Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. T. Sy. Dessi Indah Sari AS.,SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Nisa Mahdiatara NIM : 1608437648

NAMA PASIEN : Ny. R PEND : SMA

UMUR : 73 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga NO RM : 9488
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 02-08-2017
STATUS : Sudah menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bintil-bintil berwarna putih di wajah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Arifin Achmad dengan
keluhan adanya bintil-bintil berwarna putih seperti mutiara di wajah sejak 6 bulan
SMRS. Awalnya hanya berjumlah sedikit di daerah sekitar pipi sebelah kanan, lalu
jumlahnya bertambah banyak hingga menyebar ke pipi sebelah kiri. Tidak ada
keluhan timbulnya bintil-bintil tersebut di bagian tubuh yang lain.
- Pasien tidak ada mengeluhkan gatal dan nyeri. Pasien mengaku kulitnya tidak
berminyak.
- Tidak ada riwayat penyakit kulit, riwayat luka bakar dan penggunaan obat-obatan
di wajah sebelumnya. Pasien mengaku jarang mencuci wajah dengan baik
menggunakan sabun pencuci muka.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

RIWAYAT SOSIAL dan PEKERJAAN :

Pasien seorang ibu rumah tangga.
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS

( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : region fascialis

Efloresensi : tampak papula berwana putih mutiara, ukuran milier, multiple, sirkumskrip,
nodul (-), pustul (-), white komedo (-).

Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan histopatologis

RESUME :
Pasien Ny. R, 73 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
dengan keluhan utama adanya bintil-bintil berwarna putih seperti mutiara di
wajah.Tidak ada keluhan timbulnya bintil-bintil tersebut di bagian tubuh yang lain.
Gatal (-), nyeri (-) kulit pasien tidak berminyak. Tidak ada riwayat penyakit kulit,
riwayat luka bakar dan penggunaan obat-obatan di wajah sebelumnya. Pasien mengaku
jarang mencuci wajah dengan baik menggunakan sabun pencuci muka.
Pada status dermatologis didapatkan pada region fascialis tampak papula berwana
putih mutiara, ukuran milier, multiple, sirkumskrip, nodul (-), pustul (-) dengan
penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
1. Milia
2. Acne Vulgaris
3. Syringoma

DIAGNOSIS : Milia
TERAPI
 UMUM : Menjaga kebersihan dan perawatan kulit, seperti mencuci
wajah setelah bepergian maupun sesaat sebelum tidur
Kontrol ulang

 KHUSUS :
SISTEMIK : -

LOKAL : Asam fusidat 2% krim (dioleskan 2 kali sehari dimulai

setelah tindakan elektrokauter)

 TINDAKAN : Elektrokauter

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Nisa Mahdiatara

SIP/STR: 1/XX/2017
Alamat : Jl. Diponegoro
Hp : 085222219444
Pekanbaru, 02-08-2017

R/ Asam fusidat 2% krim 5 gram tube No. I

S u e 2dd part applic part dol
m.et.v

Pro : Ny. R
Umur : 73 tahun