LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : DR.YUDISTIRA PANJI SANTOSA, SP.PD – KKV, M.KES

PENYAJI :
BRYAN HORIANDO
FARADHITA JELONDRA
 IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Ny. V

• Usia : 63 tahun

• Alamat : Pluit Permai

• Pendidikan : Sarjana

• Pekerjaan : IRT

• Status : Menikah

• Pembiayaan : BPJS

• Tanggal masuk : 10 November 2018

• Tanggal periksa : 10 November 2018
 ANAMNESA
• Keluhan Utama :

Sesak di dada sejak 30 menit SMRS.

• Keluhan Tambahan :

Tangan dan kaki dingin, kepala ringan, lemas, tidak kuat berdiri

-
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Os datang dengan keluhan rasa sesak di dada sejak 30 menit

SMRS dirasakan terus menerus saat baru bangun tidur, tidak ada
pencetus, tidak membaik dengan perubahan posisi, tidak ada nyeri
yang tidak maupun menjalar ke arah ekstremitas atas. Keluhan
rasa panas di dada disangkal. Keluhan bengkak di tungkai, perut,
atau sekitar wajah disangkal. Keluhan os membaik setelah minum
ISDN 5 mg sublingual. Saat keluhan terjadi dirasakan tangan dan
kaki pucat dan dingin.

• Os ada riwayat hipertensi dengan menggunakan amlodipin 1 x 5

mg PO, dan kolesterol dengan atorvastatin 1 x 20 mg PO.

• Keluhan lain seperti mual, muntah, gangguan BAK, dan gangguan

BAB disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Ibu hipertensi, ayah Diabetes Melitus.

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIOEKONOMI

• Tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• GERD (+) terakhir kurang lebih 6 bulan SMRS.

- 1 bulan lalu OS mengalami keluhan yang sama seperti ini, os

mengalami sesak yang dipicu setelah naik tangga 2 tingkat di mall.
Os merasakan dirinya tidak dapat bernapas dan beristirahat lalu
membaik selama kurang lebih 15-20 menit.
 RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

• Amlodipin 1 x 5 mg PO

• Atorvastatin 1 x 20 mg PO.
MASALA ASSESSMENT PLAN OF CARE RENCANA
H
UNSTABLE ATAS DASAR: ATASI SESAK RENCANA DIAGNOSIS:
ANGINA
DD/
ANALISIS ANAMNESIS
ANAMNESIS
- FAKTOR RISIKO :
EKG, TROPONIN T RONTGEN
THORAKS, AGD, DARAH RUTIN
NSTEMI ELDERLY DAN
PEREMPUAN RENCANA TERAPI:
- TERJADI SAAT • INITIAL DOSE ASPIRIN 325 MG DAN
• KeluhanISTIRAHAT DENGAN
utama : edema pada tungkai bawah , 300 MG CLOPIDOGREL
perut, dan periorbital
DURASI SESAK DI DADA DITERUSKAN DENGAN DOSIS
—> edema
30 MENIT generalisata HARIAN ASPILET 1 X 80 MG DAN
- CRESENDO PATTERN, CLOPIDOGREL 1 X 75 MG ( DUAL
DIMANA TERJADI HAL ANTIPLATELET THERAPY )
SERUPA NAMUN • HEPARIN INITIAL DOSE 3000 UNIT,
DENGAN WAKTU YANG LALU MAINTANCE DENGAN DOSIS
LEBIH LAMA DIBANDING Penurunan
20 RIBU UNIT/HARI. tekanan
PANTAU APTT,
SEBELUMNYA. JIKA SUDAHosmotik
2-2,5 KALIplasma
DARI
- KELUHAN OS MEMBAIK BASELINE, PASIEN BOLEH
SETELAH MINUM ISDN 5 DIPULANGKAN.
MG SUBLINGUAL
- KELUHAN TERJADI
Peningkatan • ATORVASTATIN 1 X 20 MG DIMINUM
DIRASAKAN TANGAN RUTIN GUNA MENGKONTROL
tekananan
DAN KAKI PUCAT DAN KOLESTEROL
hidrostatik
DINGIN. • KONTROL MAKANAN, KURANGIN
- OS ADA RIWAYAT MAKANAN ASIN DAN BERLEMAK,
HIPERTENSI DAN Peningkatan
PERBAIKI GAYA HIDUP.
KOLESTEROL permeabilitas kapiler
RENCANA EDUKASI:
DIPIKIRKAN:
Atau
• JIKA TERJADI PERDARAHAN
ADANYA GANGGUAN PADA SEGERA Peningkatan tekanan
PANGGIL TENAGA MEDIS
FUNGSI ARTERI TERDEKAT.osmotik interstitial
CORONARIA.
MASALA ASSESSMENT PLAN OF CARE RENCANA
H

Bagian tubuh di bawah

HIPERTE ATAS DASAR: Cardiac
• ATASI HIPERTENSI RENCANA DIAGNOSIS:
jantung
NSI PENGAKUAN OS TD - EKG
PERNAH 160/100 DAN Dyspnea - orthopnea,
RENCANA TERAPI: paroxysmal
MULAI RUTIN • AMLODIPIN 1 X 5 MG PO
nocturnal dyspnea
MENGKONSUMSI
AMLODIPIN 5 MG PO. RENCANA EDUKASI:
MEMINTA PASIEN RUTIN MINUM
DIPIKIRKAN: OBAT
Tahap awal ANTIHIPERTENSI
—> GUNA
peritoenal cavity —>
• ADANYA edema
Generalized GANGGUAN MENGURANGI FAKTOR RISIKO
PEREDARAN DARAH JIKA
Hepatic ascitesSERANGAN
TERJADINYA
TEKANAN DARAH TINGGI Tahap lanjut —> hypoalbuminemai —>
BERULANG.
YANG MEMPENGARUHI peripheral edema
SUPPLY KE ARTERI Akumulasi pada ascitic fluid —>
CORONARIA. akumulasi edema pada ekstermitas
bawah

Difus, simetris, area di bawah jantung

Renal Periorbital edema —> sangat jelas pada
pagi hari
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Berat Badan: 70 kg
Tinggi Badan: 165 cm
IMT : 25,71 ( Obesitas I)

Tanda-tanda Vital:
• Tekanan Darah: 120/80 mmHg
• Laju Nadi: 80x/menit
• Laju Pernapasan: 16x/menit
• Suhu: 36.6 oC
• VAS: Keluhan nyeri dada membaik.
• SpO 2: 98%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit: warna kuning langsat, tidak ada lesi kulit
Kepala: simetris, deformitas -
Rambut: hitam, tidak ada kelainan
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, lensa, pupil 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga: simetris, deformitas -, sekret -/-
Hidung: simetris, deformitas -, sekret -/-
Mulut: mukosa bibir dan lidah lembab, deformitas –
Gigi: tidak ada karies, dbn.
Leher: trakea di tengah, JVP 5+2 cm H2O, struma-, bruit-
KGB: tidak ada pembesaran pada KGB leher, KGB axilla, maupun KGB ingunal
 PEMERIKSAAN FISIK
PARU:
• Inspeksi: simetris statis dan dinamis, penggunaan otot napas
tambahan (-)
• Palpasi: gerak napas simetris, fremitus taktil kanan=kiri
• Perkusi: sonor pada kedua paru, BPH: ICS 5 dengan peranjakan 1
jari
• Auskultasi: bunyi napas vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG:
• Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: iktus cordis tidak teraba
• Perkusi: batas atas ICS III, batas kanan linea sternalis dextra, batas
kiri linea axillaris anterior
• Auskultasi: Laju nadi 80x/menit, bunyi jantung 1 dan 2 regular,
S1>S2 di katup mitral dan trikuspid, S1<S2 di katup aorta dan
pulmonal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN:
• Inspeksi: tampak cembung, lesi -
• Auskultasi: bising usus +, frekuensi: 12 x/menit
• Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali -, palpasi aorta
tidak teraba, ginjal tidak teraba.
• Perkusi: shifting dullness -
EKSTREMITAS:
• Akral teraba hangat, CRT <2 detik, edema (-) Neurologis:
• Refleks fisiologis:
• Biceps: ++/++
• Triceps: ++/++
• Patella: ++/++
• Achilles: ++/++
• Refleks patologis: -/-
• Motorik: dalam batas normal
• Sensorik: dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Hematologi
GDS : 102 mg/dL
Hb : 14,8 g/dL
Ht : 42% Fungsi Ginjal
Leukosit :6,44 ribu/uL Ureum :18 mg/dL
Eritrosit :4,75 juta/uL Kreatinin :0,6 mg/dL
Trombosit :325 ribu/uL
eGFR :107,32 mL/menit
Diff count
• Basofil :0 Fungsi Jantung
• Eosinofil : 0 Troponin T : < 50 ng/L
• Batang :2
• Segment : 65
• Limfosit : 24
• Monosit : 9
MCV :88,4 fL
MCH :31,2 pg
MCHC :35,2 g/dL
 URINALISIS

Interpretasi dokter muda: sinus rhythm, iskemik pada lead anterior

 RESUME
• Ny. V datang dengan keluhan rasa sesak di dada sejak 30 menit SMRS
dirasakan terus menerus saat baru bangun tidur, tidak ada pencetus,
tidak membaik dengan perubahan posisi, tidak ada nyeri yang tidak
maupun menjalar ke arah ekstremitas atas. Keluhan rasa panas di dada
disangkal. Keluhan bengkak di tungkai, perut, atau sekitar wajah
disangkal. Keluhan os membaik setelah minum ISDN 5 mg sublingual.
Saat keluhan terjadi dirasakan tangan dan kaki pucat dan dingin. Os ada
riwayat hipertensi terkontrol dengan menggunakan amlodipin 1 x 5 mg
PO, dan kolesterol terkontrol dengan atorvastatin 1 x 20 mg PO.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan Status gizi pasien Obesitas I,

Kesadaran pasien CM, tekanan darah pasien 120/80 mmHg, JVP 5+2 cm
H2O. Status gizi pasien Obesitas I. Pada pemeriksaan paru dalam batas
normal. Pemeriksaan jantung tidak terdapat kardiomegali, murmur ataupun
gallop tidak ada. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan
abdomen dalam batas normal.
 WORKING DIAGNOSIS

• Unstable Angina Pectoris

• Hipertensi
 TREATMENT

- Rawat ruangan

- Diet bebas

- IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam

- Aspilet 1 x 80 mg PO

- Clopidogrel 1 x 75 mg PO

- ISDN 3 x 5 mg SL

- Atorvastatin 1 x 20 mg PO

- Amlodipin 1 x 5 mg PO