Pembimbing:

dr. Lenny Gustaman, Sp. KJ (K)

Disusun oleh :
Christian Ardianto (2016 – 061 – 018)
Michelle Olivia Budiarta (2016 – 061 – 034)
Yuliana (2016 – 061 – 086)
Clairine Agatha (2017 – 06010 – 139)

LAPORAN KASUS PSIKIATRIK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAAN JIWA DAN
PERILAKU
FKIK ATMAJAYA
RUMAH SAKIT ATMA JAYA
PERIODE 26 NOVEMBER 2018 – 5 JANUARI 2019
 2

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. LH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun
Status Perkawinan: Belum Menikah
Suku Bangsa : Madura
Pendidikan : SMK bagian Komputer
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Muara Baru, Jakarta Utara
Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2018, Pukul 11.00
Tempat Pemeriksaan : Ruang Poliklinik RSAJ
 3

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara AUTOANAMNESIS

Keluhan Keluhan
Utama Tambahan

Mendengar bisik • Sering tertawa sendiri

suara di telinga • Sering marah-marah,
yang muncul mudah tersinggung
kembali sejak 2 • Perbuatan mencederai
bulan sebelum diri sendiri
datang ke • Malas beraktivitas, mood
poliklinik
sedih
 4

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sama seperti bisik suara seorang wanita yang pernah pasien dengar
sejak 1 tahun sebelum datang ke poliklinik

Mendengar muncul terutama pada saat pasien sedang merasa kesal, marah,
bisik suara di dan terdengar lebih jelas pada saat pasien hendak memulai
tidur.
telinga yang
muncul mengajak pasien melakukan hal-hal berbahaya, seperti
kembali sejak menusukkan kepala dengan menggunakan pisau 2 bulan
sebelum datang ke poliklinik
2 bulan SMRS
Pasien mengaku bahwa bisik suara tersebut membuat pasien sering
tertawa sendiri.
 5

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (2)

Pasien merasa yakin bahwa teman-

lebih sering teman dan keluarga pasien
marah-marah membicarakan pasien.
& mudah
tersinggung Padahal tidak ada yang secara langsung
membicarakan pasien
 6

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (3)

Tertekan Pasien tidak punya Keinginan keluar Pernah ditegur kepala

Merasa tertekan pesantren bahwa ia
oleh hasrat mengerjakan dari pesantren 
6 bulan sebelum pelajaran pekerjaannya & akhirnya keluar harus berkelakuan
datang ke di cenderung merasa sejak 2 bulan yang seperti kembarannya
poliklinik Pesantren sedih di pesantren lalu (ceria >, teman >)

Pasien telah menjalani pengobatan dari seorang psikiater sejak

1 tahun sebelum datang ke poliklinik, namun putus berobat
sejak 2 bulan sebelum datang ke poliklinik.
 7

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatrik

• Pasien pertama kali mendengar bisik suara dari seorang wanita yang tidak dikenalnya
sejak 1 tahun sebelum datang ke poliklinik. Pada awalnya, wanita tersebut ingin
menjadi teman pasien, dan muncul hanya pada saat pasien sedang marah dan kesal.
Wanita tersebut berparas cantik, menggunakan kemben. Wanita tersebut pernah
mengajak pasien pergi ke kuburan pada malam hari sehingga pasien pernah
ditemukan tertidur di pagi harinya. Pasien menuruti ajakan tersebut karena apabila
ajakan tersebut tidak diikuti maka pasien akan disakiti.
• Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien sempat membawa pasien untuk berobat
ke psikiater 1 tahun yang lalu dikarenakan menurut pengakuan keluarga dan teman-
teman pasien, pasien sering tersenyum sendiri dan sering marah-marah tanpa sebab
yang jelas. Karena merasa kesal dan marah, pasien mengaku pernah membenturkan
kepala ke tembok dan menusukkan kepalanya dengan pisau.
 8

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Medik

• Trauma kepala di daerah dahi sebanyak 2 kali

akibat menusuk kepala sendiri dengan pisau

Riwayat Penggunaan Zat

• Tidak terdapat riwayat konsumsi NAPZA

 9

RIWAYAT PERKEMBANGAN PRIBADI

Riwayat Prenatal dan Perinatal

• Pasien kembar identik, dilahirkan

secara Sectio Caesaria
 10

RIWAYAT MASA KANAK AWAL, RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN,

RIWAYAT MASA REMAJA (0-18 TAHUN)

Riwayat Pendidikan
• Siswi SMK bagian Komputer, namun keluar dari pesantren
sejak 2 bulan yang lalu karena berperilaku aneh.
Kemampuan belajar pasien rata-rata

Hubungan dengan Teman Sebaya

• Pasien tidak merasa sulit bersosialisasi dan memiliki banyak
teman di sekolah. Pasien juga merasa tidak memiliki masalah
dengan teman sebayanya, namun merasa dibicarakan oleh
teman-teman pasien karena berbeda dengan saudari
kembarnya.
 11

RIWAYAT MASA KANAK AWAL, RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN,

RIWAYAT MASA REMAJA (0-18 TAHUN)

Hubungan dengan Keluarga

• Pasien akrab dengan ayah, ibu, dan kakak perempuan pasien

yang merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara.
Namun, pasien mengaku tidak akrab dengan saudari
kembarnya serta saudara pasien lainnya, kecuali kakak
perempuan pasien yang merupakan anak keempat dari tujuh
bersaudara.

Riwayat Pekerjaan

• Pasien belum bekerja

 12

IDENTITAS PSIKIATRI
RIWAYAT MASA KANAK AWAL, RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN,
RIWAYAT MASA REMAJA (0-18 TAHUN)

Persepsi tentang Diri Sendiri

• Merasa takut dibicarakan oleh orang dan cenderung menarik diri.
Hobi
• Tidak ada hobi khusus yang pasien minati.
Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan
• Pernah berpacaran dengan lawan jenis 1 tahun yang lalu, akan tetapi
tidak berlanjut dikarenakan pasien merasa tidak cocok.
Riwayat Psikoseksual
• Tidak ada trauma seksual maupun gangguan orientasi seksual pada
masa kanak-kanak s.d remaja
 13

IDENTITAS PSIKIATRI
RIWAYAT MASA KANAK AWAL, RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN,
RIWAYAT MASA REMAJA (0-18 TAHUN)

Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

• Agama Islam dan beribadah baik.

Aktivitas Sosial
• Tidak ada

Riwayat Pelanggaran Hukum

• Tidak ada

Riwayat Militer
• Tidak ada
 14

SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Penghasilan
• Tergantung dari orang tua
Hal yang ditakuti
• Takut dibicarakan orang lain
Key person
• Ibu, ayah, dan kakak perempuan pasien (yang
merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara)
Care giver
• Ibu dan ayah pasien
Riwayat Keluarga
• Pasien = anak ke-7 dari 7 bersaudara
• Riwayat gangguan mental di dalam
keluarga (+)  kakak perempuan pasien
(= anak ke-2 dari 7 bersaudara).
• Hubungan antara pasien dan saudara
kembarnya tidak baik. Pasien hanya dekat
dengan kakak perempuan pasien (= anak
ke-4 dari 7 bersaudara) dibandingkan yg
lain.
• Keluarga membanding-bandingkan pasien
dengan saudara kembarnya di rumah.
MIMPI, FANTASI DAN
NILAI-NILAI

• Pasien cenderung bermimpi hal

Mimpi
yang seram dan menakutkan

• Pasien cenderung suka melamun

Fantasi sambil tidak memikirkan suatu
hal
 Pemeriksaan tanggal
11/12/2018

STATUS
MENTAL
DESKRIPSI UMUM
Penampilan :
• Perempuan sesuai usia
• Berpakaian rapi dan menggunakan hijab
• Higienitas dan perawatan diri baik

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :

• Tenang

Sikap terhadap Pemeriksa :

• Kooperatif
PEMBICARAAN
Spontan
Lancar
Jelas
Menjawab sesuai pertanyaan
MOOD DAN AFEK
Mood : hipotim
Afek : terbatas
Keserasian : tidak serasi
GANGGUAN PERSEPSI

• Halusinasi auditorik (pasien

mendengar suara
perempuan yang tak
dikenal)
• Tidak terdapat ilusi,
depersonalisasi, dan
derealisasi
PIKIRAN
• Proses Pikir / Bentuk • Waham :
Pikiran • Waham kejar (pasien merasa
suara tersebut akan
• Produktivitas : mencelakai dirinya apabila ia
Cukup tidak melakukan yang disuruh)
• Kontinuitas : • Waham referensi (pasien
Koheren merasa sering dibicarakan oleh
orang-orang sekitarnya)
• Isi Pikiran
• Usaha bunuh diri :
• Preokupasi pikiran :
• 2 bulan sebelum datang ke
Kritik dan penolakan poli pasien menusukkan
sosial kepalanya dengan
menggunakan pisau
SENSORIUM DAN KOGNISI
• Kesiagaan dan Taraf Kesadaran:
• Kesadaran Neurologik : Compos Mentis
• Kesadaran Psikiatrik : Terganggu
• Orientasi:
• Waktu : Tidak terganggu
• Tempat : Tidak terganggu
• Orang : Tidak terganggu
• Ingatan:
• Segera : Tidak terganggu
• Jangka pendek : Tidak terganggu
• Jangka menengah : Tidak terganggu
• Jangka panjang : Tidak terganggu
SENSORIUM DAN KOGNISI
• Konsentrasi dan Perhatian : Tidak terganggu
• Kemampuan Membaca dan Menulis : Dapat membaca dan menulis
• Kemampuan Visuospasial : Tidak terganggu
• Pikiran Abstrak : Konkrit
• Inteligensi dan Daya Informasi : Rata-rata
PENGENDALIAN IMPULS
• Tidak terganggu (saat menjalani
pemeriksaan status mental, pasien terlihat
dapat mengendalikan impulsnya)
DAYA NILAI DAN TILIKAN
• Daya Nilai
• Daya nilai sosial: Terganggu
• Uji daya nilai : Terganggu
• Daya nilai realita : Terganggu

• Tilikan : Tilikan derajat I (Pasien tidak

sadar dirinya sakit)
TARAF DAPAT DIPERCAYA
• Secara keseluruhan, keterangan
pasien dapat dipercaya
 28

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT (RPS &

RPD)
Onset Usia 15 tahun Usia 16 tahun Usia 16 tahun
29
(± 1 tahun sebelum datang ke poliklinik) (± 6 bulan sebelum datang ke poliklinik) (± 2 bulan sebelum datang ke poliklinik)

Stressor Tidak ada Tertekan oleh pelajaran di Pesantren dan oleh Tidak ada
teguran kepala pesantren bahwa ia harus
berkelakuan seperti kembarannya

Klinis Halusinasi auditorik (commanding) Halusinasi auditorik (commanding) Halusinasi auditorik (commanding)
Waham kejar Waham kejar Waham kejar
Perilaku bizzare (sering tersenyum dan tertawa sendiri) Sindroma depresi (mood sedih, motivasi Waham referensi
Mood irritable (sering marah-marah tanpa sebab yang menurun, motorik menurun) Perbuatan mencederai diri sendiri
jelas) Perilaku bizzare (sering tertawa sendiri)
Perbuatan mencederai diri sendiri Mood irritable (sering marah-marah, mudah tersinggung)
Perbuatan mencederai diri sendiri

Obat Risperidone 0,5 mg + Hexymer 1 mg 1x1 caps, pagi Risperidone 0,5 mg + Hexymer 1 mg 1x1 caps, Putus berobat 2 bulan sebelum datang ke poliklinik
Risperidone 0,5 mg + Hexymer 1 mg + Depakote 75 mg pagi
1x1 caps, malam Risperidone 0,5 mg + Hexymer 1 mg + Depakote
75 mg 1x1 caps, malam

Efek Samping (-) (-) (-)

Lama konsumsi obat 10 bulan -
Fungsi - Interaksi sosial terganggu - Interaksi sosial terganggu - Interaksi sosial terganggu
- Perawatan diri baik - Perawatan diri baik - Perawatan diri baik
- ADL tidak terganggu - ADL tidak terganggu - ADL tidak terganggu
- Pekerjaan tidak terganggu - Pekerjaan terganggu - Pekerjaan terganggu
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: tampak tenang
• Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5)
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat, penuh
• Pernapasan : 22 x/menit
• Suhu : 36,7oC
• Tinggi badan : 165 cm
• Berat badan : 55 kg
• BMI : 20,2 kg/m2 (Status gizi: cukup)
Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Terdapat 2 jaringan parut di dahi kanan atas

dengan ukuran 5 cm x 0,5 cm dan 3 cm x 0,5 cm warna
lebih gelap dan lebih tinggi dibandingkan kulit sekitar.
Tidak ditemukan luka memar.
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
• Telinga : Tidak ada deformitas, sekret -/-
• Hidung : Tidak ada deformitas, sekret -/-
• Mulut : Mukosa oral basah
• Tenggorok : Tidak ada deviasi, Pembesaran KGB -/-
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax:
• Cor :
• Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V midclavicularis sinistra
• Perkusi: Batas jantung atas ICS III, kanan linea parasternal dextra, kiri linea
midclavicularis sinistra
• Auskultasi : pulsus deficit -, S1 dan S2 regular, S1>S2 pada M dan T, S2>S1pada A dan P,
murmur –, gallop –
• Pulmo :
• Inspeksi : laju pernapasan regular, penggunaan otot napas tambahan -
• Palpasi : fremitus taktil kiri dan kanan sama, pengembangan paru simetris
• Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru, BPH ICS VI, peranjakan 1 jari
• Auskultasi : bunyi nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/-
Pemeriksaan Fisik

• Abdomen:
• Inspeksi : tampak datar
• Auskultasi : BU (+) 8x/menit
• Palpasi : supel, nyeri tekan -, hepatomegaly -, splenomegaly -
• Perkusi : timpani, shifting dullness -
• Ekstremitas
• CRT< 2 detik, hangat, edema -/-/-/-
 Pemeriksaan Neurologis
• Refleks Fisiologis
• Biceps : ++/++
• Triceps : ++/++
• Patella : ++/++
• Achilles : ++/++
• Refleks Patologis : -/-
• Motorik : dalam batas normal
• Sensorik : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
• Tidak dilakukan
Diagnosis Multiaxial (Aksis I – V)

• Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid.

• Axis II : F61.0 Gangguan kepribadian campuran
• Axis III : L90.5 Jaringan sikatrik pada kulit
• Axis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga),
lingkungan sosial, dan pendidikan.
• Axis V : GAF Scale 20-11 (Kecenderungan menyakiti diri, disabilitas
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
Diagnosis Banding

• Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebrefrenik

F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
• Axis II : F60.31 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil Tipe
Ambang
F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
Daftar Masalah

• Organobiologik : jaringan sikatriks di dahi

• Psikologik : Ada, skizofrenia paranoid, gangguan
kepribadian campuran
• Sosial/keluarga/budaya : Ada, pasien berhenti sekolah
Rencana Penatalaksanaan

• Rawat jalan
• Farmakoterapi : Risperidone 1x2 mg PO (pagi hari)
• Clozapine 1x12.5mg PO (malam hari)
• Non-Farmakoterapi :
• Intervensi Psikososial: latihan social skill, psikoterapi orientasi keluarga, CBT,
psikoterapi kelompok
Prognosis

• Quo ad vitam : dubia

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
Ikhtisar Penemuan Bermakna

• Nn LH, 16 tahun, belum menikah, sering mendengar bisik suara di

telinga sejak dua bulan SMRS. Pemicu: tekanan di sekolah
(pesantren). Keluhan serupa pernah dialami pasien 1 tahun yang lalu.
• Halusinasi auditorik (+), waham kejar (+), waham referensi (+), waham
bizzare (-), usaha bunuh diri (+)
• Perilaku bizzare : suka tertawa sendiri, perilaku autistik
• Kesadaran psikiatrik terganggu
Ikhtisar Penemuan Bermakna

• Daya nilai realita terganggu

• Riwayat Keluarga yang menderita gangguan mental dan perilaku (+)
• Gangguan kepribadian campuran berupa kepribadian cemas atau
menghindar dan kepribadian emosional tak stabil tipe ambang.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan dua buah jaringan parut di dahi
kanan atas dengan ukuran panjang 5 cm lebar 0,5 cm dan panjang 3
cm lebar 0,5 cm warna lebih gelap dan lebih tinggi dibandingkan kulit
sekitar
Formulasi Diagnostik

• Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid.

• halusinasi auditorik: suara seorang wanita membisikkan kepada pasien
mengajak pasien untuk melakukan hal-hal tertentu, seperti menusukkan
kepala dengan menggunakan pisau.
• Waham referensi : yakin bahwa teman-teman dan keluarga pasien
membicarakan pasien.
Formulasi Diagnostik

• Axis II : F61.0 Gangguan kepribadian campuran

• gangguan kepribadian cemas atau menghindar: ketegangan dan ketakutan
yang menetap, merasa dirinya tidak mampu mengikuti pelajaran di sekolah,
dan preokupasi berlebih terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial.
• gangguan kepribadian emosional tidak stabil tipe ambang: perilaku menyakiti
diri sendiri, perasaan hampa yang kronik, kesulitan mengontrol emosi
terutama saat marah dengan menyakiti diri sendiri, dan instabilitas afek.
Formulasi Diagnostik

• Axis III : L90.5 Jaringan sikatrik pada kulit

• Axis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga),
lingkungan sosial, dan pendidikan.
• Axis V : GAF Scale 20-11
• kecenderungan untuk mencederai diri sendiri (membenturkan kepala saat
pasien kesal dan halusinasi auditorik yang menyuruh pasien untuk menusuk
kepala dengan pisau). Pasien sekarang memiliki disabilitas berat berupa
berhenti dari sekolah
Terima Kasih