Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing :dr. Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :DesyWahyuniNIM :1608438247

NAMA PASIEN :An. AMH PENDIDIKAN: -

UMUR/TGL LAHIR :2 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN :Laki-laki SUKU :Melayu
PEKERJAAN :- NO RM RSAA:00997878
ALAMAT :Pekanbaru TANGGAL : 02-08-2019
STATUS PERNIKAHAN :-

ANAMNESIS:Alloanamnesis

KELUHAN UTAMA :Bintilbintil yang nyeripadapunggung, kepaladanwajahsejak5 hari

yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Ibu pasien mengatakan timbul bintil-bintil berwarna merah pada punggung, kepala
dan wajah sejak 5 hari yang lalu. Bintil berwarna merah, jumlah lebih dari satu.
Beberapa bintil berisi nanah pada bagian tengah dan berada di daerah rambut. Bintil
terasa gatal dan nyeri, bertambah berat apabila beraktivitas sehingga bintil terkena
gesekan pakaian dan ketika berkeringat. Pasien sering memegang dan menggaruk
bintil tersebut sampai lecet.
- Pasien masih menggunakan popok sekali pakai dan mengganti 2-3 kali sehari. 4 hari
terakhir ibu pasien mengoleskan kaladin lotion pada bintilnya, namun keluhan tidak
berkurang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat dermatitis atopik (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.
- Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga disangkal
- Riwayat asma, alergi pada keluarga disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI KEBIASAAN:

- Pasien masih menggunakan popok sekali pakai dan menggantinya 2- 3 kali sehari.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik, BB : 10 kg
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS

1
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi :Regio punggung, bokong, kepala, danwajah

Efloresensi :Makula eritematosa (+), Papula eritema (+), pustul (+), ukuran milier sampai
lentikuler, jumlah multiple. Vesikel (-).
Penyebaran :Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LYMFE : tidak ada pembesaran KGB
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM :tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

2
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes SerologiLain:tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pewarnaan gram, Kultur Bakteri

RESUME :
- Pasien laki-laki usia 2 tahun datang dengan keluhan timbul bintil-bintil berwarna
merah pada punggung, bokong, kepala dan wajah sejak 5 hari yang lalu. Bintil
berwarna merah, jumlah lebih dari satu. Beberapa bintil berisi nanah pada bagian
tengah dan berada di daerah rambut. Bintil terasa gatal dan nyeri, bertambah berat
apabila beraktivitas sehingga bintil terkena gesekan pakaian dan ketika berkeringat.
Pasien sering memegang dan menggaruk bintil tersebut sampai lecet. Pasien masih
menggunakan popok sekali pakai dan mengganti 2-3 kali sehari. 4 hari terakhir ibu
pasien mengoleskan kaladin lotion pada bintilnya, namun keluhan tidak berkurang.
Pasien tidak suka menggunakan pakaian ketat.Riwayat dermatitis atopi (+).
- Pemeriksaan fisik : Regio punggung, bokong, kepala, dan wajah tampak macula eritem
(+), Papul eritem (+),pustul (+), ukuran milier sampai lentikuler, jumlah multiple.
Vesikel (-). Penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING
1. folikulitis
2. dermatitis atopik dengan infeksi sekunder
3. miliaria dengan infeksi sekunder

DIAGNOSIS :folikulitis
TERAPI
 UMUM :
- Menyarankan kepada ibu pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
- Gunakan pakaian yang lembut dan berbahan non allergen, Tidak ketat dan
menyerap keringat.
- Tidak menggaruk atau memegang bintil.
- Menjelaskan kepada orang tuapasien mengenai penyakit yang diderita pasien
disebabkan oleh infeksi bakteri.
- Konsumsi obat sesuai anjuran dokter.

 KHUSUS
SISTEMIK : Eritromisin syr 3 x 100 mg, (1/2 sendok teh) selama 5 hari
: Cetirizinsyr 1x2,5 mg, (1/2 sendokteh)

LOKAL : mupirosin cream 2% 3 x sehari, Selama 5 hari (dioles pada bintil)

Kompres NaCl 0,9%, setelah kering baru dioles cream.

 TINDAKAN : -

3
PROGNOSIS :

- QUO AD SANAM : dubia ad Bonam

- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : dubia ad Bonam

RESEP

Dokter : dr. Desy Wahyuni

SIP/STR : 1608438247
Alamat : Jl. suhada
Hp : 081276772715
Pekanbaru, 2agustus 2019

R/Eritromisin syr 200 mg/5 mL No.1

S 3 dd ½ cth pc
R/cetirizin syr5mg/5 mLNo.1
S 1 dd ½ cth pc
R/Mupirocin 2% cream 10 gram tube no I
S u.e, ditotolkan pada bintil 2 kali sehari
R/NaCl 0,9% fls 500 cc no I
Kassa no.1
S u.e, (kompres 2 x sehari)

Pro : An. AMH

Umur :2tahun