LAPORAN

PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. DNS
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Girimarto, Wonogiri
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 24 September 2023
Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2023

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pada pasien dan alloanamnesis
yang dilakukan terhadap Tn. S selaku kakak kandung pasien.
A. Keluhan Utama: Gaduh gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien memperkenalkan diri sebagai Ny. DNS berusia 30 tahun, tinggal
di wonogiri bersama dengan suami dan anaknya dan pasien merupakan anak
pertama dari lima bersaudara. Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta oleh
kakaknya, dan pasien tidak mengetahui mengapa dia dibawa ke rumah sakit, dan
pasien tahu sedang berada dimana.
Pasien di bawa ke IGD RSJD dengan keluhan marah-marah membuat
gaduh di dalam rumah sejak satu minggu yang lalu. Mengancam suami dan
kakaknya dengan pisau beberapa jam sebelum masuk IGD. Pasien menjelaskan
marah-marah ke suami karena merasa sedang sakit sehingga minta bantuan
suami untuk membersihkan rumah, tetapi suami banyak pekerjaan dan tidak bisa
membantunya. Pasien juga mengatakan keliling rumah sambil membawa pisau
 untuk mencari daun kering disekitar rumah yang akan dimasak.
Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan Perempuan yang
menyuruhnya untuk melakukan sholat, sering berwudhu, mengaji, agar lebih
tenang. Pasien mendengar bisikan saat pagi, siang, malam secara terus menerus
dan hanya berhenti ketika pasien tidur, tetapi pasien tidak bisa melihat
Perempuan yang membisiki dia. Bisikan ini di dengar sejak 11 tahun yang lalu
setelah pasien menikah. Saat dilakukan tanya jawab, pasien juga selalu
menanyakan waktu sholat kepada pemeriksa.
Pasien mengatakan sering merasa sedih ketika ditinggal suami merantau
bekerja kurang lebih 1 tahun, karena pasien merasa sendiri di wonogiri, sehingga
beberapa kali teringat orang tua dan keluarga yang ada di boyolali. Pasien juga
mengatakan tidak tahu menahu tentang pekerjaan suaminya, karena menurut
pasien dikira ikut campur tentang pekerjaan suaminya. Pasien mengatakan
merasa sering dibohongi oleh suaminya tentang masalah pekerjaan yang jauh
dan jarang pulang, pasien mencurigai suaminya telah menikah lagi tanpa
sepengetahuan pasien. Pasien juga mengatakan merasa dirinya dibicarakan oleh
tetangga tentang dirinya merasa tidak mampu mengurus rumah tangga.
Pasien mengakui memiliki anak kembar laki-laki, anak laki-laki pertama
bersekolah, anak laki-laki yang kedua sering dilihat oleh pasien di rumah,
masjid, dan dijalan. Pasien juga mengatakan ketika bertemu, pasien sering
berbiacara dengan anak tersebut. Pasien mengatakan melihat anak tersebut
setiap saat.
Pasien mengatakan merasa ibunya masih hidup tetapi ragu ibunya atau
bukan, karena menurut pasien, dia di asuh sejak kecil dengan ibu ini, tetapi
pasien masih ragu apakah benar ibunya atau bukan. Pasien juga mengatakan
bapaknya sudah meninggal sejak 2021, tetapi pasien juga ragu apakah bapak
kandung atau bukan. Saat ditanya kenapa ragu, pasien mengatakan bahwa
ibunya sering memarahinya dan menjelek-jelekannya. Pasien berkata bahwa ibu
nya tidak sayang pada pasien, makanya ragu jika ibunya adalah ibu kandung,
begitu juga dengan ayahnya.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari Tn. B selaku kakak pasien dan Tn. S selaku
suami pasien. Menurut Nn. Tn B, pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta
karena mengeluhkan pasien marah-marah dan mengancam menggunakan pisau
 beberapa jam sebelum masuk IGD. Tn. B mengatakan pasien sering marah-
marah dirumah, jika di tanggapi tetapi tidak sesuai dengan keinginan pasien.
Tn. B mengatakan pasien meminta dibelikan perhiasan, kalung dan gelang
emas, tetapi tidak dibelikan oleh suami, sehingga pasien marah-marah dan
membawa pisau untuk mengancam orang lain.
Tn. B mengatakan pasien berubah semenjak menikah dan pindah ke
wonogiri tinggal bersama suami dan ibu mertuanya. Pasien sering di marahi
oleh mertuanya karena pekerjaan rumah yang tidak bersih, dan perkataan
mertuanya sering menyinggung perasaan pasien, dan ketika keluarga dari
suami menggelar acara, mertua menuntut pasien dan suami harus memberikan
uang minimal 1 juta dan memberikan beras, Sehingga pasien sering mengeluh
ke kakanya.
Tn. B mengatakan pernah saat pasien di suruh mandi 3 hari SMRS tetapi
pasien marah-marah dan mengancam akan membunuh Tn. B dengan celurit.
Tn. B juga mengatakan pasien sering melakukan sholat walaupun belum
waktunya sholat. Tn. B mengatakan pasien sering mengomel-ngomel tidak
jelas mengenai ibu mereka, mengatakan bahwa bukan ibunya.
Tn. S mengatakan pasien sering marah-marah karena merasa tetangga
sedang membicarakan kejelekannya seperti tidak mampu mengurus rumah
tangga. Tn. S mengatakan sering dicurigai oleh pasien sudah menikah lagi
karena jarang pulang, tetapi dari pengkuan Tn. S hanya bekerja sebagai guru
ngaji di masjid dekat rumah, dan selalu pulang.
Tn. S mengatakan mempunyai satu anak laki-laki berusia 10 tahun, dan
pasien pernah mengalami keguguran 1 kali sebelumnya. Tn. S mengatakan
sering mengantar Pasien untuk kontrol ke poli jiwa dan tetapi Pasien tidak
meminum obat secara rutin karena pasien merasa tidak sakit.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
• Keluhan pertama dirasakan pada tahun 2012 (11 tahun yang lalu)
dengan keluhan yang sama
• Pasien pernah rawat inap di RSJD sebelumnya sebanyak 4 kali dengan
keluhan yang sama. (Untuk waktunya, keluarga pasien mengatakan
 lupa)
• Terakhir rawat inap 1 bulan yang lalu, dengan gejala yang sama.
• Pasien hanya kontrol rutin di poli jiwa RSJD dan tidak minum obat rutin
seminggu terakhir ini, karena merasa sudah sehat.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi: : Diakui (Hipertensi tidak terkontrol)
- Riwayat hipertiroid : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
3. Gangguan Psikosomatik
- Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik
- Riwayat sakit kepala lama : Tidak ada
- Riwayat trauma kepala : Tidak ada
- Riwayat kejang : Tidak ada
5. Riwayat Penggunaan Zat
- Riwayat merokok : Tidak ada
- Riwayar Kafein : Tidak ada
- Riwayat alkohol : Tidak ada
- Riwayat NAPZA : Tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak pertama dari lima
bersaudara. Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi alcohol
atau obat-obatan dan merokok. Usia kehamilan cukup (40 minggu). Persalinan
dibantu oleh bidan, lahir spontan, tidak ada cacat bawaan atau kelainan lain.
- Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan usia.
- Riwayat Masa Anak Pertengahan (3-11 th)
Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah dengan teman-teman yang
seumuran.
- Riwayat Masa Anak Akhir (dari pubertas sampai remaja)
Saat SMA kelas 2, (perkiraan 2009) pasien mengalami penindasan oleh
temannya dengan pipi pasien di pukul hingga biru dan tidak ada yang mau
berteman dengannya.
- Riwayat Masa Dewasa:
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja, keseharian pasien seorang ibu rumah tangga.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah.
c. Riwayat Asmara
Pasien tidak pernah pacaran sebelumnya
Pasien dijodohkan dengan suaminya melalui kajian di Masjid
d. Riwayat Militer
Tidak ada.
e. Riwayat Pendidikan
- SD, SMP, SMA lulus tepat waktu
- Pasien tidak pernah pringkat 10 besar
f. Riwayat Agama dan Kepercayaan
• Islam
• Rajin beribadah dan mengikuti rutin mengikuti kajian di masjid
• Setelah mengetahui dirinya sakit, pasien juga masih rajin
beribadah, mengaji, dan sering berwudhu agar merasa tenang.
g. Riwayat Aktivitas Sosial
• Sebelum sakit pasien sering bergaul, seperti ngobrol dengan
tetangga, dan teman-teman di masjid, sehingga mempunyai
banyak teman.
• Setelah sakit pasien jarang mau bergaul dan karna merasa orang
lain membicarakan kejelekannya.
h. Riwayat Hukum
Tidak ada
i. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya
j. Persepsi Pasien tentang Dirinya
 Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit.
E. Riwayat Keluarga
Terdapat keluhan serupa pada adik dari ibunya (Tante pasien)

F. Genogram

laki laki meninggal pasien

perempuan tinggal serumah

tante pasien yang mengalami hal yang sama

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Tampak perempuan 30 tahun, penampilan pasien sesuai dengan
jenis kelamin dan usianya, penampilan tampak terawat menggunakan baju
bangsal warna pink dengan kuku pendek dan tidak kotor, rambut sedikit
berantakan, dan kulit bersih kuning langsat.
2. Kesadaran:
Kuantitatif : GCS -> Eye : 4 Verbal : 5 Motoric : 6
Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Mengelak
4. Pembicaraan: Volume cukup, intonasi cukup, serta artikulasi jelas,
5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa tidak
bertahan lama.
B. Keadaan Afektif
- Mood : Irritable
 - Afek : Terbatas
- Keserasian : Tidak Serasi
- Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi :Halusinasi visual, Halusinasi auditorik commanding
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak Ada
- Derealisasi : Tidak ada
D. Proses Pikir
- Bentuk pikiran : Non-realistik
- Isi pikir : Preokupasi Sholat, waham presecutorik
- Arus pikir : Asosiasi longgar
E. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
- Orang : Baik
- Tempat : Baik
- Situasi : Baik
- Waktu : Baik
2. Daya Ingat
- Jangka segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
3. Kemampuan abstrak : Baik
4. Kemampuan visuospasial: Baik
5. Daya konsentrasi dan perhatian
- Konsentrasi : Terganggu
- Perhatian : Terganggu
6. Pengendalian Impuls : Pasien dapat mengendalikan impuls
D. Daya Nilai
- Nilai Sosial : Terganggu
- Uji Daya Nilai : Terganggu
- Penilaian realita : Terganggu
E. Tilikan : (Tilikan derajat 1) Pasien merasa dirinya sehat
F. Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya
IV. Pemeriksaaan Diagnostik lebih
lanjut Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus
TD : 130/75 mmHg
Nadi : 81 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36.4ºC
SpO2 : 99%
Sistem Kardiovaskular : dalam batasnormal
Sistem Respirasi : dalam batas normal
Sistem Muskuloskeletal : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
2. Status Neurologis
Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-)
Gejala tekanan intrakranial : nyeri kepala (-), muntah (-)
Mata : gerakan bola mata dalam batas normal,
nistagmus (-/-), pupil bulat, letak central, isokor 3mm, reflek cahaya (+/+)
Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal
Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal
Gangguan khusus : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa oleh kaka nya ke IGD RSJD
dr Arif Zainudin pada tanggal 23 September 2023 dengan keluhan marah-
marah membuat gaduh di dalam rumah dengan mengancam orang-orang
dengan pisau.
- Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan perempuan yang
menyuruhnya untuk melakukan sholat, sering berwudhu, mengaji, agar
lebih tenang. Pasien mendengar bisikan secara terus menerus dan hanya
berhenti ketika pasien tidur. Halusinasi auditorik, commanding
 - Pasien mencurigai suaminya telah menikah lagi tanpa sepengetahuan
pasien. Pasien juga mengatakan merasa dirinya dibicarakan oleh tetangga
tentang dirinya merasa tidak mampu mengurus rumah tangga. Setelah
sakit pasien jarang mau bergaul karna merasa orang lain membicarakan
kejelekannya. Waham presecutorik
- Pasien mengatakan merasa ibunya masih hidup tetapi ragu ibunya atau
bukan. Pasien juga mengatakan bapaknya sudah meninggal sejak 2021,
tetapi pasien juga ragu apakah bapak kandung atau bukan. Saat ditanya
kenapa ragu, pasien mengatakan bahwa ibunya dan bapaknya sering
memarahinya dan menjelek-jelekannya. Pasien berkata bahwa ibu nya
tidak sayang pada pasien, makanya ragu jika ibunya adalah ibu kandung,
begitu juga dengan ayahnya. Waham presecutorik
- Pasien sudah memiliki 2 anak laki-laki, tetapi menurut pengakuan pasien
memiliki anak kembar laki-laki. Anak laki-laki yang kedua sering dilihat
oleh pasien di rumah, masjid, dan dijalan. Pasien juga mengatakan sering
bertemu, pasien sering berbicara dengan anak tersebut. Halusinasi visual
- Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran kualitatif berubah,
pembicaraan tidak spontan, volume cukup, intonasi cukup, dan artikulasi
jelas, kontak mata dengan pemeriksa tiak bertahan lama, keadaan mood
berupa irritable dan afek sempit, halusinasi visual (+), halusinasi auditorik
(+), bentuk pikiran non realistik, isi pikir Preokupasi Sholat, waham
persekutorik, arus pikir yaitu Asosiasi longgar. Konsentrasi dan perhatian
pasien mudah teralihkan, tilikan pada pasien ini adalah Tilikan 1.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

A. Axis I : F06.2 Gangguan Waham Organik (Lir-skizofrenia)
B. Axis II : Ciri kepribadian paranoid
C. Axis III : Hipertensi
D. Axis IV : Ketidakpatuhan minum obat
E. Axis V : GAF score 10-1

VII. DIAGNOSIS BANDING

● F20.0 Skizofrenia Paranoid
● F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
VIII. RENCANA LANJUTAN
• Pemeriksaan EEG (Electroencephalogram)

IX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg
B. Psikoedukasi
1. Pasien
● Motivasi pasien untuk minum obat teratur
● Membantu memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
aktivitas harian dan bersosialisasi
2. Keluarga
● Menjelaskan pada keluarga mengenai gangguan yang dialami
pasien
● Menyarankan keluarga memberi suasana yang kondusif
untuk kesembuhan pasien

X. PROGNOSIS
- Quo ad Vitam : bonam
- Quo ad Sanam : dubia ad bonam
- Quo ad Fungsionam : dubia ad malam