Laporan Status Ujian Individu

Liken Simpleks Kronikus

Oleh:
Zusmitha Desy Putri
1608154087

Pembimbing:
dr. Sukasihati, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2022
Laporan Status Ujian Individu
Pembimbing : dr. Sukasihati, Sp. KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Zusmitha Desy Putri NIM : 1608154087

NAMA PASIEN : T. ND PENDIDIKAN : S1

UMUR : 42 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : IOM
PEKERJAAN : Tidak bekerja NO RM RSAA : 0100xxxx
ALAMAT : Jl. Harapan Raya TANGGAL : 13-10-2022

ANAMNESIS (ALLO/AUTO) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak kehitaman yang menebal dan terasa sangat gatal di kedua punggung kaki sejak
1 bulan SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan bercak kehitaman yang menebal dan terasa sangat gatal di kedua
punggung kaki sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan ini.
Awalnya muncul bercak berwarna merah berukuran sebesar biji jagung yang terasa gatal.
Rasa gatal membuat pasien sering menggaruk bercak tersebut hingga lecet. Rasa gatal timbul
berulang lalu menggaruknya sehingga lama kelamaan bercak yang digaruk menjadi lebih
tebal, kasar hingga berubah menjadi kehitaman dan melebar dan bercak juga disertai dengan
sisik. Bercak tersebut hanya muncul pada kedua punggung kaki pasien. Rasa gatal muncul
pada saat pasien tidak beraktivitas dan sesekali muncul pada malam hari sehingga
menganggu pasien untuk tidur. Keluhan muncul sisik berlapis dan bintik perdarahan saat luka
digaruk disangkal. Keluhan nyeri dan bengkak pada kaki disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
- Riwayat alergi obat tidak diketahui

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

RIWAYAT PENGOBATAN :
- Pasien belum pernah berobat sebelumnya

1
STATUS GENERALIS :
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan Darah : 126/83 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,7 oC
Keadaan gizi : BB 69 kg, TB = 65 cm, IMT = 22,05 (Normoweight)
Pemeriksaan toraks : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
(Lokasi-Efloresensi-Penyebaran)
Lokasi : Dorsum pedis dextra et sinistra
Efloresensi : Plak hiperpigmentasi, ukuran plakat, sirkumsrip (+), bentuk tidak teratur,
likenifikasi (+), skuama kasar (+), erosi (+), ekskoriasi (+)
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-nyeri-suhu) : Tidak dilakukan
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL): Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH - Rutin Tidak dilakukan

- Khusus

URIN - Rutin Tidak dilakukan

2
 - Khusus

FESES - Rutin Tidak dilakukan

- Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan basah/langsung : Tidak dilakukan

Pewarnaan Gram Tidak dilakukan

Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

Pewarnaan KOH Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi VDRL Tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA Tidak dilakukan

Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Fenomena tetesan lilin (-), Fenomena auspitz(-)
PEMERIKSAAN ANJURAN : Histopatologi

RESUME :
Tn. ND, 42 th datang dengan keluhan muncul bercak kehitaman yang menebal dan
terasa sangat gatal di kedua punggung kaki yang memberat sejak 1 bulan SMRS. Keluhan
sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan ini. Awalnya pasien
mengatakan muncul bercak berwarna merah berukuran sebesar biji jagung yang terasa gatal.
Rasa gatal membuat pasien sering menggaruk bercak tersebut hingga lecet. Rasa gatal timbul
berulang lalu menggaruknya sehingga lama kelamaan bercak yang digaruk menjadi lebih
tebal, kasar hingga berubah menjadi kehitaman dan melebar dan bercak juga disertai dengan
sisik. Bercak tersebut hanya muncul pada kedua punggung kaki pasien. Rasa gatal muncul
pada saat pasien tidak beraktivitas dan sesekali muncul pada malam hari sehingga
menganggu pasien untuk tidur.
Pada pemeriksaan dermatovenerologi didapatkan pada regio dorsum pedis dextra et
sinistra tampak adanya plak hiperpigmentasi, ukuran plakat, sirkumsrip (+), bentuk tidak
teratur, likenifikasi (+), skuama kasar (+), erosi (+), ekskoriasi (+).

DIAGNOSIS BANDING :
- Liken Simpleks Kronikus
- Psoriasis Vulgaris

3
- Dermatitis Statis

DIAGNOSIS :
- Liken Simpleks Kronikus

TERAPI
Umum :
- Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyakit ini merupakan penyakit yang
mudah kambuh
- Hindari menggaruk dengan kuku maupun alat karena dapat memperburuk penyakit
yang diderita
- Edukasi pasien untuk selalu menjaga agar kuku tetap pendek
- Menjelaskan kepada pasien cara pemakaian obat salep, salep dioleskan pada ruam 2
kali sehari yaitu pada pagi dan malam hari.
- Kontrol ulang ke dokter apabila keluhan kambuh kembali
- Edukasi pasien untuk minum obat secara teratur.

Khusus :
SISTEMIK
- Cetirizine tab 10 mg 1x1, jika gatal
LOKAL
- Clobetasol propionat 0,05% ointment

Tindakan :

Rujuk ke dokter spesialis kulit

PROGNOSIS :
- QUO AD SANATIONAM : Bonam
- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : dr. Zusmitha Desy Putri

SIP/STR : 1608154087
Alamat : Jl. Diponegoro
No Hp : 0811xxxxxxxx

Pekanbaru, 13 Oktober 2022

R/ Cetirizine tab 10 mg No. VII

S 1 dd tab 1 pc prn gatal

R/ Clobetasol propionate 0,05% ointment tube 10 gr No. I

S 2 dd u.e (oleskan pada daerah lesi, pagi dan malam hari)

Pro : Tn. ND
Umur : 42 tahun

4
5