FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN DASAR STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM : Wanda Almega : 10-2007-024 Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Yorisye, SpA

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. I Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 17 juli 2007 Suku bangsa : Betawi Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : anak kandung Jenis kelamin : Lelaki Umur : 4 tahun 2 bulan Agama : Islam Alamat : Lagoa terusan gg IV 01 A.017/03

ANAMNESIS Diambil dari alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 28 September 2011, jam 09.40

Keluhan utama BAB cair 1hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mempunyai demam dari 3hari SMRS dan naik turun, sudah dikompres dan diberi parasetamol, tinggi demamnya tidak diukur dengan termometer, kepala dan perut pasien terasa hangat dan kaki pasien selalu dingin. Ada batuk, berdahak, dahak berwarna putih dan buang air kecil pasien masi seperti biasanya yaitu lima kali sehari sekali BAK kurang lebih seperempat gelas aqua serta tidak menangis saat buang air kecil. Pasien BAB mencret sebanyak kurang lebih

tiga sampai empat kali dalam satu hari, konsistensinya cair dan bercampur sedikit ampas sekali buang air besar sebanyak kurang lebih 2 sendok makan, Pasien lebih rewel dari biasanya dan saat menangis pasien masi mengeluarkan banyak air mata, pasien masi aktif serta nafsu makannya belum berkurang, Pasien mual dan muntah yang berisi bubur yang dimakannya, pasien sudah muntah sebanyak tiga kali sehari. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang. Satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien BAB cair terus menerus 8x/hari, warna kuning,konsistensinya cair ada ampas sedikit,ada lendir, tidak ada darah, tidak berbau, tidak seperti cucian air beras. Sekali BAB banyaknya kurang lebih seperempat gelas aqua. Pasien juga mual dan muntah yang berisi bubur yang dimakannya, pasien sudah muntah sebanyak tiga kali sehari. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang. Pasien belum rewel dan saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, nafsu makannya sedikit berkurang. Saat ini keadaan pasien makin lemas. Pasien masih demam, naik turun, tidak ada sakit kepala, dan berkeringat malam. Pasien sudah diberi obat anti panas dan anti diare. Pasien tidak ada riwayat alergi susu dan makanan. Ibu pasien mengatakan tidak ada sesak nafas. Air minum menggunakan air aqua dan dalam satu keluarga ada yang menderita penyakit yang sama yaitu ayahnya. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke mana-mana.

Riwayat Kelahiran (Birth History): Os lahir secara normal yaitu pervaginam yang dibantu oleh bidan di rumah sakit. Bayi lahir sehat, cukup bulan dengan berat badan 3000g dan panjang badan 48cm. Tiada komplikasi yang terjadi baik anak maupun ibu.

Riwayat Imunisasi: Menurut ibunya, os imunisasi teratur dan berhenti, terakhir adalah imunisasi yang ditetes (saat 6 bulan), setelah itu pasien tidak menerima imunisasi lagi Ibu pasien tidak mengetahui imunisasi apa yang diberikan pada anaknya. Setelah itu, anaknya tidak lagi mendapat imunisasi.

( + ) BCG (+ ) Hep

( + ) DPT ( - ) Campak

( + ) Polio

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Os diberi ASI sampai usia kira-kira 9 bulan dan seterusnya diberi susu formula sebanyak 3-4 kali sehari. Makanan padat dimulai sejak usia setahun berupa bubur dan nasi. Makanan sekarang: - Nafsu makan : berkurang

- Variasi - Jumlah - Frekuensi

: bervariasi (nasi, ikan, telur) : 1 piring kecil dan makannya sedikit skali : 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Menurut ibunya, os tumbuh kembang dengan baik. Dapat tengkurap, duduk, berdiri dan berjalan sesuai dengan usianya. Namun ibu pasien tidak mengingati pada usia berapa saat anaknya dapat melakukan aktivitas tersebut. Saat ini, os sakit sudah bisa berkata-kata dan memberikan respon terhadap orang disekitar.

Penyakit Dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)] (-) Sepsis (-) Tuberculosis (-) Asma (-) Diare akut (-) Disentri (-) Tifus Abdominalis (-) Cacar Air (-) Batuk Rejan (-) Demam Rematik Akut (-) Glomerulonefritis (-) Meningoencephalitis (-) Pneumonia (-) Alergi Rhinitis (-) Diare Kronis (-) Kolera (-) DHF (-) Campak (-) Tetanus (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Sindroma Nefrotik (-) Kejang Demam (-) Alergi lainnya (-) Gastritis (-) Amoebiasis (-) Difteri (-) Polio (-) Penyakit Jantung Bawaan (-) ISK (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkolosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsi Ya Tidak Hubungan -

Silsilah Keluarga (Family's Tree) Sisi Ibu Sisi Ayah

63 thn

61 thn

60 thn

68 thn

33 thn

32 thn

25 thn

26 thn

25 thn

24 thn

23 thn

Lelaki

Perempuan

3 thn

4 thn

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History) Os tinggal berempat di sebuah rumah kontrakan dengan ukuran kira-kira 60m x 60m bersama

ayah, ibu dan kakaknya. Rumah kontrakan yang diperbuat dari batu cukup untuk mereka sekeluarga dan dilengkapi dengan ventilasi udara dan pencahayaan yang baik. Keluarga menggunakan PAM, listrik dan pengangkutan sampah sudah tersedia dengan lengkap. Jarak antara rumah dengan tempat sanitasi sampah jauh kira-kira 2km. Hubungan antara sesama ahli keluarga dan tetangga juga baik sekali. Tidak ada keluarga tetangga yang turut menderita keluhan yang sama seperti os.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/ikterus (+) Keringat malam (-) Sianosis

Kepala (-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Merah (-) Kuning/ikterus (+) Edema palpebra (-) Nyeri (-) Trauma (-) Sekret (-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

Hidung (-) Rhinnorhea (-) Tersumbat (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

Mulut (-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru) (-) Sesak napas (-) Batuk (-) Nyeri dada (-) Mengi (-) Batuk berdarah (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus) (+) Mual (+) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan (+) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Enuresis (mengompol) (-) Hematuria

Saraf dan Otot (-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan Berat badan rata-rata : 15 kg Berat badan tertinggi : 16 kg Berat badan sekarang :14 ( ) Tetap () Naik () Turun 1 kg

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis Tanda-tanda Vital : T : 38oC RR : 72x/menit HR : 26/menit TD : 110/80

Antropometrik

: TB : 99 cm (persentile 25) BB : 14 kg (persentile 10) Lingkar lengan atas : 13 cm

Status Gizi BB/U = 14/17 x 100% = 82% TB/U = 99/102 x 100% = 97% BB/TB = 14/15 x 100% = 90% Kesan = Status gizi anak baik. Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), bekas luka (-), bercak-bercak

merah (-) dimulai dari kening, leher, punggung, perut, kemudian lengan dan tungkai, turgor kulit menurun. Kepala Mata : normocephali : pupil isokor, konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, mata merah (-), berair (-), kotoran mata (-), mata cekung (+) Telinga Hidung : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang : tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, mimisan (-)

Tenggorokan : faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Gigi mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (+), bercak putih di mukosa pipi (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-) Leher : tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba

Tampak sedikit pucat, tidak sianosis

Paru-paru Inspeksi Perkusi Palpasi : Simetris pada statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-) : Sonor di kedua lapangan paru : Vokal fremitus kanan kiri simetris

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri : sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi : BJ I,II normal reguler, murmur -/-, gallop -/Palpasi Abdomen Inspeksi Auskultasi meningkat Perkusi Palpasi : Hipertimpani : Tiada nyeri tekan, penonjolan (-) : Tampak datar, tidak tampak bendungan pembuluh darah : Bising usus (+) : Ictus cordis tidak teraba

Hati Limpa Ginjal

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan Extremitas (lengan & tungkai): Tonus: kuat Massa: normal

Sendi Kekuatan: +5 +5 +5 +5 Sensori: + + + +

Edema: -

Sianosis: -

Lain-lain: Akral hangat

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan): Tingkat kesadaran Delirium : GCS = 15 (E:4,M:6,V:5) : Tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang : Baik Tremor, korea, atetosis : Tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinsky, laseque (pemeriksaan tidak dilakukan) Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III : Dapat membedakan bau : Penglihatan tidak dapat dinilai : Bola mata normal keatas dan bawah normal, tidak ada jerky, tidak

nystagmus Saraf otak IV Saraf otak V Saraf otak VI : Dapat mengarah ke nasal : Sensori daerah wajah normal tidak ada parastesi maupun hipestesi : Gerak bola mata dapat mengarah ke lateral

Saraf otak VII : Tersenyum, meringis, menutup mata simetris Saraf otak VIII: Pendengaran dapat mendengar bunyi pada telinga kanan dan telinga kiri Saraf otak IX : Gag refleks normal Saraf otak X : Tidak ada disfonia, tidak ada distria, refleks muntah Saraf otak XI : Mengangkat bahu simetris Saraf otak XII : Tidak deviasi lidah Uji Koordinasi : Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achilles Kremaster Refleks primitif Kanan 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (28 September 2011, jam 06.02 WIB) Laboratorium Hb Leukosit Ht Trombosit Glukosa darah sewaktu pH elektrolit (Na) (K) 9,9 g/dl 14.500/uL 29% 440.000/uL 100mg/dl 7,374 mmHg 132mmol/uL 3,03mmol/uL

(Cl)

100mmol/L

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis 3 hari SMRS : demam, batuk berdahak putih, nafsu makan berkurang, BAB kurang lebih tiga sampai empat kali dalam satu hari, konsistensinya cair dan bercampur sedikit ampas sekali buang air besar sebanyak kurang lebih 2 sendok makan, muntah 3x/hari, muntah apa yang dimakan. 1 hari SMRS : BAB cair terus menerus 8x/hari, mual dan nafsu makannya sedikit berkurang, makin lemas, demam, berkeringat malam.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis : 38oC

Tanda-tanda Vital : T

RR : 72x/menit HR : 26/menit TD : 110/80 Antropometrik TB : 99 cm (persentile 25) BB : 14 kg (persentile 10) Lingkar lengan atas : 13 cm

Status Gizi BB/U = 14/17 x 100% = 82% TB/U = 99/102 x 100% = 97% BB/TB = 14/15 x 100% = 90% Kesan = Status gizi anak baik. Abdomen Auskultasi: Bising usus(+)meningkat Perkusi : Hipertimpani

Laboratorium Hb Leukosit Ht 9,9 g/dl 14.500/uL 29%

Trombosit Glukosa darah sewaktu pH elektrolit (Na) (K) (Cl)

440.000/uL 100mg/dl 7,374 mmHg 132mmol/uL 3,03mmol/uL 100mmol/L

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS KERJA Diare akut e.c bakteri Dasar Diagnosis : Anamnesis : BAB mecret, konsistensi cair, campur ampas, sedikit kuning, dan ada muntah. Pemeriksaan Fisik : Turgor kulit menurun, mata cekung, dan bibir kering. Pemeriksaan Penunjang : Cek laboratorium elektrolit

DIAGNOSIS DIFERENSIAL Diare Akut ec virus Dasar yang mendukung : BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari, bising usus meningkat. Dasar yang tidak mendukung : leukosit meningkat.

PENATALAKSANAAN: Medikamentosa: Medikamentosa IV fluid drip iufd RL 12 tetes/menit Anbacim inj 2x 250mg (skin test) Inj ranitidin 2x15mg Inj ondansentron 3x1mg Non Medikamentosa: Bed Rest Tidak dipuasakan, hindari makanan berserat dan pedas Pemberian oralit

Edukasi: Makan makanan yang bergizi dan hindari anakdari anggota keluarga yang sakit.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan Tidak ada PROGNOSIS: Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP: Tanggal 30 September 2011, jam 16.00 WIB S : Hari ini buang air besar hanya dua kali sehari, tidak ada mual dan muntah,

serta demamnya sudah menurun. Frekuensi enam kali sehari dan jumlahnya kurang lebih seperempat gelas aqua. Pasien mulai berkurang rewelnya dan nafsu makan pasien membaik.

O:

Keadaan umum Kesedaraan Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Kepala Mata Jantung Paru-paru

: : : : : : : : : :

Tampak sakit sedang Compos mentis 110/80 mmHg 80x/menit 20x/menit 37 oC Normosefalik CA -/-, SI -/BJ I II regular, murmur (-), gallop (-) suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

datar,supel, pada perkusi didapatkan bunyi timpani

Ekstremitas

akral hangat

Laboratorium 29 September 2011 06.00 Hb Ht : 10 g/dL : 31%

Trombosit : 400.000/uL

Leukosit Na K Cl

: 7.900/uL :139mmol/L :3,31mmol/L :107mmol/L : negatif : negatif : negatif : negatif : bakteri, ragi1+

Tinja Tinja amilum Serat tumbuhan Amoeba Telur cacing Lain-lain A:

Diare akut dengan perbaikan klinis (Frekuensi BAB cair 3x/hari. Mulas, mual, muntah ada perbaikan, demam sudah turun)

P:

IUFD RL 12 tetes/menit Sefuroksim 2 350 mg Probiotik 2 1 cth