Laporan

Pembimbing:dr. Alida Widiawaty, M.Biomed, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Rike Despriyani NIM : 1808436241

NAMA PASIEN : Tn. E PENDIDIKAN : SMA

UMUR / TGL LAHIR : 45 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA : 006xxxx
ALAMAT : Jl.Durian,Pekanbaru TANGGAL : 26 Juli 2019
STATUS PERNIKAHAN : Sudah menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA
- Kuku ibu jari tangan kiri rapuh dan berwarna kuning

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Tn. E, 45 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan
keluhan kuku ibu jari kanannya rapuh dan warna kekuningan sejak 3 bulan SMRS,
awalnya kuku berubah warna menjadi kekuningan dan ujung kuku menjadi rapuh,
kelainan ini berlanjut hingga menuju kepangkal kuku, keluhan tidak disertai rasa
gatal maupun nyeri, kuku dirasakan seperti bergelombang dan tidak rata. Keluhan
nyeri, bengkak, dan nanah pada sekitar kuku disangkal. Tidak ada bercak bercak
putih dipermukaan kuku dan tidak ada lubang – lubang kecil seperti sumur pada
kuku. Tidak ada kulit bersisik dan tebal pada bagian tubuh yang lainnya.. Pasien
sering membersihkan kuku jarinya dengan asam belimbing.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak terdapat keluhan yang sama pada keluarga pasien

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran : Komposmentis kooperatif
1
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Denyut nadi : 80 x/menit
- Frekuensi nafas : 20 x/menit
- Suhu : 38,4°C
Keadaan gizi
- Berat badan : 70 kg
- Tinggi badan : 173 cm
- IMT : 23,4 kg/m2
Pemeriksaan thoraks : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan abdomen : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan ekstremitas : Edema (-)

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi – Efloresensi – Penyebaran )
- Lokasi : Regio Manus Dextra (Digiti I)
- Efloresensi : Paronichia (+), pus (-), hiperpigmentasi unguium (+), hiperkeratosis
unguim (+), pitting nail (-), beus’s line (-)
- Jaringan sekitar kuku : eritema (-), edema (-), pus (-)
- Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak ada kelainan

TES SENSIBILITAS KULIT

( Raba – Nyeri – Suhu )
Rasa Raba : Tidak ada kelainan
Nyeri : Tidak ada kelainan
Suhu : Tidak dilakukan
TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tampak perubahan warna pada kuku menjadi

kecoklatan, kuku juga terlihat menebal.

2
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJAR LIMFE : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : pemeriksaan KOH 20% dan Kultur

RESUME
Pasien datang dengan keluhan kuku ibu jari kanannya rapuh dan warna kekuningan
sejak 3 bulan SMRS, awalnya kuku berubah warna menjadi kekuningan dan ujung kuku
menjadi rapuh, kelainan ini berlanjut hingga menuju kepangkal kuku. Pasien sering
membersihkan kuku jarinya dengan asam belimbing.
Dari pemeriksaan dermatologis pada regio Manus Dextra (Digiti I) didapatkan
efloresensi berupa paronichia (-), hiperpigmentasi unguium (+), hiperkeratosis unguim (+),pus
(-),pitting nail (-), beus’s line (-), Jaringan sekitar kuku eritema (-), edema (-), pus (-),
Penyebaran : regional

3
DIAGNOSIS BANDING
- Tinea unguium
- Candidiasis Unguium
- Psoriasis Kuku

DIAGNOSIS
- Tinea unguium

TERAPI
- Umum
o Hindari kontak sering kontak dengan air
o Menjaga kebersihan diri
o Mematuhi pengobatan yang diberikan untuk menegah resistensi obat.
o Jaga kebersihan kuku
o Hindari menggunting kuku terlalu dalam

- Khusus
o Bulan 1 : itrakonazole 2 x 200 mg / hari selama 1 minggu, kemudian
istirahat selama 3 minggu
o Bulan II : itrakonazole 2 x 200 mg / hari selama 1 minggu, kemudian
istirahat selama 3 minggu
o Bulan III : itrakonazole 2 x 200 mg / hari selama 1 minggu

PROGNOSIS
- QUO AD SANAM : Dubia
- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

4
Dokter : dr. Rike Despriyani
SIP/STR: 1808436241
Alamat : Pekanbaru
Hp : 085274745457
Pekanbaru, 26 Juli 2019

R / Itrakonazol caps 100 mg No. XXVIII

S 2 dd 2 caps

Pro : Tn .E
Umur : 45 tahun