan
untuk mentukan tindakan atau keputusan berdasarkan rencana yang mereka pilih.
Autonomy mempunyai ciri-ciri:
 Menghargai hak pasien untuk menentukan nasib sendiri.
 Berterus terang, menghargai privasi
 Melaksanakan Informed Consent
Pada kasus ini, pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang pasie ini dijelaskan kepada istri pasien. Istri pasien
menerima keputusan dokter untuk suaminya dirujuk ke RS yang memiliki dokter
speisalis bedah saraf.
2. Justice
Inti dari prinsip ini adalah keadilan, berlaku adil pada setiap pasien, setiap
pasien berhak mendapatkan tindakan yang sama. Tindakan yang sama tidak selalu
identik, maksudnya setiap pasien diberikan konstribusi yang relatif sama untuk
kebaikan kehidupannya. Justice mempunyai ciri-ciri:
 Memberlakukan segala sesuatu secara universal
 Menghargai hak sehat pasien
 Menghargai hak hukum pasien
3. Beneficence
Prinsip beneficence ini adalah tanggung jawab untuk melakukan kebaikan yg
menguntungkan pasien dan menghindari perbuatan yg merugikan atau
membahayakan pasien. Kewajiban seorang dokter adalah mengutamakan
kepentingan pasiennya. Ciri-ciri prinsip ini yaitu:
 Mengutamakan Altruisme, yaitu perhatian terhadap kesejahteraan orang lain
tanpa memperhatikan diri sendiri.
 Mengusahakan agar kebaikan atau manfaatnya lebih banyak dibandingkan
dengan suatu keburukannya.
 Memaksimalkan pelayanan yang baik terhadap pasien
 Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan
4. Non Maleficence
Dalam hal ini dokter tidak berbuat hal-hal yang memperburuk keadaan pasien.
Terutama sekali pada waktu-waktu emergency atau gawat darurat. Kaidah ini

Page 6
 bermaksud tidak menimbulkan bahaya atau kecederaan kepada pasien dari segi fisik
maupun psikologis. Prinsip non-maleficence ini boleh digambarkan dengan kata ini
yaitu “primum non nocere” yaitu pertama jangan menyakiti. Non-Maleficence
mempunyai ciri-ciri:
 Menolong pasien emergency
 Mengobati pasien yang luka
 Tidak mencelakai pasien
 Tidak memandang pasien sebagai objek
Pada kasus ini pasien dengan CKB GCS E2V2M4, dengan EDH, ICH dan
SAH. Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien tersebut memiliki indikasi untuk
dilakukan craniotomy. Pelaksanaan craniotomy hendaknya dilakukan 6 jam setelah
terjadi cedera kepala yakni merupakan golden period dari cedera kepala.
Tindakan yang dilakukan seorang dokter pada pasien ini mengingat prinsip
Beneficence dan Non-maleficence. Beneficence merupakan tanggung jawab untuk
melakukan kebaikan yg menguntungkan pasien dan menghindari perbuatan yg
merugikan atau membahayakan pasien. Kewajiban seorang dokter adalah
mengutamakan kepentingan pasiennya dan tidak berbuat hal-hal yang
memperburuk keadaan pasien. Sehingga pada kasus ini, pasien hendaknya
langsung segera dirujuk dengan stabilisasi dan pengawasan saat perjalanan.

B. Sosial Ekonomi

Pada kasus ini, penulis mengambil dari segi sosial ekonomi dari pasien. Pasien
merupakan seorang ayah yang memiliki istri dan 3 orang anak. Anak pasien berumur
16 tahun, 12 tahun dan 7 tahun. Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang tukang
kayu. Istri pasien sehari-hari tidak bekerja dan sebagai ibu rumah tangga.

Penulis disini ingin merefleksikan posisi pasien yang merupakan kepala keluarga
yang harus menghidupi ketiga anaknya yang masih di usia wajib sekolah. Peran dokter
disini tidak hanya melakukan terapi definitif namun juga mengedukasi istri pasien
untuk sabar dan tidak berputus asa. Pasien merupakan peserta BPJS sehingga biaya
pengobatan pasien ditanggug oleh BPJS. Namun untuk kebutuhan lainnya seperti
transportasi pasien tidak ditanggung oleh BPJS sehingga istri pasien harus mencari
pinjaman cepat untuk transportasi pasien ke rumah sakit rujukan. Penulis merefleksikan
disini sikap istri yang tetap tabah dan mau berusaha semaksimal mungkin untuk

Page 7
 kesehatan suaminya.

Terjemah Arti: Kaum laki-laki itu adalah pemimpin bagi kaum wanita, oleh karena
Allah telah melebihkan sebahagian mereka (laki-laki) atas sebahagian yang lain
(wanita), dan karena mereka (laki-laki) telah menafkahkan sebagian dari harta mereka.
Sebab itu maka wanita yang saleh, ialah yang taat kepada Allah lagi memelihara diri
ketika suaminya tidak ada, oleh karena Allah telah memelihara (mereka). Wanita-
wanita yang kamu khawatirkan nusyuznya, maka nasehatilah mereka dan pisahkanlah
mereka di tempat tidur mereka, dan pukullah mereka. Kemudian jika mereka
mentaatimu, maka janganlah kamu mencari-cari jalan untuk menyusahkannya.
Sesungguhnya Allah Maha Tinggi lagi Maha Besar.

2. Refleksi ke-Islaman beserta penjelasan evidence / referensi yang sesuai

Penulis mencoba merefleksikan kasus dari segi penurunan kesadaran pasien dari
segi keislaman. Terdapat beberapa adab tertentu yang dapat dilakukan pada pasien sakit
dengan penurunan kesadaran. Pada kasus ini, penulis mencoba merefleksikan adab atau
etika apa saja yang dapat kita lakukan sebagai orang sehat menghadapi pasien dengan
penurunan kesadaran dan memiliki prognosis buruk.
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadardalam arti tidak
terjaga/terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respon yang normal
terhadap stimulus yang diberikan kepada pasien. Terdapat beberapa hal yang harus diingat
ketika menjenguk orang sakit dengan penurunan kesadaran.

Page 8
 1. Sabar dan tabah. Allah telah menjanjikan barang siapa yang menjadikan sabar
dan tabah sebagai pegangannya maka ia akan mendapatkan kemudahan
2. Tidak merintih dan mengeluh
3. Tidak mengharapkan kematian.

Dari Anas bin Malik radhiallahu’anhu, ia berkata, Rasulullah Shollallahu’alaihi

wassalam bersabda: “Janganlah sekali-kali salah seorang di antara kalian berangan-
angan akan kematian dengan sebab suatu bencana yang menimpanya. Kalaulah
terpaksa harus melakukan hal itu, maka hendaklah dia mengucapkan: ‘Ya Allah,
hidupkanlah aku jika kehidupan ini baik bagiku, dan matikanlah aku jika kematian itu
memang lebih baik bagiku.’” Shohih (Muttafaqun’alaihi HR.Bukhori no. 5671)

Pasien merupakan seseorang dengan prognosis buruk. Sehingga orang yang

menemani pasien hendaknya memenuhi dan memahami syarat mendampingi orang sakit
yakni;
1. Orang yang paling dekat dengan pasien dan tahu sifat-sifatnya
2. Paling takwa
3. Orang yang mampu mengajarkan kalimat toyyibah “Laa ilaa ha illallah” kepada
pasien
4. Hendaknya membacakan surat Yasin untuk meringankan beban pasien dalam
menghadapi sakit ataupun sakaratul maut.
Dalam hal ini, istri pasien telah pmenemani sejak awal pasien sakit hingga
penurunan kesadaran. Istri pasien hendaknya diedukasi tentang hal-hal tersebut diatas.
Selain sabar dan tabah, ada langkah-langkah lain yang dapat kita lakukan untuk
meringankan beban pasien dalam menghadapi cobaan pada pasien tersebut.

Umpan balik dari pembimbing

Page 9
 Kebumen. 3 Februari 2020
TTD Dokter Pembimbing TTD Dokter Muda

dr. Junaidi Heriyanto, Sp.B Putri Wahyu Ningsih

Page 10