FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.TerusanArjuna No.6 KebonJeruk-JakartaBarat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ TanggalUjian/ PresentasiKasus:

RUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama :YosephRenaldyNdapa TandaTangan

NIM :112014259

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr.Rudi CiuliantoSp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama:An. SF Jeniskelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: Bogor,12 Januari 2011 Umur:4 tahun 2 bulan

Suku bangsa:Sunda Agama: Islam

Pendidikan:TamanKanak (TK) Alamat: Cimandala

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis dari ibunya tanggal 31 Maret 2015 Jam 09.30 WIB

Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

Page | 1
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu datang ke rumah sakit membawa anak laki-lakinya yang berusia 4 tahun
dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu.Sesak nafas dirasakan terutama saat pagi hari
.Sesak nafas dipengaruhi posisi dan aktifitas fisik,seperti saat anak sedang bermain. Pasien juga
mengeluh merasa lemas dan sering gelisah.Pasien juga mengeluh adanya batuk,terutama pada
malam atau dini hari.Riwayat demam dan muntah disangkal.Riwayat buang air besar 1 kali
sehari dengan konsistensi lunak tidak ada darah tidak ada lendir .
Satu hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang semakin berat disertai rasa lemas dan pasien
tidak nafsu makan.Pasien juga mengeluh adanya perubahn suara dan mengi pada saat
menghembuskan nafas. Riwayat buang air besardan air kecil tidak ada keluhan, tidak ada merah-merah
di kulit,tidak ada darah keluar dari hidung.

Pasien mempunyai riwayat alergi debu dan udara dingin.Anggota keluarga pasien yaitu
ayah pasien,mempunyai riwayat penyakit asma sejak kecil.

RiwayatKelahiran (Birth History):

Tempat lahir : (-) Di bidan (+) Rumah bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan : (+) Normal (-) SC
UsiaKandungan : (+) Cukupbulan (-) Preterm
BB Lahir : 3.100 gram Panjang Badan Lahir : 49 cm
Komplikasi : Tidak ada
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG pada umur 2 bulan
(+) DPT, 3 kali pada umur 2,4,6 bulan
(+) Polio, 4 kali pada 2,4,6,18 bulan
(+) Hep. B, 3 kali 0,1,6 bulan
(+) Campak pada umur 9 bulan
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.

Page | 2
RiwayatNutrisi ( Nutritional History)
Susu : ASI, 4 kali/hari
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan,yaitu berupa susu formula berupa makanan cair
dan lembut seperti bubur buah dan bubur sayuran yang dihaluskan

Makanan sekarang : Nafsu makan :berkurang.

Variasi: bervariasi (makanan lunak)
Jumlah : cukup. Mangkok piring porsi kecil
Frekuensi : 2 sampai 3 kali sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)

Pasien sudah bias tengkurap saat usia 5 bulan. Dan pasien sudah bias mengucapkan kata papa
mama saat usia 10 bulan. Anak sudah bisa mulai bisa berjalan pada saat usia kira-kira 1 tahun.
Kesimpulan :Tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( -) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam

( - )Tuberkulosis ( - ) Penumonia ( - ) Alergi lainnya

( - )Asma (- )Alergic rhinitis ( - ) Gastritis

( - )Diare akut (-) Diarekronis ( - ) Amoebiasis

( - )Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri

( - )Tifusabdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio

( - )Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit jantung bawaan

( - )Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK

( -)Demam rematik akut ( - ) Penyakit jantung rematik ( - )Operasi

Page | 3
( - )Glomerulonephritis ( - ) Sindromanefrotik ( + )Alergi

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi pasien

Asma -

Tuberkulosis -

Hipertensi

Diabetes -

Kejang Demam -

Epilepsy -

SilsilahKeluarga :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-lakisakit

Page | 4
RiwayatSosial Personal (Socio-Personal History):
Pasien memiliki riwayat sosial personal baik. Pasien tinggal bertiga dengan kedua orang tuanya.
Di rumah tempat tinggal pasien, terdapat WC dan dapur sendiri. Cahaya matahari juga dapat
masuk ke dalam rumah. Ventilasi di rumah cukup baik. Sumber air bersih dirumah berasal dari
PAM. Pasien tinggal di lingkungan perumahan ,sampah dibuang pada tempatnya dan lokasi
perumahan tidak banyak asap dan tidak berdebu. Di keluarga pasien ayah pasien menderita
penyakit serupa.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Demam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (+) Sianosis

Kepala

(- ) Trauma ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Sakit kepala

Mata

(-) Merah (-)Nyeri

(-) Sekret (-)Kuning/ikterus
(-) Trauma (-)Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung
(-)Rhinonorhea (-)Tersumbat
(-)Nyeri (-)Gangguan penciuman

Page | 5
(-)Sekret (-)Epistaksis
(-)Trauma (-)Benda asing/foreign body

Mulut
(-)Bibir (-)Lidah
(-)Gusi (-)Mukosa

Tenggorokan
(-)Nyeritenggorokan (+)Perubahansuara

Leher
(-)Benjolan (-)Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru)
(+)Sesak napas (+)Mengi
(+)Batuk (-)Batuk darah
(-)Nyeri dada (-)Berdebar-debar

Abdomen(Lambung/Usus)
(-)Mual (-)Muntah
(-)Diare (-)Konstipasi
(-)Nyeri epigastrium (-)Nyeri kolik
(-)Tinjaberdarah (-)Tinja berwarna dempul
(-)Benjolan

Salurankemih/AlatKelamin
(-)Disuria (-)Hematuria
(-)Enuresi(mengompol)

Page | 6
Sarafdanotot
(-)Riwayat Trauma (-)Nyeri (-)Bengkak

Ekstremitas
(-)Bengkak (-)Deformitas
(-)Nyeri (-)Sianosis

BeratBadan
Berat badan rata-rata : 28 kg
Berat badan tertinggi : 30 kg
Berat badan sekarang : 28 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain (-)
Terdapat tanda tanda sesak nafas seperti anak merasa gelisah, frekuensi pernafasan
meningkat,sianosis dan pernafasan cuping hidung.
Tanda-tandavital : T : 380 C RR : 25x/menit HR: 115x/menit
Anthropometrics :TB :102 cm
BB: 28 Kg
BB/U = 0 SD- 2SD (gizibaik)
PB/U= < -3 SD (pendek)
BB/PB = 0-1 (gizibaik)
Kulit : Terabahangat, turgor kulit normal, tidakadaruam
Kepala : Normocephali, warna rambuthitam, ubun-ubun tidakcekung, Ubun ubun
besar normal
Mata : konjungtiva dan sclera tidak anemis dan tidak ikterik, pupil isokor, mata tidak
cekung.
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, reflex cahaya positif
Hidung : Tidak terdapat septum deviasi ,terdapat sekret di lubanghidung
Tenggorokan : T1-T1, simetris, tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar

Page | 7
Gigi-Mulut :Mukosa mulut tidak tampak kelainan, tidak terdapat caries dentis, bibir berwarna
kebiruan

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri ,tidak terdapat retraksi sela iga
Palpasi : tidak ditemukan massa di paru kanan dan kiri
Perkusi : sonorpadaparukanandankiri ,vokal fremitus normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ada wheezingdantidakadaronchi

Jantung:

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi : Tidak dapat dilakukan

Auskultasi : Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur.

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terlihat adanya lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau lepas , turgor kulit normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut.
Auskultasi : bising usus normoperistaltik

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba
Ginjal : ballottement negatif

Alat kelamin : Tidak dilakukan

Colok Dubur : Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengandantungkai):
Extremitas

Page | 8
 Tonus : Normotonus
Massa : Eutrophy
Sendi : Normal
Kekuatan : 5/5 5/5 Sensori : + +
5/5 5/5 + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _

_ _ - -

Pemeriksaanneurologis :
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Delirium :-
Orientasitempat, waktu, orang : Dalambatas normal

Pemeriksaan Saraf Kranial

N. III, IV, VI : Kelopak mata tidak jatuh, gerakan bola mata mulus tidak ada jerky atau
nistagmus, pandangan juga tidak berbayang.
N.VII : Os dapat mangangkat alis, mengkerutkan dahi, memejamkan mata,
menyeringai, mencucurkan bibir ddan menggembbungkan pipi.
N. XII : saat pasien menjulurkan lidah tidak didapakan deviasi, tremor maupun
fasikulasi. Kekuatan tonus otot lidah baik.

Refleks
Kanan Kiri
1.Refleks Tendon
a. Bisep (+) (+)
b. KPR (+) (+)
c. APR (+) (+)
d. Triceps (+) (+)

Page | 9
2. Reflek primitive (-) (-)

3.Refleks patologis: (-) (-)

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 11 Maret 2015 jam 12.00
Hb :9,4 g/dl
Leukosit :13.800 sel/uL (peningkatan kadar eosinophil)
Ht :30,2 %
Kadar IgE :
Trombosit :380.000 uL
Rontgen toraks : tidak dilakukan

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dating dibawa ibunya dengan keluhan sesak nafas sejak 2
hari SMRS.Sesak nafas dirasakan terutama saat pagi hari. Pasien juga mengeluh merasa lemas
dan sering gelisah.Pasien juga mengeluh adanya batuk terutama pada malam hari dan bunyi
mengi pada saat menghembuskan nafas,serta adanya perubahan suara.Riwayat demam dan
muntah disangkal.Riwayat buang air besar 1 kali sehari dengan konsistensi lunak tidak ada
darah dan tidak ada lendir .
Pada pemeriksaan fisik didapatkansuhu 370C , nafas 25 kali/menit , nadi 115 kali/menit, tidak
ada retraksi sela iga , pada auskultasi terdengar wheezing.Pada pemeriksaan darah lengkap
ditemukan adanya peningkatan kadar IgE dan eosinophil.

DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkhial
Dasar diagnosis: Pada pasien sesuai dengan gejala asma yaitu adanya sesak napas,mengi
berulang dan batuk yang terutama terjadi pada malam atau dini hari. Sering terjadi pada anak
yang mempunyai riwayat alergi,terdapat keluhan sesak nafas saat berada di lingkungan yang

Page | 10
berdebu dan lemas . Pada auskultasi terdapat wheezing,sianosis,dan peningkatan frekuensi napas.
Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan adanya peningkatan kadar IgE dan
eosinophil.Keadaan sistim kardiovaskuler dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia
Dasar diagnosis deferensial:Terdapatdemam, sesak nafas,nafsu makan menurun, batuk, sputum.
Tetap itidak terdapatnafas cupinghidung, dan tidak ada sianosis.

PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Nebulasi ( di RS)
a.Pertama :Inhalasi agonis 2 kerja pendek (salbutamol,dengan dosis 0,1-0,15 mg/kgBB
dengan maksimal 5mg/kali
b.Kedua:Setelah selang waktu 20 menit dari nebulisasi pertama,berikan
1. Salbutamol,dosis 0,1-0,15 mg/kgBB
2. Ipratropium bromida 0,1 mg/kgBB
Observasi selama 1-2 jam.Jika respon baik,pasien boleh pulang.
Metered dose Inhaler (MDI) dengan Spacer
Salbutamol,100 mcg/puff,1 puff/kali,diulang 30-60 detik jika diperlukan.
Non medikamentosa:
1. Tirah baring
2. Hindari faktor pencetus (debu,polusi,asap rokok)

Edukasi :
Pasien dan orang tua diajar cara menggunakan MDI yang benar.
Menjelaskan bahwa penyaki asma adalah penyakit kronis yang berkaitan dengan paparan
alergen.
Rencana pemeriksaan lanjutan :
Rontgen toraks

Page | 11
Prognosis :
advitam : dubia ad bonam
adfunctionam : dubia ad bonam
adsanationam : dubia ad bonam

Page | 12