REFLEKSI KASUS

Penatalaksanaan Bedah Listrik dan Bedah Beku pada

Veruka Vulgaris
Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat
dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kulit – Kelamin

Pembimbing :
dr. M. Nurul Kawakib, Sp.KK
dr. Nur Aeni Mulyaningsih, Sp.KK

Disusun oleh :
1. Dhanang Susilo 30101306912
2. Dina Nurhayati 30101306918
3. M. Taufiq Reza 30101307012

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KULIT – KELAMIN

RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
SEMARANG
2018
 BAB I

1.1. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Nn. I. I
- Usia : 20 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Buruh
- Alamat : Kutoharjo, 03/02 Kaliwungu, Kendal
- Status : Belum menikah
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Tanggal Pemeriksaan : 25 Juni 2018

1.2. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 25 Juni 2018, pukul 12.15
WIB di Poli Kulit RSUD Dr.H.Soewondo Kendal dan didukung dengan catatan
rekam medis.
1.2.1. KELUHAN UTAMA
Timbul bintil-bintil di telapak kaki.
1.2.2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan utama adanya bentol-bentol pada telapak kaki kiri
sejak 6 bulan yang lalu. Bentol yang timbul awalnya hanya satu bentol di jempol
kaki kiri, bentol tersebut awalnya hanya berukuran kecil sebesar biji kacang hijau
lama kelamaan membesar menjadi menjadi sebesar biji jagung dan semakin lama
bertambah banyak. Pasien merasa nyeri bila berjalan. Pasien belum pernah berobat
ke dokter sebelumnya, namun pasien menggunakan rivanol untuk merendam kutil
tersebut namun keluhan tidak berkurang. Pasien selalu memakai sandal dan tidak
pernah terkena kotor.
2.2.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya.
 Pasien tidak pernah luka pada lesi veruka sebelumnya.

2
 2.2.4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Keluarga tidak ada yang menderita keluhan serupa.
2.2.5. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
 Biaya obat ditanggung BPJS.
 Pekerjaan pasien sebagai buruh.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1. STATUS GENERALIS
-Keadaan Umum : Cukup
-Kesadaran : Komposmentis (E4V5M6)
-Status Gizi : Baik
 TB : 155 cm
 BB : 46 Kg
-Tekanan Darah : 110/60 mmHg
-HR (Nadi) : 106 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
-RR (Laju Napas) : 24 x/menit, reguler
-Suhu : 36,00C
1.3.2. STATUS INTERNUS
-Kepala : Skuama (-), normocephale
-Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
-Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-)
-Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-/-), nyeri
tekan (-/-), deformitas (-)
-Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri tekan (-/-)
-Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-)
-Tenggorokan : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Leher : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
-Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Ekstremitas :

3
 Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

1.3.3. STATUS DERMATOLOGIK

 Lokasi : Telapak kaki kiri
 Efluoresensi : Papul verukosa, warna kehitaman

Gambar 1. Veruka plantaris pada telapak kaki kiri

1.4. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Usulan dilakukan pemeriksaan histopatologi
1.5. DIAGNOSA BANDING
 Veruka plantaris
 Kalus
 Klavus
1.6. DIAGNOSA KERJA
Veruka Plantaris
1.7. PENATALAKSANAAN
 Non medikamentosa:
1. Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan kulit.
2. Edukasi pasien untuk selalu menggunakan alas kaki.

4
 3. Pasien diedukasi bahwa penyakit ini sering kambuh walau sudah
diberi pengobatan yang adekuat.
4. Setelah 24 hingga 48 jam, kasa untuk balut luka tersebut dibuka,
dan luka dibersihkan secara lembut dengan air atau normal salin.
 Medikamentosa
- Elektrokauterisasi
 Farmakoterapi:
1. Topikal : krim fusidic acid 2% dioleskan 2x1 sehari
2. Sistemik :
- Cefadroxil Tab 500 mg 2x1
- Asam mefenamat Tab 500 mg 3x1
1.8. PROGNOSIS
 Quo ad sanam : dubia ad bonam
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad kosmetikan : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam

5
 BAB II

PEMBAHASAN

Penatalaksanaan veruka vulgaris dengan bedah listrik dibandingkan dengan bedah beku:
I. BEDAH LISTRIK
Kauter digunakan untuk kutil dengan ukuran relatif besar dan kutil yang
memberikan keluhan nyeri. Kauter dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal,
pertumbuhan kutil tersebut dihentikan dan dasar dari kutil tersebut dibakar dengan
diatermi atau kauter. Luka akibat tindakan ini dapat sembuh dalam 2 minggu, dan
memiliki kecenderungan untuk berulang sebesar 20%. Efek samping tindakan ini
tidak ada selain menimbulkan rasa nyeri saat tindakan dan risiko terbentuknya
jaringan parut.1
Teknik bedah listrik yang menggunakan transmisi listrik untuk memotong,
merusak jaringan dan kauterisasi pembuluh darah. Variasi dari panjang gelombang
menghasilkan efek biologi yang berbeda pada jaringan. Salah satu modalitasnya
dengan elektrokauter. Elektrokauter menggunakan ujung filamen yang berfungsi
memanaskan dihubungkan arus listrik langsung (direct current/DC) tegangan tinggi,
dan voltase rendah, biasanya menggunakan baterai. Panas dialirkan dari filamen
menuju jaringan target, menyebabkan denaturasi protein dan koagulasi jaringan.
Tidak ada aliran listrik yang dipindahkan ke jaringan target, dan penderita tidak
berada pada lingkaran sirkuit.2
Pada penderita dengan pacemakers implantable cardiac defibrillators (ICDs)
yang memiliki risiko yang tinggi pada tindakan bedah listrik, paling sering digunakan
elektrokauter. Selanjutnya, karena penderita bukan merupakan bagian dari lingkaran
sirkuit, maka elektrokauter bermanfaat untuk area jaringan yang nonkonduktif pada
tubuh, seperti tulang rawan, tulang dan kuku.

6
II. Cryosurgery (Bedah Beku)
Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus
veruka vulgaris. Krioterapi merupakan nitrogen cair umum digunakan. Instrumen
canggih tersedia untuk mengarahkan sedikit cairan ke lesi yang ada, namun dapat
juga menggunakan cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan dan nantinya di
sentuhkan ke lesi. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan
tingkat penyembuhan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai
tepi jaringan menjadi es (mudah dilihat sebagai warna putih) dengan lebar sekitar 1
mm dari tepi kulit normal disekitar kutil. Respon terhadap pengobatan dengan
krioterapi sebanding dengan yang dicapai dengan sama salisilat. Pengobatan diulang
setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan setelah
3 bulan.4
Aplikasi cryosurgey pada veruka
Salicylic acid dan cryosurgery merupakan dua terapi yang paling sering
dilakukan dalam pengobatan terhadap veruka.2 Walaupun beberapa evidence
menunjukan bahwa salicylic acid merupakan terapi utama dalam penanganan
terhadap veruka, tetapi dari beberapa research dan jurnal menyebutkan bahwa
cryosurgery telah digunakan secara luas untuk pengobatan terhadap veruka.3,5 Ini
terbukti dari research yang menyebutkan bahwa cryosurgery merupakan terapi
pilihan utama dan efektif dalam penatalaksanaan terhadap veruka vulgaris atau
sering dikenal dengan nama kutil (common wart) di primary care.3,5 Teknik yang
biasanya dipakai adalah open spray dengan nitrogen cair, freeze time selama 10 detik
dengan siklus beku-cair 1 kali, margin 2 mm serta sesi pengobatan yang dilakukan
selama 3 kali dengan interval setiap 4 minggu. Tidak ditemukan perbedaan yang
bermakna dalam penatalaksanaan Veruka plantaris baik dengan cryosurgery ataupun
dengan salicylic acid.3,5 Cryosurgery juga diketahui efektif dalam pengobatan
terhadap Veruka akuminatum (Kondiloma akuminatum), terutama ketika pengobatan
dengan podophyllin telah gagal.
Kerugian utama dari krioterapi adalah nyeri, kulit melepuh, kadang-kadang
berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak mempengaruhi
penyembuhan kutil. Setelah dilakukan krioterapi singkat, reaksi pengobatan akan
mulai dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya

7
bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks kuku, sehingga krioterapi yang
berlebihan harus dihindari. Depigmentasi mungkin terjadi yang dapat sangat
menonjol ada seseorang dengan kulit yang lebih gelap dan ini akan memberikan
keluhan kosmetik.5
Cryosurgery merupakan terapi bedah dengan pembekuan yang mekanisme
kerjanya berupa penghancuran jaringan dengan siklus beku-cair yang dilakukan
beberapa kali. Cryosurgery telah digunakan dalam pengobatan lesi kulit sejak kira-
kira 100 tahun yang lalu dan sejak 2008 cryosuygery mulai sering digunakan dalam
penatalaksanaan terhadap lesi kulit di primary care. Cryosurgery terbukti efektif
digunakan dalam pengobatan terhadap lesi kulit yang benign termasuk pengobatan
terhadap veruka. Dari berbagai jenis veruka, cryosurgery merupakan pilihan utama
pada jenis Veruka vulgaris dengan teknik yang sering digunakan adalah open spray
dengan nitrogen cair, freeze time selama 10 detik dengan siklus beku-cair 1 kali,
margin 2 mm serta sesi pengobatan yang dilakukan selama 3 kali dengan interval
setiap 4 minggu.
Cara dan pelaksanaan cryosurgery
Dosis penggunaan nitrogen cair dan metode dalam pelaksanaannya tergantung
dari ukuran, tipe dari jaringan, dalamnya lesi, area lokasi lesi pada tubuh, ketebalan
epidermis dan struktur dibawahnya, kelembaban kulit, dan aliran darah lokal. Tiga
jenis aplikator dapat digunakan dalam penatalaksanaan cryosurgery berupa cotton-
tip applicator, liquid nitrogen spray, dan cryoprobe.6 Aplikasi nitrogen cair dengan
metode cotton-tip dipstic telah populer dalam penatalaksanaan terhadap lesi kulit
yang benign, tapi metode ini telah digantikan oleh teknik nitrogen cair spray.
Peralatan nitrogen cair spray sangat mudah digunakan dan dapat digunakan dalam
penatalaksanaan lesi kulit benign, premalignant, dan malignant. Cryoprobe sering
digunakan pada bagian tubuh yang mana nitrogen cair spray tidak dapat digunakan,
seperti penggunaan cryoprobe pada pengobatan terhadap lesi-lesi wajah yang kecil
(misal pada kelopak mata) yang mana penggunaan nitrogen cair spray tidak mungkin
dilakukan. Terdapat berbagai jenis ukuran dan tipe dari cryoprobe yang
penggunaannya dilakukan dengan mengaplikasikan secara langsung cyoprobe pada
lesi dan medium gel sering digunakan diantara probe dan permukaan kulit. Nitrogen
cair spray memiliki beberapa metode dalam penatalaksanaan lesi seperti timed spot

8
freeze atau teknik spray langsung, rotary atau spiral pattern, dan metode paintbrush.
Teknik timed spot freeze merupakan standarisasi umum dalam penggunaan nitrogen
cair spray, dan ini merupakan metode yang paling baik digunakan bagi seorang
dokter yang sedang mempelajari teknik cryosurgery. Penggunaan teknik ini akan
memaksimalkan kemampuan dalam menghancurkan lesi dengan morbiditi yang
minimal. Timed spot freeze dilakukan dengan spray gun kecil ukuran 300 sampai 500
ml dengan ukuran mulut pipa dari A sampai F, F merupakan mulut pipa yang paling
kecil. Berdasarkan case report, mulut pipa ukuran B dan C adalah yang paling sering
digunakan dalam pengobatan lesi benign dan lesi malignant.
Pada timed spot freeze mulut pipa spray gun diletakan pada posisi 1 sampai 1.5
cm diatas lesi pada kulit dengan mulut pipa mengarah pada bagian tengah lesi target,
kemudian spray gun di picu dan nitrogen cair keluar sampai terbentuk ice ball yang
meliputi lesi dan juga keseluruhan margin. Ukuran dari margin tergantung pada
ketebalan lesi dan apakah lesi tersebut benign ataupun malignant, margin untuk lesi
yang benign dapat diperluas sampai 1-2 mm diluar batas patologi yang terlihat. Lesi
premalignant memerlukan margin 2 sampai 3 mm sedangkan lesi malignant
memerlukan margin 5 mm untuk menjamin penghancuran jaringan yang adekuat.
Ukuran dari margin ini akan menentukan kedalaman dari pembekuan yang akan
dilakukan serta untuk menjamin pencapaian temperatur yang adekuat sehingga
jaringan lesi dapat dihancurkan. Pada saat ice ball telah menutupi spesifik margin,
spray harus dijaga sehingga nitrogen cair dapat membekukan jaringan pada lesi target
dengan waktu yang cukup, dengan waktu bervariasi dari 5 sampai 30 detik diluar
waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan ice ball pada margin. Jika penghancuran
jaringan membutuhkan lebih dari satu siklus beku-cair, pencairan secara komplit
harus dilakukan sebelum siklus beku dimulai lagi biasanya 2 sampai 3 menit. Variasi
dari teknik spray berupa rotary atau spiral pattern dan metode paintbrush digunakan
untuk penatalaksanaan terhadap lesi kulit benign yang besar. Teknik ini bukan
merupakan metode standar yang menjamin kecukupan temperatur yang dibutuhkan
untuk menghancurkan lesi malignant.7
Keuntungan dan kerugian cryosurgery
Cryosurgery merupakan salah satu teknik bedah minor yang efektif digunakan
dalam penatalaksanaan masalah kulit yang benign, dimana teknik ini memiliki

9
beberapa keunggulan seperti cryosurgery memerlukan waktu yang singkat dalam
pengerjaannya, mudah dilaksanakan oleh dokter didalam pelayanan primary care,
waktu persiapan yang singkat sebelum melaksanakan cryosurgery, resiko terjadinya
infeksi lebih rendah, perawatan luka yang minimal,tidak diperlukannya injeksi
anastesi dan pasien tidak perlu kembali untuk membuka jahitan operasi.
Kelemahan atau kerugian penggunaan cryosurgery seperti pendarahan pada
tempat pembekuan, terbentuknya blister ataupun kemerahan pada tempat pembekuan
selama 1-2 hari dan kemudian secara gradual akan hilang dalam 1 minggu, sakit
kepala setalah pengobatan lesi pada wajah, rambut rontok ataupun menghilang secara
permanen apabila melakukan cryosurgey pada daerah tubuh yang berambut,
perubahan sensasi atau kerusakan nervus sensori pada tempat pembekuan tetapi ini
sangat jarang terjadi, hipopigmentasi tetapi repigmentasi akan terjadi dalam beberapa
bulan karena masih terdapatnya melanosit yang belum rusak akibat pembekuan atau
adanya migrasi melanosit dari ujung-ujung zona pembekuan, jaringan parut , tetapi
ini jarang terjadi karena jaringan parut akan terbentuk apabila dilakukan pembekuan
selama lebih dari 30 detik sedangkan cryosurgey hanya melakukan pembekuan
selama 5-30 detik.8

10
Kontra indikasi penggunaan cryosurgery
Adapun beberapa kontra indikasi penggunaan cryosurgery berupa :
Kontra indikasi absolut berupa lesi-lesi yang memerlukan pemeriksaan histopatologi,
lesi yang berada pada area circulation compromised, melanom, pasien yang tidak
bisa menerima kemungkinan terjadinya hipopigmentasi pada kulit, sclerosis basal sel
karsinoma atau squamous sel karsinoma. Sedangkan kontra indikasi relatif berupa
intoleran terhadap dingin, cold urticaria, penyakit autoimun, sedang mendapatkan
pengobatan dengan imunosupresan, multipel myeloma.10

Alasan penggunaan elektrokauter dibanding cryosurgery

Dalam terapi veruka plantaris menggunakan elektrokauter karena prosesnya
cepat dimana hanya perlu waktu beberapa menit untuk menghapus jaringan kulit
yang tidak dinginkan. Selain itu, biayanya juga terjangkau, berbeda dengan
perawatan lainnya seperti cryo atau laser, yang membutuhkan biaya lebih
besar. Elektrokauter juga memiliki resiko pendarahan yang rendah. Hal ini karena
biasanya jaringan kulit yang tidak diinginkan berukuran kecil sehingga hanya
mengenai vaskuler kecil dan kerusakan pada kulit rendah. 10

11
 DAFTAR PUSTAKA
1. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, halaman 2968-2976, bab 246,
edisi kedelapan, tahun 2012.
2. Serra M, Arevalo A, Ortega C, Ripoll A, Gimenez N. 2009. Minor surgery activity
in primary care. Available from:
http://shortreports.rsmjournals.com/content/1/4/36.full.pdf. Accessed on 10 Januari
2011.
3. Bacelieri R, Johnson SM. 2005. Cutaneous Warts: An Evidence-Based Approach
to Therapy. Available from: http://www.aafp.org/afp/2005/0815/p647.pdf.
Accessed on 10 Januari 2011.
4. Bruggink SC, et al. 2010. Current choices in the treatment of cutaneous warts : a
survey among Dutch GP. Available from:
http://fampra.oxfordjournals.org/content/27/5/549.full.pdf. Accessed on 12 Januari
2011.
5. Stulberg DL, Hutchinson AG. 2003. Molluscum Contagiosum and Warts.
Available from: http://www.aafp.org/afp/2003/0315/p1233.pdf. Accessed on 12
Januari 2011.
6. Bruggink SC, et al. 2010. Cryotherapy with liquid nitrogen versus topical salicylic
acid application for cutaneous warts in primary care: randomized controlled trial.
Available from: http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/182/15/1624. Accessed on 10
Januari 2011.
7. Handoko RP. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. P. 110-114.
8. Siregar RS. 1996. Saripati Penyakit Kulit. Jakarta. P. 87-90
9. Brown JS. 1995. Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor. Jakarta. P. 95-101
10. Andrews MD. 2004. Cryosurgery for Common Skin Conditions. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2365.pdf. Accessed on 10 Januari 2011.

12