KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ TanggalUjian/ PresentasiKasus:
NIM :102016210
IDENTITAS PASIEN
Nama:An. SF Jeniskelamin: Laki-laki
ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis dari ibunya tanggal 27 agustus 2022 Jam 09.30 WIB
Keluhan Utama:
Sesak nafas dan batuk pilek sejak 5 hari SMRS
Page | 1
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu datang ke rumah sakit membawa anak laki-lakinya yang berusia 9 tahun
dengan keluhan sesak nafas beberapa jam dan batuk pilek sejak 5 hari yang lalu. Sesak nafas
dirasakan terutama saat pagi hari .Sesak nafas dipengaruhi posisi dan aktifitas fisik, seperti saat
anak sedang bermain. Pasien juga mengeluh merasa lemas dan sering gelisah.Pasien juga
mengeluh adanya batuk pilek ,terutama pada malam atau dini hari. Riwayat demam dan muntah
disangkal. Riwayat buang air besar 1 kali sehari dengan konsistensi lunak tidak ada darah tidak
ada lendir .
Satu hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang semakin berat disertai rasa lemas dan pasien
tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh adanya perubahn suara dan mengi pada saat
menghembuskan nafas. Riwayat buang air besardan air kecil tidak ada keluhan, tidak ada merah-merah
di kulit, tidak ada darah keluar dari hidung.
Pasien mempunyai riwayat alergi debu dan udara dingin. Anggota keluarga pasien yaitu
ayah dan ibu pasien,mempunyai riwayat alergi.
Page | 2
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG pada umur 2 bulan
(+) DPT, 3 kali pada umur 2,4,6 bulan
(+) Polio, 4 kali pada 2,4,6,18 bulan
(+) Hep. B, 3 kali 0,1,6 bulan
(+) Campak pada umur 9 bulan
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.
Page | 3
( - )Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi pasien
Asma -
Tuberkulosis -
Hipertensi
Diabetes -
Kejang Demam -
Epilepsy -
SilsilahKeluarga :
: Laki-laki
Page | 4
: Perempuan
: Laki-laki sakit
: Perempuan sakit
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Demam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (+) Sianosis
Kepala
( - ) Sakit kepala
Mata
Page | 5
Telinga
( - ) Sekret
Hidung
(-)Rhinonorhea (-)Tersumbat
(-)Nyeri (-)Gangguan penciuman
(-)Sekret (-)Epistaksis
(-)Trauma (-)Benda asing/foreign body
Mulut
(-)Bibir (-)Lidah
(-)Gusi (-)Mukosa
Tenggorokan
(-)Nyeritenggorokan (+)Perubahansuara
Leher
(-)Benjolan (-)Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru)
(+)Sesak napas (+)Mengi
(+)Batuk (-)Batuk darah
(-)Nyeri dada (-)Berdebar-debar
Abdomen(Lambung/Usus)
(-)Mual (-)Muntah
(-)Diare (-)Konstipasi
(-)Nyeri epigastrium (-)Nyeri kolik
(-)Tinjaberdarah (-)Tinja berwarna dempul
Page | 6
(-)Benjolan
Salurankemih/AlatKelamin
(-)Disuria (-)Hematuria
(-)Enuresi(mengompol)
Sarafdanotot
(-)Riwayat Trauma (-)Nyeri (-)Bengkak
Ekstremitas
(-)Bengkak (-)Deformitas
(-)Nyeri (-)Sianosis
BeratBadan
Berat badan rata-rata : 45 kg
Berat badan tertinggi : 47 kg
Berat badan sekarang : 45 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain (-)
Terdapat tanda tanda sesak nafas seperti anak merasa gelisah, frekuensi pernafasan
meningkat,sianosis dan pernafasan cuping hidung.
Tanda-tandavital : T : 36,70 C RR : 34x/menit HR: 115x/menit
Anthropometrics :TB :155 cm
BB: 45 Kg
BB/U = 0 SD- 2SD (gizibaik)
PB/U= < -3 SD (pendek)
BB/PB = 0-1 (gizibaik)
Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada ruam
Kepala : Normocephali, warna rambuthitam, ubun-ubun tidak cekung, Ubun – ubun
Page | 7
besar normal
Mata : konjungtiva dan sclera tidak anemis dan tidak ikterik, pupil isokor, mata tidak
cekung.
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, reflex cahaya positif
Hidung : Tidak terdapat septum deviasi ,terdapat sekret di lubang hidung
Tenggorokan : T1-T1, simetris, tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut :Mukosa mulut tidak tampak kelainan, tidak terdapat caries dentis, bibir berwarna
kebiruan
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri ,tidak terdapat retraksi sela iga
Palpasi : tidak ditemukan massa di paru kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri ,vokal fremitus normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ada wheezing dan tidak ada ronchi
Jantung:
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri
Auskultasi : Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur.
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terlihat adanya lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau lepas , turgor kulit normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut.
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Page | 8
Ginjal : ballottement negatif
Ekstremitas (lengandantungkai):
Extremitas
Tonus : Normotonus
Massa : Eutrophy
Sendi : Normal
Kekuatan : 5/5 5/5 Sensori : + +
5/5 5/5 + +
Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ - -
Pemeriksaanneurologis :
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Delirium :-
Orientasitempat, waktu, orang : Dalambatas normal
Page | 9
Refleks
Kanan Kiri
1.Refleks Tendon
a. Bisep (+) (+)
b. KPR (+) (+)
c. APR (+) (+)
d. Triceps (+) (+)
2. Reflek primitive (-) (-)
LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 27 agustus 2022 jam 12.00 WIB
Hb :8 g/dl
Leukosit :8000 sel/uL
Ht :25 %
Trombosit :200.000 uL
Rontgen toraks : tidak dilakukan
Page | 10
DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkhial
Dasar diagnosis: Pada pasien sesuai dengan gejala asma yaitu adanya sesak napas,mengi
berulang dan batuk yang terutama terjadi pada malam atau dini hari. Sering terjadi pada anak
yang mempunyai riwayat alergi, terdapat keluhan sesak nafas saat berada di lingkungan yang
berdebu dan lemas . Pada auskultasi terdapat wheezing, sianosis, dan peningkatan frekuensi
napas.
DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia
Dasar diagnosis deferensial:Terdapatdemam, sesak nafas,nafsu makan menurun, batuk, sputum.
Tetap itidak terdapatnafas cupinghidung, dan tidak ada sianosis.
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Nebulasi ( di RS)
a.Pertama :Inhalasi agonis β2 kerja pendek (salbutamol, dengan dosis 0,1-0,15 mg/kgBB
dengan maksimal 5mg/kali
b.Kedua:Setelah selang waktu 20 menit dari nebulisasi pertama,berikan
1. Salbutamol, dosis 0,1-0,15 mg/kgBB
2. Ipratropium bromida 0,1 mg/kgBB
Observasi selama 1-2 jam.Jika respon baik,pasien boleh pulang.
Metered dose Inhaler (MDI) dengan Spacer
Salbutamol,100 mcg/puff,1 puff/kali,diulang 30-60 detik jika diperlukan.
Non medikamentosa:
1. Tirah baring
2. Hindari faktor pencetus (debu,polusi,asap rokok)
Edukasi :
Pasien dan orang tua diajar cara menggunakan MDI yang benar.
Page | 11
Menjelaskan bahwa penyaki asma adalah penyakit kronis yang berkaitan dengan paparan
alergen.
Rencana pemeriksaan lanjutan :
Rontgen toraks
Prognosis :
advitam : dubia ad bonam
adfunctionam : dubia ad bonam
adsanationam : dubia ad bonam
Page | 12