Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Endang Herliyanti D, Sp.KK, FINSDV, FAADV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :

- Jeanike Defrawati, S.Ked NIM 1808436162

NAMA PASIEN : Tn. IH PEND : SMA

UMUR : 64 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Buruh bangunan NO RM RSAA : 01025597
ALAMAT : Dumai TANGGAL : 30-9-2019
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak merah kehitaman serta terasa gatal dan perih pada kedua tungkai sejak 1 bulan
yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Arifin Achmad dengan
keluhan kulit menghitam terasa gatal dan perih pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang
lalu. Awalnya pasien mengeluhkan kedua kakinya bengkak 3 bulan yang lalu.
Kemudian muncul bercak kemerahan seperti gigitan nyamuk pada mata kaki bagian
dalam yang terasa nyeri, panas dan gatal. Gatal dirasakan terutama pada malam hari.
Gatal yang dirasakan gatal biasa. Semakin lama bercak menjadi kehitaman dan semakin
meluas ke atas sampai dibawah lutut. Pasien mengatakan kulitnya semakin kering dan
bersisik. Pasien lalu berobat ke dokter kulit dan keluhan tidak berkurang. Keluhan
demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak napas tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien belum pernah menderita penyakit kulit sebelumnya.

1
- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat kolesterol disangkal.
- Riwayat sakit jantung disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
- Tidak ada keluarga yang terkena hipertensi, kolesterol dan penyakit jantung.

RIWAYAT KEBIASAAN :
- Sering berdiri saat bekerja, merokok, jarang berolahraga, suka makan makanan
berlemak dan santan.

RIWAYAT PEKERJAAN :
- Pasien merupakan seorang buruh bangunan.

RIWAYAT PENGOBATAN :
- Pasien pernah berobat ke dokter kulit, tetapi pasien lupa nama obatnya dan keluhan
tidak berkurang.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,50 C
Napas : 18x/ Menit
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

2
STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi – Efloresensi - Penyebaran )
Lokasi : Regio cruris sinistra dan dekstra.
Efloresensi : Papul (-), vesikel (-), edema (+), skuama (+), makula hiperpigmentasi (+),
likenifikasi (-), plak hiperpigmentasi (-).
Penyebaran : Regional

Regio Cruris Sinistra Regio Cruris Dextra

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : Tidak ada pembesaran KGB

3
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
URIN -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH Tidak dilakukan
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi VDRL -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi TPHA -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN :
 Pemeriksaan hitung jenis leukosit
 Pemeriksaan radiologi doppler

RESUME :
Pasien IH, laki-laki, usia 64 tahun, datang dengan keluhan utama bercak merah
kehitaman serta terasa gatal dan perih pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu.
Awalnya pasien mengeluhkan kedua kakinya bengkak 3 bulan yang lalu. Kemudian
muncul bercak kemerahan pada mata kaki bagian dalam yang terasa nyeri, panas dan
gatal. Semakin lama bercak menjadi kehitaman dan semakin meluas ke atas sampai
dibawah lutut. Pasien mengatakan kulitnya semakin kering dan bersisik. Dari
pemeriksaaan dermatologi didapatkan pada regio cruris sinistra dan dekstra yaitu edema
(+), skuama (+), makula hiperpigmentasi (+) dengan penyebaran regional.

4
DIAGNOSIS BANDING :
1. Dermatitis stasis
2. Neurodermatitis
3. Dermatitis numularis

DIAGNOSIS : Dermatitis stasis

TERAPI :
 UMUM :
- Memberi tahu pasien tentang penyebab, pencegahan penyakit serta cara
pengobatan dan lama pengobatan.
- Tungkai dinaikkan waktu tidur dan duduk.
- Bila tidur, kaki diangkat diatas permukaan jantung selama 15 - 30 menit,
dilakukan 3 hingga 4 kali sehari untuk mengurangi edema dan memperbaiki
mikrosirkulasi.
- Saat beraktivitas dianjurkan menggunakan kaos kaki penyangga varises atau
pembalut elastis.

 KHUSUS :
SISTEMIK :
- Cetirizine 10 mg tab 1 x 1 selama 7 hari

LOKAL :
- Betamethasone Valerat 0,1% cream 5 gr 2 x 1 selama 7 hari
- Atopiclair lotion 120 ml 2 x 1 selama 7 hari

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Dubia ad bonam
 QUO AD VITAM : Dubia ad bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad bonam

5
Dokter : dr. Jeanike Defrawati
SIP/STR : 01/III/2019
Alamat : Jl.Diponegoro
Hp : 081272278554

Pekanbaru, 30-9-2019

R/ Cetirizine tab 10 mg No. XXI

S. 1 d.d 1 tab p.c

R/ Betamethasone Valerat 0,1% cr 5 gr tube No. XIV

S. u.e (pagi dan malam)

R/ Atopiclair lotion 120 cc flash No. II

S. u.e (pagi dan malam)

Pro : Tn. IH
Umur : 64 tahun