1

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Novira Jasmin NIM : 1808436739

NAMA PASIEN : An. ZM PENDIDIKAN : Belum Sekolah

UMUR/TGL LAHIR : 3Thn/ 17 – 08 – 2017 AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN :- NO RM RSAA : XXXX
ALAMAT : Jl. Sekuntum, Pekanbaru TANGGAL : 10 Agustus 2020
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Alloanamnesis dengan Ayah Kandung Pasien

KELUHAN UTAMA :
 Ayah pasien mengeluhkan pipi dan telinga anaknya luka dan bernanah sejak 2 hari
SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 2 hari SMRS Ayah pasien mengatakan pada pipi dan telinga kiri anaknya terdapat
luka yang sudah bernanah. Awalnya pada pasien muncul bintil – bintil merah pada
pipi yang terasa gatal lalu meluas ke telinga, gatal dirasakan sepanjang hari terus -
menerus semakin memberat saat malam hari dan apabila pasien makan ikan laut dan
telur, pasien selalu menggaruk pipi dan telinganya hingga luka, setelah itu mencul
gelembung gelembung berisi cairan kuning lalu pecah pada lokasi tersebut. Ayah
pasien juga mengatakan kulit anaknya terasa kering dan kasar. Pasien sebelumnya
tidak pernah diolesi produk perawatan kulit.
 Pasien sudah pernah dikatakan terkena penyakit dermatitis saat usia 1 tahun oleh
dokter kulit, waktu itu keluhannya hanya bintil - bintil di pipi saja, pasien diberikan
salep dan dianjurkan untuk menggunakan sabun mandi yang hipoalergik dan minum
susu kambing serta makan makananya yang rendah protein hewani tetapi karna
keluhan sudah tidak ada, pasien tidak melanjutkan pengobatannya dan makan seperti
biasanya .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Dermatitis Atopi sejak usia 1 tahun.
 Riwayat alergi dingin (+), alergi makanan ikan laut (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Ayah dan Ibu memiliki Dermatitis
 Riwayat asma (-)
 2

RIWAYAT PEKERJAAN DAN KEBIASAAN :

 Pasien belum bersekolah
 Pasien mandi 2 kali sehari, menggunakan sabun hipoalergik
 Pasien sering diberi telur, ikan laut, dan susu kambing

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis Kooperatif
Tanda Vital
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
 Denyut nadi : 100x/menit
 Frekuensi Nafas : 25x/ menit
 Suhu : 36.7OC
Keadaan gizi : Gizi Baik
 Berat Badan : 12,9 kg
 Tinggi Badan : 98cm
Pemeriksaan Thorak : Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam Batas Normal

STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS

( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

 Pada regio aurikular sinistra terdapat plak eritema difus, multiple, krusta tebal
berwarna kekuningan, skuama (+),terdistribusi regional.
 Pada regio facialis, terdapat plak eritema difus, multiple, krusta kecoklatan (+),
skuama (+), terdistribusi bilateral.

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

 Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri – Suhu ) :

 Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

 3

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ditemukan pembesaran KGB

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb - Leuko - Eri – LED - Dift-
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan IgE Serum

 4

RESUME :

An Z, usia 3 tahun datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan
keluhan luka yang bernanah pada pipi dan telinganya sejak 2 hari SMRS. Dari
anamnesis diketahui luka diawali dengan muncul bintil – bintil merah pada pipi yang
terasa gatal lalu meluas ke telinga, gatal dirasakan sepanjang hari terus - menerus
semakin memberat saat malam hari dan apabila pasien makan ikan laut dan telur,
pasien selalu menggaruk pipi dan telinganya hingga luka, setelah itu mencul
gelembung gelembung berisi cairan kuning lalu pecah pada lokasi tersebut. Ayah
pasien mengatakan kulit anaknya dirasakan kering dan kasar. Pasien sebelumnya tidak
pernah diolesi produk perawatan kulit. Pasien sudah pernah dikatakan terkena
penyakit dermatitis saat usia 1 tahun namun tidak rutin melakukan pengobatan dan
anjuran yang diberikan karna sudah tidak ada keluhan lagi. Pada riwayat keluarga,
ayah dan ibu pasien juga mengalami dermatitis. Dari pemeriksaan dermatologis, Pada
regio aurikular sinistra terdapat plak eritema difus, multiple, krusta tebal berwarna
kekuningan, skuama (+),terdistribusi regional. Pada regio facialis, terdapat plak
eritema difus, multiple, krusta kecoklatan (+), skuama (+), terdistribusi bilateral.

DIAGNOSIS BANDING:

- Dermatitis Atopi
- Dermatitis Iritan
- Dermatitis Alergen

DIAGNOSIS:
- Dermatitis Atopi dengan Infeksi sekunder

TERAPI
 UMUM :
- Menghindari makan makanan yang mengandung protein hewani yang
tinggi seperti ikan laut, susu sapi, telur, keju, dan daging.
- Selalu mengoleskan pelembab segera setelah mandi, atau saat kulit
terasa kering
- Jangan menggaruk daerah yang gatal

 KHUSUS :

- SISTEMIK
 Eritromisin Syrp 200mg/5ml 3x1
 Triamnisolon 1 x 4 mg
 Citirizen 1 x 5 mg
 5

- LOKAL
 Mometason furoat cream 0.01% dioleskan 2 kali sehari

PROGNOSIS

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam

 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia at malam

Dokter : dr. Novira

SIP/STR : 1608438304
Alamat : Jl. Balam
No.HP : 082173226361

Pekanbaru, 10 Agustus 2020

R/ Eritromisin syrp 200mg No.I

3 dd cth I

______________________________________________

R/Mometason furoat cream 0.01% No. I

u.e 2dd

______________________________________________
R/ Triamnisolon 4 mg
Citirizen 5 mg
m.f. pulv. Dtd No. VII
1 dd puv I

______________________________________________

Pro : An. ZM
Umur : 3 tahun
 6

Lampiran