STATUS UJIAN

Disusun oleh:

Yuliana Wahyuni

1102014289

Penguji:

dr. Hj. Ni Wayan Ani P, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 7 OKTOBER – 9 NOVEMBER 2019

0
 STATUS PSIKIATRIK

I IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Desember 1994
Usia : 24 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jakarta
Tanggal masuk RS : 31 Oktober 2019

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
dengan tanggal pemeriksaan: 1 - 4 November 2019
A. Keluhan utama
Pasien memukul kepala tetangga dengan atau tanpa batu bata, dan
pasien melempar batu ke rumah tetangga.
B. Keluhan tambahan
Pasien gelisah, berbicara sendiri, tertawa sendiri, tidak tidur,
tidak mandi, tidak makan, merasa lemas, melukai diri sendiri, mendengar
bisikan, merasa dijelek-jelekkan oleh saudara-saudaranya dan tidak
disukai oleh orang lain, merasa dirinya tidak berharga, dan ada ide untuk
bunuh diri.
C. Riwayat gangguan sekarang
Pasien datang ke RS Jiwa Islam Klender diantar ibunya dengan
keluhan sudah 3 kali memukul kepala tetangganya (yang berbeda)

1
dengan atau tanpa batu bata dan 1 kali melempar batu ke rumah tetangga,
lalu dari pihak RW menghimbau agar segera diobati.
Sejak 1 tahun sebelum masuk ke RS (SMRS) pasien merasa
dirinya tidak berharga, dan memiliki ide untuk bunuh diri. Pasien juga
sudah mulai jarang sholat di Mushollah karena merasa dirinya tidak
disukai oleh orang-orang. Ketika ada acara keluarga, pasien jarang
berbaur karena merasa dirinya dijelek-jelekan oleh saudara-saudaranya.
Sejak 2 minggu SMRS pasien sudah mulai merasa gelisah,
berbicara dan tertawa sendiri, dan ia juga mendengar suara yang
mengajaknya berbicara setiap saat namun lebih dominan pada malam
hari. Pasien sempat diruqyah 1 minggu SMRS, setelah diruqyah
keadaannya membaik untuk 1 hari namun kembali lagi seperti gejala
sebelumnya. Sejak 4 hari SMRS pasien juga merasa lemas, tidak tidur,
tidak mandi, dan tidak makan, hanya mengonsumsi kopi dan rokok. Ia
juga melukai punggung tangan sebelah kirinya dengan puntung rokok
Menurut keluarga pasien, pasien merasa minder dengan teman-
temannya karena handphone nya yang kurang bagus. Semenjak itu
pasien hanya memiliki beberapa teman, yang sebelumnya memiliki
banyak teman. Untuk saat ini keluarga pasien lebih sering mengajaknya
berbicara, namun pasien tetap sulit untuk diajak berbicara karena
pribadinya yang menyendiri, pemalu, dan tertutup. Ketika ada masalah
pasien lebih memilih untuk menyimpannya sendiri. Pasien rajin
membantu ibunya untuk menyelesaikan pekerjaan rumah seperti
menyapu dan mengepel rumah.

2
TIMELINE RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Event :
Pasien merasa dirinya tidak berharga, dan memiliki ide untuk
bunuh diri. Pasien juga sudah mulai jarang sholat di Mushollah
karena merasa dirinya tidak disukai oleh orang-orang. Dan
setiap ada acara keluarga, pasien jarang berbaur karena merasa
dirinya dijelek-jelekan oleh saudara-saudaranya.
Event :
Keluarga pasien membawanya ke orang
pintar untuk diruqyah. Setelah diruqyah
keadaannya membaik untuk 1 hari namun
kembali lagi seperti gejala sebelumnya.

1 tahun SMRS 2 minggu SMRS 1 minggu SMRS 4 hari SMRS

Event : Event :
Pasien sudah mulai merasa gelisah, berbicara dan tertawa sendiri. Ia Pasien merasa lemas, tidak tidur, tidak
juga mendengar suara yang mengajaknya berbicara setiap saat, mandi, dan tidak makan, hanya
namun lebih dominan pada malam hari. mengonsumsi kopi dan rokok. Ia juga
Pasien sudah 3 kali memukul kepala tetangga dengan atau tanpa batu melukai punggung tangan sebelah
bata, dan satu kali melempar batu ke rumah tetangga. Dan mendapat kirinya dengan puntung rokok.
himbauan dari pihak RW untuk segera diobati.

3
D. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Psikiatrik
Pasien tidak memiliki riwayat psikiatri sebelumnya.
b. Gangguan medik
Pada tahun 2015 pasien pernah dirawat dengan gangguan
medik berupa gejala TBC, setelah dirawat keadaan pasien membaik
dan meminum obat selama sebulan.
c. Penggunaan Alkohol dan NAPZA
Pasien memiliki riwayat merokok kurang lebih dari sebelum
mengalami gejala TBC pada tahun 2015. Pasien dapat merokok
sebanyak 1 bungkus per hari. Pasien memiliki riwayat mengonsumsi
minuman beralkohol. Riwayat obat-obatan terlarang disangkal.
E. Riwayat hidup
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan melalui persalinan caesar yang
dibantu oleh dokter. Pasien adalah anak yang dikehendaki oleh orang
tuanya dan merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Selama masa
kehamilan dan saat proses kelahiran ibu pasien tidak memiliki
gangguan apapun.
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengalami gangguan tumbuh kembang. Tidak
pernah ada riwayat cedera kepala atau sakit yang mengharuskan
pasien dibawa ke RS.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk ke sekolah dan tampak seperti teman
sebayanya. Pasien sudah dapat bersosialisasi dengan teman-
temannya dan hubungan dengan teman sebayanya baik. Namun saat
duduk di kelas 5 SD, prestasi pasien menurun. Pasien tinggal kelas
sampai 4 kali dan akhirnya memutuskan untuk berhenti sekolah.
Pasien tidak pernah melakukan tes IQ.

4
 4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)
Paisen tidak melanjutkan sekolahnya ke jenjang SMP. Pasien
dapat bersosialisasi dan memiliki banyak teman. Namun semakin
lama pergaulannya semakin tidak baik. Pasien lebih sering berada di
luar rumah dan terkadang pulang ke rumah dalam keadaan mabuk.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien sempat bekerja sebentar
sebagai cleaning service pada tahun 2014. Menurut ibu pasien,
pasien bekerja dengan rajin namun berhenti bekerja dengan
alasan mengikuti temannya yang juga berhenti bekerja.
b. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
c. Riwayat agama/kehidupan beragama
Pasien memiliki latar belakang yang berasal dari keluarga
beragama Islam. Menurut ibu pasien, satu tahun yang lalu pasien
rajin sholat di Mushollah. Namun saat mulai merasa dirinya tidak
disukai, pasien mulai sholat dirumah dan lama kelamaan pasien
menjadi jarang melakukan ibadah.
d. Riwayat aktivitas sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial. Pasien
cenderung lebih banyak berada di rumah. Jika ada acara keluarga
pasien jarang berbicara dengan keluarga, pasien hanya berbicara
dengan ibunya namun seadanya saja.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat catatan pelanggaran
hukum dengan pihak yang berwajib.
F. Riwayat psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah

5
 mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan
seksual.
G. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, mempunyai
dua kakak laki-laki. Kakak laki-laki yang pertama sudah menikah dan
tinggal dengan keluarganya (istri dan anak-anaknya). Ayah dari pasien
telah meninggal dikarenakan jatuh dari tangga dan meninggal di tempat.
Pasien memilik riwayat keluarga yaitu ayah-nya yang sempat mengalami
hal serupa dengan pasien. Keluarga pasien telah mencoba membawa
ayah pasien ke orang pintar untuk melakukan ruqyah, setelah diruqyah
keadaanya membaik untuk sesaat namun kembali lagi seperti semula.
Sekarang pasien tinggal satu rumah dengan ibu kandung dan kakak laki-
lakinya yang kedua. Untuk saat ini tulang punggung keluarga pasien
ialah kakak laki-lakinya yang kedua.

Gambar 1. Pohon keluarga Tn. T

Keterangan:

: Laki - laki : Laki – laki penderita

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki – laki penderita (meninggal)

6
III PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien merupakan laki-laki yang tampak seusianya dengan
rambut pendek berwarna hitam. Pasien berbadan kurus dan memiliki
bekas luka pada punggung tangan kirinya.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
• Sebelum wawancara : Pasien tampak diam dan duduk di tempat
tidur.
• Selama wawancara : Pasien duduk dengan menundukkan kepala,
berbicara dengan volume rendah dan mau menjawab pertanyaan
yang diajukan.
• Sesudah wawancara : Pasien kembali ke kamarnya.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tampak tenang, kurang kooperatif, dan ramah dalam
menjawab pertanyaan.
B. Pembicaraan
a. Kuantitas : Cukup
b. Volume : Rendah
c. Irama : Teratur
d. Kelancaran : Mudah menyusun kalimat
e. Kecepatan : Normal
f. Gangguan bicara: Tidak ada
C. Mood dan afek
a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Tumpul
c. Keserasian : Serasi
D. Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : Ada (mendengar suara mengajak berbicara)
 Visual : Tidak ada

7
  Taktil : Tidak ada
 Olfaktrik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas : Koheren
- Kontinuitas
 Blocking : Tidak ada
 Asosiasi longgar : Tidak ada
 Inkoherensi : Tidak ada
 Neologisme : Tidak ada
 Flight of ideas : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada
- Hendaya bahasa : Tidak ada
b. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Waham
 Waham bizzare : Tidak ada
 Waham nihilistik : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham kejar : Ada (merasa tidak disukai dan
dijelek-jelekkan oleh saudara-saudaranya dan orang lain)
 Waham rujukan : Tidak ada
 Waham cemburu : Tidak ada
 Thought of echo : Tidak ada

8
  Thought of insertion : Tidak ada
 Thought of broadcasting: Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
F. Sensorium dan kognisi
1. Kesadaran
Compos mentis (E4 M6 V5)
2. Orientasi dan daya ingat
a. Orientasi
o Waktu : Baik, pasien dapat menyatakan sekarang ini
siang/malam, bulan dan tahun berapa dengan tepat
o Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang dirawat di Rumah
Sakit Jiwa Klender
o Orang : Baik, pasien mengetahui siapa yang membawanya
ke RS Jiwa Islam Klender
b. Daya ingat
o Segera : Kurang baik, pasien tidak dapat mengingat nama
orang yang disebutkan pemeriksa
o Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi
pagi dan bangun jam berapa
o Panjang : Kurang baik, pasien salah dalam mengingat tanggal
lahirnya
3. Konsentrasi dan perhatian
- Konsentrasi : Kurang baik, pasien tidak mampu
menghitung “serial seven”
- Perhatian : Baik, pasien dapat mengeja kata H-A-R-U-
M dan dapat mengejanya dari belakang
4. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat menulis nama lengkapnya dan dapat
membaca tulisan tersebut dengan baik.

9
 5. Kemampuan visuospasial
Buruk, pasien tidak dapat menggambar segilima berhimpit.
6. Pikiran abstrak
Buruk, pasien tidak dapat menjawab persamaan antara bola
dan buah semangka.
7. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik, pasien mengetahui nama Presiden dan Wakil Presiden
Indonesia saat ini.
G. Pengendaliann impuls
Pasien mampu mengedalikan impuls dengan baik dan terkendali.
H. Daya Nilai
o Daya nilai sosial : Buruk, pasien tidak dapat bersosialisasi
dengan pasien lain dalam bangsal
o Uji daya nilai : Baik, saat diberikan ilustrasi jika ada lansia
yang kesulitan menyebrang jalan, yang dilakukan pasien adalah
membantunya menyebrang
I. Reality Testing Ability (RTA)
Terganggu
J. Tilikan
Tilikan 1, karena pasien tidak tau penyebab kenapa ia dibawa ke RS
Jiwa Islam Klender.
K. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 108/68 mmHg
 Nadi : 67x/menit

10
  Respirasi : 17x/menit
 Suhu : 37,4˚C
 Kepala : Normocephal
 Thoraks
 Paru : Rhonkhi(-/-), wheezing(-/-), vesikuler(+/+)
 Jantung : S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : Supel, nyeri tekan dan lepas (-), timpani
 Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema (-)

2. Status Neurologis

 Mata
 Gerakan : Normal ke segala arah
 Bentuk Pupil : Bulat, isokor
 Refleks Cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Motorik
 Tonus : Normotonus
 Kekuatan : 5555/5555 dan 5555/5555
 Koordinasi : Normal
 Refleks : +2/+2 dan +2/+2

V IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Tn. T datang ke RS Jiwa Islam Klender dengan keluhan utama memukul
kepala tetangga dengan atau tanpa batu bata, dan pasien melempar batu
ke rumah tetangga.
2. Pasien sering mendengar suara yang mengajaknya berbicara sekitar 2
minggu.
3. Pasien memiliki waham kejar karena merasa dirinya dijelek-jelekkan oleh
saudara-saudaranya dan tidak disukai oleh orang lain.
4. Tilikan pasien derajat 1 karena ia tidak tahu mengapa dibawa ke RS Jiwa
Islam Klender.

11
VI DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Ada, riwayat dari ayahnya
2. Psikologik
Halusinasi auditorik (+), waham kejar (+)
3. Lingkungan dan faktor sosial
Ada, berkaitan dengan lingkungan sosial

VII DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 AKSIS I : F20 Skizofrenia paranoid
DD : F25 Skizoafektif
 AKSIS II : Gangguan kepribadian paranoid
 AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
 AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
 AKSIS V : GAF saat diperiksa : 30 - 21
GAF satu tahun terakhir : 70 - 61

VIII PENATALAKSANAAN
1. Non-farmakoterapi
a. Terapi perilaku
i. Memberikan keterangan kepada pasien dengan cara
membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya untuk bersikap
terbuka dan jujur.
ii. Memberi reward terhadap perilaku yang positif. Seperti jika
pasien bisa menahan emosi, pasien mendapatkan hadiah yang
disepakati sebelumnya.
b. Terapi keluarga
i. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan
dan prognosis

12
 ii. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien
2. Farmakoterapi
 Risperidone 2 mg 2x1

IX PROGNOSIS
Morbid Prognosis
Onset usia dewasa muda Ya Buruk
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Faktor presipitasi yang jelas ada Baik
Sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid Baik Baik
Gejala positif Ada Baik
Gejala negatif Ada Buruk
Sistem pendukung baik Baik Baik
Status pernikahan Belum menikah Buruk
Faktor genetik Ada Buruk
Tanda dan gejala neurologis Tidak ada Baik
Riwayat trauma perinatal Tidak ada Baik
Relaps berulang kali Tidak ada Baik
Riwayat melakukan penyerangan Ada Buruk

 Faktor yang memberikan pengaruh baik:

- Ada faktor presipitasi yang jelas
- Sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid baik
- Ada gejala positif
- Sistem pendukung baik
- Tidak ada tanda dan gejala neurologis
- Tidak ada riwayat trauma perinatal

13
 - Tidak relaps berulang kali

 Faktor yang memberikan pengaruh buruk :

- Onset usia dewasa muda
- Perjalanan penyakit kronis
- Ada gejala negatif
- Pasien belum menikah
- Ada faktor genetik
- Ada riwayat melakukan penyerangan

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

14