Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Yuni Eka Anggraini, M.Med.Ed., M.Sc., SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Adeana Sartika NIM : 1908436827

NAMA PASIEN : Ny. RG PENDIDIKAN : SD

UMUR/TGL LAHIR : 53 Tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga NO RM RSAA : 00996073
ALAMAT : Pemuda, Gang Maju TANGGAL : 11-08-2020
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Gelembung-gelembung kecil berisi cairan berkelompok yang terasa nyeri di bokong dan
kaki sebelah kiri sejak 3 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

3 hari SMRS, pasien menyatakan timbul gelembung-gelembung kecil yang berukuran
sebesar jarum pentul dengan dasar kemerahan yang berkelompok di bokong dan tungkai kiri.
Gelembung-gelembung tersebut terasa nyeri seperti dan terasa panas seperti terbakar.
Gelembung-gelembung di kulit diawali dengan bercak kemerahan, namun semakin lama
semakin besar dan bertambah banyak. Pasien juga merasakan demam saat awal muncul
gelembung, badan terasa lemas dan pegal-pegal serta nyeri kepala sebelah hilang timbul.
Pasien menyangkal adanya gelembung yang lebih besar berisi nanah dan menggantung di
daerah lipatan ketiak, lipatan paha dan lipatan leher. Tidak ada kelainan pada hidung, sekitar
mulut, didalam mulut dan kelamin. Riwayat terkena paparan serangga langsung dan tidak
langsung juga disangkal. Pasien mengaku 1 minggu ini sering kurang tidur dan sering
kelelahan. Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien memiliki riwayat BAB berdarah dan dirawat di RSUD bulan Juli 2020.
- Riwayat penyakit Ca cervix post kemoterapi sejak muda.
- Riwayat cacar air saat SD.
- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit cacar air saat ini.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

- Pasien seorang seorang Ibu Rumah Tangga.

1
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 37,2 ° C
Keadaan gizi : Baik (BB: 46 kg, TB: 150 cm)
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi : Regio gluteus dan cruris sinistra

Efloresensi : Vesikel, multiple, berkelompok dengan dasar yang eritematosa, unilateral,
miliar sampai lentikular, bula hipopion (-), skuama kolaret (-), krusta (-),
erosi (-).
Penyebaran : Sesuai dermatom Lumbal 04-05 dan sacral 01 sinistra

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB
( REGIONAL )

2
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Tes Tzanck

Pewarnaan Gram

RESUME :
3 hari SMRS, pasien menyatakan timbul gelembung-gelembung kecil yang berukuran
sebesar jarum pentul dengan dasar kemerahan yang berkelompok di bokong dan tungkai kiri.
Gelembung-gelembung tersebut terasa nyeri seperti dan terasa panas seperti terbakar.
Gelembung-gelembung di kulit diawali dengan bercak kemerahan, namun semakin lama
semakin besar dan bertambah banyak. Pasien juga merasakan demam saat awal muncul
gelembung, badan terasa lemas dan pegal-pegal serta nyeri kepala sebelah hilang timbul.
Pasien menyangkal adanya gelembung yang lebih besar berisi nanah dan menggantung di
daerah lipatan ketiak, lipatan paha dan lipatan leher. Tidak ada kelainan pada hidung, sekitar
mulut, didalam mulut dan kelamin. Riwayat terkena paparan serangga langsung dan tidak
langsung juga disangkal. Pasien mengaku 1 minggu ini sering kurang tidur dan sering
kelelahan. Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama dan memiliki riwayat cacar
air saat SD. Pasien memiliki riwayat carcinoma cervix dan post kemoterapi. Pasien
merupakan seorang ibu rumah tangga.
Dari pemeriksaan dermatologi pada regio gluteus dan cruris sinistra sesuai dermatom
Lumbal 04-05 dan sacral 01 ditemukan vesikel, multiple, berkelompok dengan dasar yang
eritematosa, unilateral, berukuran miliar sampai lentikular.

3
DIAGNOSIS BANDING
- Herpes Zoster
- Impetigo Bulosa
- Dermatitis Venenata

DIAGNOSIS : Herpes Zoster Gluteus dan Cruris Dermatom Lumbal 04-05 dan Sakral
01 Sinistra
TERAPI

 UMUM :
- Edukasi kepada pasien mengenai penyebab, dan resiko penularan penyakit ini
terhadap orang lain dalam bentuk penyakit cacar air.
- Istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi
- Gelembung dijaga agar tidak pecah dan jangan digaruk
- Kontrol ulang untuk melihat hasil pengobatan setelah 1 minggu.

 KHUSUS
SISTEMIK : Acyclovir tab 5 x 800 mg selama 7 hari
Asam Mefenamat tab 3x500 mg selama 7 hari

LOKAL : Salisil talk 2% 5 gr 2 x sehari

 TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

- QUO AD SANAM : Bonam

- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

4
Resep :

Dokter : dr. Adeana Sartika

Alamat : Jl. Rose, Pekanbaru
No. Hp : 081378xxxxxx
SIP/STR : 1908436827
Pekanbaru, 11-08-2020

R/ Acyclovir 400 mg tab No. LXX

S 5 dd 2 tab
R/ Asam Mefenamat 500 mg tab No. XXI
S 3 dd 1 tab prn
R/ Salisil acid 2% 5 gr talk No.II

S bdd applic loc dol

Pro : Ny. RG
Usia : 53 Tahun