DOPS Preparasi sperma

Nama Mahasiswa: Penilai

NIM Tanggal penilaian
Waktu mulai Waktu selesai
No Tindakan Penilaian Komentar Nilai
Lengkap Kurang lengkap Tidak melakukan
1 (1) Memastikan identitas
pasien, (2) memastikan
sampel adalah milik pasien,
(3) melakukan tidakan
memastikan selama tindakan, 1 2
sampel tidak tertukar
(label/saksi)

2
Mempersiapkan peralatan:
(1) mikroskop, (2) Centrifuge, 1 2
(3) inkubator
3
Mempersiapkan bahan: (1)
semen, (2) medium, (3) 1 2
tabung, (4) pipet/syringe.

4 Suhu bahan terjaga 1 2

5 Mencuci tangan 1 2
6
Menggunakan APD: (1)
Masker, (2) sarung tangan, 1 2
Head cap, (4) jas lab
7
Memastikan sampel telah
berlikuefaksi sempurna 1 2
sebelum tindakan
8
Melakukan analisis semen
awal: (1) menilai volume, (2) 1 4
menilai konsentrasi, (3)
menilai motilitas, (4) menilai
total progresive motile count
9
Menentukan metode 1 4
preparasi yang sesuai
10 Melakukan tindakan secara
1 8
aseptik
30
 Bila DGC
No Tindakan Penilaian Komentar Nilai
Lengkap Kurang lengkap Tidak melakukan
1
Memasukkan medium upper
dan lower layer ke dalam
tabung, nampak batas antar 1 6
kedua medium (urutan upper
atau lower tidak
dipermasalahkan)
2
Memasukan sampel di atas
medium grade, nampak jelas 1 6
batas antara sampel dan
medium
3

Sentrifugasi (1) menentukan

kecepatan yang sesuai, (2)
meletakkan tabung berisi
sampel, (3) meletakan tabung 1 6
lain sebagai penyeimbang, (4)
menentukan waktu yang
sesuai (20 menit)

4
(1) Memastikan adanya
pellet, (2) Sentrifuse ulang 1 6
bila tidak ada pellet
5

Membuang supernatan,
pellet diaspirasi dengan pipet
yang bersih dan dipindahkan
ke tabung baru yang bersih 1 4
ATAU membuang supernatan
dengan cara yang dapat
mengurangi risiko banyak
spermatozoa masih
menempel di dinding tabung
kemudian pelet
dipertahankan di dalam
tabung yang sama, tidak ikut
terambil
6

(1) Memasukan medium 1 6

washing ke tabung yang berisi
pellet, (2) homongenkan
7
Sentrifugasi (1) menentukan
kecepatan yang sesuai, (2)
meletakkan sampel, (3) 1 6
meletakan tabung lain
sebagai penyeimbang, (4)
menentukan waktu yang
sesuai (10 menit)
8
(1) Memastikan adanya
pellet, (2) Sentrifuse ulang 1 6
bila tidak ada pellet
 9
(1) Buang supernatan,(2)
sisakan kira-kira 0,5 ml, (3) 1 6
homogenkan
10
Menghitung konsentrasi,
motilitas, NMSI, dan recovery 1 6
rate
11
Hasil preparasi sesuai standar
(motilitas progresif 1 6
mendekati 100%)
9
Meletakan hasil preparasi di
inkubator apabila segera 1 4
diinseminasikan atau di suhu
ruang bila masih lama
diinseminasikan.
10

(1) membersihkan peralatan, 1 2

(2) membuang bahan habis
pakai, (3) melepas APD, (4)
mencuci tangan
100

Tanggapan mahasiswa: Tanggapan penguji:

Tanda tangan Tanda tangan

 Bila Washing Swim-up
No Tindakan Penilaian Komentar Nilai
Lengkap Kurang lengkap Tidak melakukan
1 Homogenkan sampel 1 2
2
Larutkan seluruh sampel
semen 1 + 1 (1:2) dengan 1 2
medium, misalnya semen 2
ml, maka medium 2 ml.
3
Pindahkan sampel ke dalam
tabung sentrifuge dengan
volume yang sesuai.
1 4
Melarutkan sampel dengan
medium di dalam tabung juga
diperkenankan

4
Sentrifuge dengan kecepatan
yang sesuai (300 - 500 g) 1 6
selama 5 - 10 menit
5

Membuang supernatan
dengan cara yang dapat
mengurangi risiko banyak
spermatozoa masih 1 6
menempel di dinding tabung
kemudian pelet
dipertahankan di dalam
tabung yang sama, tidak ikut
terambil
6
Letakan 1,2 ml medium di
atas pellet, batas pellet dan 1 8
medium tetap jelas
(pencampuran medium dan
pellet minimal)
7
Inkubasi sampel dengan (1) 1 8
kemiringan tabung 45o, (2)
suhu 37oC, (3) selama 1 jam
 8

(1) Secara halus kembalikan

tabung dalam posisi tegak, (2)
aspirasi 1 ml medium yang 1 8
diduga mengandung
spermatozoa motil, (3)
komponen pellet tidak ikut
teraspirasi, (4) pindahkan ke
tabung yang baru
9
Menghitung konsentrasi,
motilitas, NMSI, dan recovery 1 6
rate
10

Menyesuaikan hasil tuaian

agar NMSI >5 juta dalam
volume yang diinseminasikan 1 8
(0,5 ml). Hal ini bisa dilakukan
dengan sentrifuge ulang dan
membuang sebagian
supernatan atau
menambahkan medium
11
Hasil preparasi sesuai standar
(motilitas progresif 1 6
mendekati 100%)
12
Meletakan hasil preparasi di
inkubator apabila segera 1 4
diinseminasikan atau di suhu
ruang bila masih lama
diinseminasikan.
13

(1) membersihkan peralatan, 1 2

(2) membuang bahan habis
pakai, (3) melepas APD, (4)
mencuci tangan
100
 Tanggapan mahasiswa: Tanggapan penguji:

Tanda tangan Tanda tangan