Laporan kasus perorangan

Pembimbing : dr. Noorsaid Masadi, Sp. KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Majdah Rummy Rosidi NIM : 1708435987

NAMA PASIEN : Ny. MM PENDIDIKAN : S1

UMUR/TGL LAHIR : 45 th AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : xxxxx
ALAMAT : Minas TANGGAL : 08-09- 2018
STATUS : Sudah Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bengkak pada bibir kelamin sebelah kanan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke Poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan
timbul bengkak pada bibir kelamin sebelah kanan yang dirasakan sejak 4 hari SMRS.
Awalnya benjolan sebesar telur puyuh kemudian semakin membesar dan hanya
berjumlah satu buah. Pasien mengeluhkan nyeri saat pasien berjalan dan duduk.
Adanya keluhan keputihan berwarna kuning kehijauan dengan konsistensi kental,
berbau busuk, dan terasa panas pada vagina, nyeri saat BAK (-), nyeri pada daerah
perut bagian bawah (-). Pasien mengeluhkan adanya demam. Pasien mengaku talah
melakukan hubungan seksual dengan suami 1 minggu yang lalu. Suami pasien
mengeluhkan keluar nanah dari kemaluan. Haid terakhir 2 minggu yang lalu.
menggunakan kontrasepsi IUD (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien tidak pernah mengeluhkan kelainan kulit seperti ini sebelumnya
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
- Riwayat penyakit lain tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis

1
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
Keadaan gizi : Baik
STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Labium mayor dextra.
Efloresensi : Edema eritem, fluktuasi (+), konsistensi kenyal, discharge makopurulen,
sedikit berbau dan nyeri.
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan pemeriksaan

TES SENSIBILITAS KULIT
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: Tidak dilakukan pemeriksaan
URINE : Tidak dilakukan pemeriksaan
FAECES : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : pemriksaan kultur

2
RESUME :
Pasien datang ke Poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan
timbul bengkak pada bibir kelamin sebelah kanan yang dirasakan sejak 4 hari SMRS.
Awalnya benjolan sebesar telur puyuh kemudian semakin membesar dan hanya
berjumlah satu buah. Pasien mengeluhkan nyeri saat pasien berjalan dan duduk.
Adanya keluhan keputihan berwarna kuning kehijauan dengan konsistensi kental,
berbau busuk, dan terasa panas pada vagina, nyeri saat BAK (-),nyeri pada daerah
perut bagian bawah (-). Pasien mengeluhkan adanya demam. Pasien mengaku talah
melakukan hubungan seksual dengan suami 1 minggu yang lalu. Suami pasien
mengeluhkan keluar nanah dari kemaluan. Haid terakhir 2 minggu yang lalu.
menggunakan kontrasepsi IUD (-).
Dari status venereologis didapatkan pada lokasi labium mayor dextra, Edema eritem,
fluktuasi (+), konsistensi kenyal, discharge makopurulen, sedikit berbau dan nyeri.

DIAGNOSIS BANDING:
- Bartholinitis ec gonore
- Kista bartholinitis

DIAGNOSIS : Bartholinitis ec gonore

TERAPI
● UMUM:
- Tidak melakukan hubungan seksual selama pengobatan berlangsung.
- Menjelaskan kepada pasien penyakit ini menular.
- Membawa suami pasien agar mendapat pengobatan.
- Anjuran untuk menggunakan kondom.
- Meningkatkan daya tahan tubuh.
- Menjaga kebersihan alat kelamin.

● KHUSUS :
- SISTEMIK : Sefiksim 400 mg. Diberikan selama 5 hari
Paracetamol 500 mg (3x1)

● TINDAKAN : -

PROGNOSIS :
● QUO AD SANAM : Bonam
● QUO AD VITAM : Bonam
● QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

3
RESEP

Dokter : dr. Majdah Rummy Rosidi

SIP/STR: 1708435987
Alamat : Jl. Diponegoro 3, no.11A
Hp : 082387358724
Pekanbaru, 08-09-2018

R/ Sefiksim tab 400 mg no. V

S 1 dd tab 1
R/ Paracetamol tab 500 mg no. XV
S 3 dd tab 1

Pro : Nn. MM
Umur : 45 tahun