Laporan Kasus PBL

dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Fadil Ahmadi NIM : 1908436825

NAMA PASIEN : Ny. M PENDIDIKAN : S1

UMUR : 40 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Jawa
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 00XXXX
ALAMAT : Marpoyan TANGGAL : 03/08/19
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ): Autoanamnesis.

KELUHAN UTAMA : Keputihan yang berbau amis sejak 10 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

− Sejak 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan keluar keputihan berbau amis seperti bau ikan.
Awalnya keputihan berjumlah sedikit namun lama kelamaan menjadi banyak, berwarna
putih abu-abu, agak kental, terkadang terasa gatal, tidak bergumpal, tidak berbusa, tidak
terasa nyeri dan tidak terasa panas. Kemaluan menjadi kemerahan, tidak bengkak dan tidak
ada luka. Keluhan terjadi secara terus-menerus.
− Pasien mengaku tidak merasakan adanya nyeri saat buang air kecil, tidak adanya nyeri pada
bagian perut bawah dan tidak ada merasakan benjolan pada lipatan paha dan tidak ada
demam.
− Pasien sudah menikah selama 15 tahun, ini merupakan pernikahan pertama. Pasien
mengaku terakhir kali berhubungan seksual dengan suami kurang lebih 10 hari yang lalu,
tidak ada nyeri saat berhubungan, tidak ada keluar darah setelah berhubungan, namun
tercium bau amis terasa lebih menyengat saat berhubungan dan setelah berhubungan
seksual. Suami tidak ada mengeluhkan hal yang sama.
− Pasien mengaku tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi, tidak ada riwayat penggunaan
sabun sirih dan sabun pembersih genital lainnya.
− Pasien seorang ibu rumah tangga, mengaku tidak pernah berhubungan seksual selain
dengan pasangan. Sedangkan suami seorang pegawai swasta, suami berhubungan seksual
hanya dengan pasangan,
− Pasien tidak ada alergi obat-obatan tertentu.
− Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Pasien tidak ada riwayat alergi obat, DM, asma, jantung dan penyakit keganasan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Keluarga tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

1
 Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK
Suami pasien tidak ada mengalami keluhan pada kelamin dan tidak ada riwayat kencing
bernanah.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaangizi : Baik
PemeriksaanThorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi :Vulva dan Introitus Vagina
Efleresensi :Vulva eritema, edema (-). Terdapat discharge mukopurulen di introitus vagina
berwarna putih abu-abu, berbau amis, berjumlah banyak, konsistensi agak
kental. Discharge tidak bergumpal dan tidak berbuih. Tidak ada strawberry
appearance.
Penyebaran :Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) :Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb…....... Leuko.....… Eri......... LED........... Dift……..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

2
 Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidakdilakukan
- Kuantitatif :tidakdilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif:tidakdilakukan
- Kuantitatif : tidakdilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN :
▪ Tes amin (Whiff test)
▪ Pemeriksaan pH
▪ Pewarnaan Gram
▪ Sediaan basah untuk memeriksa T.vaginalis
▪ Pemeriksaan KOH 10%
▪ Kultur

RESUME :
Pasien Ny. M, 40 tahun, datan dengan keluhan utama sejak 10 hari yang lalu keluar
keputihan berbau amis seperti bau ikan, jumlah banyak, berwarna putih abu-abu, agak kental,
terkadang terasa gatal. Kemaluan menjadi kemerahan. Pasien sudah menikah, terakhir kali
berhubungan seksual dengan suami 10 hari yang lalu, tercium bau amis terasa lebih
menyengat saat dan setelah berhubungan seksual. Suami tidak ada mengeluhkan hal yang
sama. Pasien seorang ibu rumah tangga, hanya berhubungan seksual dengan suami.
Sedangkan suami seorang pegawai swasta, suami berhubungan seksual hanya dengan istri.
Pasien tidak ada alergi obat-obatan tertentu. Keluhan ini baru terjadi pertama kali. Pasien
belum pernah berobat sebelumnya.
Pada status venereologis, pada vulva dan introitus vagina ditemukan vulva eritema,
terdapat discharge mukopurulen di introitus vagina berwarna putih abu-abu, berbau amis,
berjumlah banyak, konsistensi agak kental. Discharge tidak bergumpal dan tidak berbuih. Tidak
ada strawberry appearance, penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
− Vaginosis bakterialis
− Trikomoniasis
− Kandidiasis vulvo vaginalis

DIAGNOSIS :
− Vaginosis bakterialis

TERAPI :

UMUM :

3
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK
− Tidak melakukan hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh atau menggunakan
kondom saat berhubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh.
− Menjaga kebersihan daerah kemaluan
− Harus minum obat secara rutin
− Kontrol ulang setelah 7 hari

KHUSUS :

SISTEMIK: - Metronidazol 2x500mg/hari selama 7 hari

LOKAL: -

PROGNOSIS :

− QUO AD SANAM : bonam

− QUO AD VITAM : bonam
− QUO AD KOMESTIKUM : bonam

Dokter : dr. Fadil Ahmadi

SIP/STR : 1908436825
Alamat : Pekanbaru
Telp/ Hp : 085264510906

Pekanbaru, 03/08/2019

R/Metronidazol tab 500 mg No. XIV

S 2 dd I tab

Pro : Ny. M
Umur : 40 tahun

4
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK