NASKAH UJIAN PSIKIATRI SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh : Ichwan Zuanto 107103003842

Penguji: dr. Prasetiyawan, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Psikiatri RS Marzoeki Mahdi Bogor Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta 2012
1

I.

IDENTITAS PASIEN Nama No. Rekam Medis Jenis kelamin Usia Agama Suku/ Kewarganegaraan Pendidikan terakhir Pekerjaan Status perkawinan Alamat : Tn. N : 032831 : Laki-laki : 38 tahun : Islam : Betawi/ WNI : STM : Tidak bekerja : Belum menikah : Jl. Pucung No. 40 RT. 004/02 Kel. Condet Balekambang, Timur Tanggal masuk RSMM : 10 April 2012 Kec. Kramat Jati Jakarta

Pasien datang ke RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi (RSMM) diantar oleh keluarganya.

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: 1. Autoanamnesis pada tanggal 25 April dan 27 April 2012 2. Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 28 April 2012 3. Data rekam medis pasien.

A. Keluhan Utama : Pasien dibawa ke IGD Psikiatri RSMM karena marah-marah,

mengancam dan memukul kaca pada 1 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang : Pasien dibawa ke IGD Psikiatri RSMM pada tanggal 10 April 2012 karena marah-marah, mengancam dan memukul kaca pada 1 hari SMRS. Menurut pasien, pasien selama beberapa minggu sebelumnya
2

sering melamun dan mendengar suara perempuan yang tidak dia kenali

yang mengajaknya untuk mengobrol. Suara-suara tersebut terus datang kepadanya dan membuatnya sulit tidur. Pasien beralasan bahwa pasien tidak mendapat kesempatan menonton TV sehingga menjadi lebih banyak melamun. Selain itu, pasien juga mengaku sering keluar dari rumah pada tengah malam untuk berjalan-jalan tanpa tujuan dan hanya untuk melepas kejenuhan. Kemudian, pasien menjadi malas beraktivitas, lebih banyak melamun, suka bermain api/ membakar-bakar sesuatu, dan membantingbanting barang. Pasien hanya mandi sekali dalam dua minggu dan jarang makan karena banyak pikiran. Pasien hanya makan dan mandi apabila disuruh oleh ibunya. Pada saat itu, pasien mengaku sering diberikan obat oleh ibunya namun selalu dibuang oleh pasien sendiri tanpa sepengetahuan ibu pasien karena pasien merasa curiga dan takut terhadap obat pemberian dari ibunya. Satu minggu sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mulai sering marah-marah karena kesal tanpa sebab. pasien mengaku kurang dapat mengkontrol emosinya. Selain itu, pasien juga mulai sering bermain lempar pisau ke dinding. Perilaku tersebut sering mendapat teguran dari ibu pasien, namun pasien mengacuhkan teguran tersebut. Pada satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa dia menjadi sangat kesal tanpa sebab dan akhirnya pasien mulai marah-marah dan memukul kaca. Oleh karena itu, pasien dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit. Menurut ibu kandung pasien yang tinggal serumah dengan pasien, pasien telah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak sekitar 3

minggu SMRS. Pada saat itu, pasien mulai suka berdiam diri dan melamun, jarang mandi dan makan, suka keluyuran di tengah malam, suka bermain api, berbicara tidak menyambung dan tidak berekspresi, suka berbicara dan tertawa sendiri. Selain itu, pasien juga pernah berulang kali mengatakan sedang ada masalah dengan temannya di lingkungan kerja. Pasien mengatakan pada ibunya bahwa dia sering dimanfaatkan oleh temannya. Kemudian, perilaku pasien makin lama makin aneh,
3

seperti mulai bermain lempar-lemparan pisau ke dinding, perilaku curiga terhadap ibu dan saudaranya, dan membanting-banting perabotan rumah tangga sampai akhirnya pada 1 hari SMRS, ketika pasien menjadi marahmarah dengan siapapun tanpa sebab jelas, berkata-kata dengan nada

ancaman dan memukul kaca rumah, ibu kandung pasien mengaku bahwa dia sekeluarga menjadi takut dengan perilaku anaknya sehingga

membawanya ke rumah sakit. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya telah 6 kali dirawat di RSMM dengan gejala yang serupa dengan gejala yang dialami oleh pasien sekarang, namun menurutnya gejala pasien yang sekarang ini lebih parah dibandingkan dengan gejala yang terdahulu. Menurutnya,

pada riwayat yang terdahulu, pasien setelah pulang dari rumah sakit dan ketika menjalani rawat jalan tidak pernah agresif seperti yang sekarang. Setelah ditelusuri sendiri oleh ibu pasien, ibu pasien menduga bahwa anaknya menjadi seperti yang sekarang ini karena diam-diam membuang semua obat-obatan yang dia berikan selama perawatan di rumah.

C. Riwayat Gangguan Dahulu : a. Riwayat Gangguan Psikiatrik : Berdasarkan data rekam medis, pasien sering kontrol ke poli

Psikiatri RSMM setiap satu bulan sekali selama kurang lebih 15 tahun. Pasien juga telah 6 kali dirawat di RSMM (saat ini masa rawat yang ke-7 kalinya) dengan gejala yang serupa dengan gejala sekarang. Setiap kali pulang dari rawat dan kontrol ke poliklinik, pasien dapat melakukan aktivitas pribadi sehari-hari dan membantu keluarganya dengan baik. Pasien pertama kali terkena gangguan jiwa seperti yang sekarang ini pada tahun 1997. Pada saat itu, pasien sedang mengalami masalah di lingkungan kantornya. Pasien merasa dimusuhi oleh atasan dan temantemannya sehingga pasien memutuskan untuk berhenti kerja. Selain itu, pasien juga mengaku pernah mengikuti sebuah aliran agama yang pada akhirnya tidak dapat pasien amalkan ajarannya. Pasien yakin bahwa

karena hal itulah yang membuatnya menjadi seperti sekarang ini.

4

Menurut

ibu

pasien,

semenjak

saat

itu

pasien

menunjukkan

perubahan perilaku seperti suka marah-marah, menyendiri, berbicara dan tertawa sendiri, sikap penuh curiga dengan orang lain, dan sempat ingin bunuh diri. Pada saat ditanya mengapa ingin bunuh diri, pasien

mengatakan bahwa ada yang memasuki dirinya untuk bunuh diri.

tubuhnya dan memerintahkan

Sebelum pasien dibawa berobat ke RSMM, pasien sudah pernah dibawa ke psikolog dan psikiater di Yayasan Bagja Waluya Bogor. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sudah agak membaik ketika diobati oleh psikiater di Yayasan Bagja Waluya Bogor namun pengobatan pasien terpaksa harus berhenti oleh karena alasan biaya.

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman keras. Pasien

juga mengaku pernah mencoba obat-obatan terlarang jenis ganja, dan shabu. Pasien mengaku mencoba kedua zat tersebut karena terpengaruh oleh teman-temannya. Pasien mengaku belum pernah mengalami

keracunan akibat kedua zat tersebut. Pasien mengaku sudah berhenti mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang tersebut. Terakhir kali pasien mengkonsumsi minuman beralkohol sebulan sebelum masuk rumah sakit. Sedangkan untuk ganja, pasien mengaku lupa kapan terakhir kali mengkonsumsinya.

c. Riwayat Penyakit Medis Lainnya Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan medis lainnya.

Riwayat cedera kepala, kejang, pingsan, riwayat tindakan operatif, dan riwayat penyakit asma disangkal.

D. Riwayat Hidup : a. Prenatal dan Perinatal : Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan. Kondisi ibu saat mengandung
5

dalam

keadaan

baik.

Pasien

lahir

spontan,

cukup

bulan,

dan

tidak

memiliki kelainan bawaan. b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) : Keadaan masa kanak-kanak pasien dalam kewajaran seperti anak-anak seusianya. Tumbuh kembang pasien dalam batas normal, sama seperti anak seusianya. Aktivitas motoriknya tidak ada gangguan. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dengan penuh kasih sayang. Pasien merupakan anak yang tergolong pemalu untuk anak seusianya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun): Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien rajin pergi ke sekolah dan tekun dalam belajar. Di sekolah, pasien merupakan anak yang cenderung pendiam dan jarang bergaul dengan teman sebayanya, pasien hanya bermain dengan beberapa teman dekatnya. Pergaulan dan

aktivitasnya dalam batas kewajaran anak-anak seusianya.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja : Ketika ekstrakurikuler remaja, di pasien tidak Pasien pernah lebih mengikuti banyak kegiatan

sekolahnya.

menghabiskan

waktunya belajar dan membantu ibunya di rumah. Pasien sangat tertutup dan lebih banyak diam. Pasien mengaku pernah menyukai seorang

perempuan di sekolahnya namun tidak berani mengungkapkannya. Pasien mengaku tidak mempunyai hobi spesifik yang dia sukai. Pasien

cenderung tidak mampu memutuskan sendiri ketika harus memilih dan selalu bergantung kepada keputusan ibu dan saudara-saudara kandungnya

e. Riwayat masa dewasa 1. Riwayat Pendidikan : Prestasi sekolah pasien tergolong baik. Pasien tidak pernah tertinggal dalam pelajaran (mengulang pelajaran) dan selalu mendapat peringkat 3 besar di sekolahnya.

2. Riwayat Pekerjaan : Pasien sebelumnya pernah bekerja di sebuah percetakan besar di Jakarta namun akibat permasalahan antara pasien dengan atasannya, pasien akhirnya berhenti bekerja dan mulai mengalami gangguan

kejiwaan. Setelah itu, pasien bekerja tidak tetap seperti menjadi tukang parkir, dan cleaning service. Pada saat bekerja, pasien sering mendapat teguran karena sering tidur pada saat jam kerja. Hal ini terjadi ketika pasien sedang dalam masa rawat jalan. Untuk sementara ini, pasien tidak sedang melakukan pekerjaan apapun.

3. Riwayat Perkawinan : Pasien belum pernah menikah.

4. Riwayat Agama : Pasien beragama Islam. Pasien termasuk orang yang disiplin dalam menjalani ibadah dan kegiatan pada keagamaan dan lainnya kemudian namun pada

semenjak

mengalami

masalah

pekerjaan

kejiwaannya, pasien mulai kurang disiplin dalam menjalankan ibadah dan kegiatan keagamaan lainnya.

5. Aktivitas Sosial : Pasien termasuk orang yang aktif dalam kegiatan di lingkungan masyarakat sekitarnya. Dalam lingkungan pergaulan, pasien termasuk orang yang pemalu dan tertutup namun mudah dipengaruhi oleh

teman-teman sebayanya.

6. Riwayat Psikoseksual : Pengetahuan tentang seksual dianggap tabu oleh pasien dan keluarga pasien. Pasien mengakui tidak pernah melakukan hubungan seksual.

7. Riwayat pelanggaran hukum: Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang

berkaitan dengan hukum.

f. Riwayat sosio-ekonomi: Pasien tinggal dengan ibu kandung pasien. Keluarga pasien tergolong status ekonomi menengah ke bawah. Keluarga pasien

tinggal di lingkungan padat penduduk. Ayah kandung pasien meninggal dunia sekitar 6 tahun yang lalu, pada saat pasien berumur 32 tahun. Kemudian pasien tinggal bersama ibu kandung pasien.

E. Situasi Kehidupan Sekarang : Pasien intermediet saat Gatot obat ini Kaca dan sedang di menjalani RSMM. perawatan sudah seperti di ruang secara terapi Pasien rawat teratur aktivitas sudah

Pasien

mengkonsumsi kelompok dan

menjalani meredam

psikoterapi emosi/

terapi

kemarahan.

mempelajari bagaimana caranya menyalurkan kekesalan/ kemarahan dan bagaimana caranya menghilangkan suara-suara yang berbisik di

telinganya. Dalam beberapa hari terakhir, pasien mengaku sudah tidak mendengar suara-suara yang biasa mengganggunya dan sudah dapat

menahan emosinya. Pasien merasa dirinya sudah siap pulang ke rumah dan ingin melanjutkan pekerjaannya kembali.

F. Riwayat Keluarga : Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara. Pasien

merupakan anak yang paling disayang oleh kedua orang tua pasien karena prestasinya semasa di sekolah. Hubungan dan komunikasi

antara anggota keluarga terjalin dengan baik, tidak ada pertengkaran yang membuat keretakan dalam hubungan keluarga pasien. Tidak

ditemukan adanya riwayat gangguan serupa pada keluarga pasien.

Keterangan:

= Laki -laki = Perempuan = Pasien

= Meninggal
= Tinggal serumah

Gambar 1.1. Genogram Keluarga Pasien

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya : Pasien merasa dirinya sudah siap untuk kembali ke keluarganya. Pasien sudah dapat meredam gangguan-gangguan yang sebelumnya dia rasakan. Pasien merasa sudah saatnya dia bekerja kembali untuk

membahagiakan orang tuanya dan dengan demikian dapat hidup mapan dan bisa menikah bahwa seperti dirinya saudara-saudaranya memiliki gangguan yang kejiwaan lain. akibat Pasien dari

beranggapan

kelemahannya ketika menjalankan amalan dari aliran agama tertentu.

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai : Pasien berulang kali mengatakan ingin bekerja lagi dan menikah.

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 25 April 2012 A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Seorang laki-laki berusia 38 tahun,

terlihat seusai dengan usianya, perawatan diri cukup, habitus atletikus 2. Kesadaran 3. Pembicaraan : Compos mentis : Pasien berbicara secara spontan,

artikulasi cukup jelas, intonasi dan volume suara cukup, ide cerita banyak. 4. Perilaku dan Psikomotor tenang. 5. Sikap terhadap pemeriksa perhatian. : tampak tenang, kooperatif, dan penuh : Selama pemeriksaan pasien tampak

B. Mood dan Afek

eutim/

terbatas,

kurang

serasi

antara

ekspresi

emosional dengan pembicaraan.

C. Gangguan Persepsi Pada saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 25 April 2012 tidak ditemukan adanya gangguan persepsi atau perilaku halusinatorik. Berdasarkan anamnesis terhadap pasien ditemukan pernah terdapat riwayat halusinasi auditorik 2nd order/ commanding.

D. Pikiran Proses dan bentuk pikir Isi pikir : banyak ide, koheren. : tidak ditemukan adanya gangguan isi pikir.

Berdasarkan anamnesis, ditemukan riwayat waham kejar yang tergambar dalam cerita pasien dan orang tua pasien yaitu pasien bersikap curiga dan takut pada semua minuman yang ibu pasien berikan kepadanya.

E. Kesadaran dan Kognitif 1. Taraf kesadaran : Compos mentis 2. Orientasi :

10

Waktu

pasien

dapat

mengetahui

hari,

tanggal,

bulan

dan

tahun dengan baik. Tempat dirawat. Orang 3. Daya Ingat Segera : baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang : baik, pasien dapat mengenali pemeriksa. : baik, pasien dapat mengetahui tempat dimana ia

disebutkan oleh pemeriksa. Jangka Pendek pasien pada hari itu. Jangka Menengah : baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan

yang dirasakan beberapa minggu terakhir. Jangka Panjang : baik, pasien dapat menceritakan riwayat

pendidikannya terdahulu. 4. Konsentrasi : kurang baik, pasien tidak mampu

menyebutkan dengan tepat berapa usianya sekarang berdasarkan tahun kelahirannya. 5. Perhatian pembicaraan 6. Kemampuan membaca dan menulis : baik, pasien dapat membaca dan menulis apa yang diperintahkan oleh pemeriksa 7. Pikiran abstrak : baik, pasien dapat menjawab arti peribahasa air susu dibalas dengan air tuba. 8. Kemampuan visuospasial : baik, pasien dapat menggambar sebuah segilima. 9. Intelegensia dan kemampuan informasi : baik, pasien dapat : baik, pasien dapat memfokuskan pada topik

menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini. 10. Kemampuan menolong diri : cukup, pasien dapat melakukan aktivitas apabila disuruh oleh keluarga pasien.

F. Pengendalian impuls Baik, pasien terlihat tenang dan kooperatif selama pemeriksaan.
11

G. Daya nilai dan tilikan 1. Daya nilai sosial : baik, menurut pasien marah, mengancam dan

memukul kaca adalah perbuatan yang salah. 2. Uji Daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan : baik, pasien mencuri adalah perbuatan dosa. : tidak terdapat hendaya dalam menilai realita. : derajat 4

H. Taraf dapat dipercaya

: Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (Pemeriksaan Tanggal25 April 2012) Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu Status Gizi Kulit Kepala Rambut Mata THT : Baik : Compos Mentis : 130/90 mmHg : 80 x/ menit : 18 x/menit : 36,7 C : Kesan gizi baik : Sawo matang, kesan normal. : Tidak ada deformitas : Hitam, tidak mudah dicabut. : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. :Telinga tidak deformitas, terdapat sedikit serumen kedua telinga. Gigi dan Mulut Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Mukosa mulut dan lidah dalam batas normal :Tidak ada pembesaran KGB. :Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) :Suara napas vesikuler, rh -/-, wh -/:Supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus (+) normal. :Akral hangat, edema (-), sikatriks pada regio volaris di

dextra dan sinistra (+).

12

B. Status Neurologis 1. GCS 2. Kaku Kuduk 3. Pupil langsung-tidak langsung +/+ 4. Kesan Parese nervus Kranialis 5. Motorik rigiditas (-), spasme (-), : (-) : hipotoni Kekuatan (-), eutrofi , (5), tidak tonus ada baik, gangguan : 15 (E4, V5, M6) : (-) : Bulat, isokor, refleks cahaya

keseimbangan dan koordinasi. 6. Sensorik 7. Refleks fisiologis 8. Gejala ekstrapiramidal 9. Gaya Berjalan dan Postur Tubuh 10. Stabilitas Postur Tubuh 11. Tremor di kedua tangan : Tidak ada gangguan sensibilitas : (+) : (-) : Normal : Normal : (-)

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien, seorang laki-laki berusia 38 tahun, dibawa ke IGD

Psikiatri RSMM karena marah-marah, mengancam dan memukul kaca pada 1 hari SMRS. Selain itu, pasien juga berbicara tidak menyambung dan tidak berekspresi, berbicara dan tertawa sendiri, suka keluyuran pada malam hari, suka bermain api dan pisau, berperilaku curiga terhadap keluarga sendiri, sulit tidur, jarang mandi dan sulit makan. Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa dimulai dari 15 tahun yang lalu dan telah 7 kali kambuh dan dirawat di RSMM. Pasien diduga putus obat dalam beberapa minggu terakhir. Pasien memiliki riwayat konsumsi minuman keras dan obat-

obatan terlarang jenis ganja dan shabu. Tidak ada riwayat keracunan dua zat tersebut. Pasien mengaku sudah berhenti menkonsumsi dua zat

terlarang tersebut.

Terakhir kali

pasien mengkonsumsi

alkohol

sekitar

sebulan sebelum masuk rumah sakit dan pasien lupa kapan terakhir kali mengkonsumsi ganja.
13

Pasien termasuk orang yang pemalu dan jarang bergaul dengan tetangga atau teman sebaya di lingkungan sekitarnya namun seringkali aktif dalam kegiatan-kegiatan kemasyarakatan di lingkungan tempat

tinggalnya. Pasien merupakan orang yang mudah terpengaruh oleh temantemannya. Pasien mengaku cenderung melakukan sesuatu agar mendapat perhatian dari lingkungan sekitar dan agar dapat diterima oleh temanteman sebayanya. Pasien merasa sering dimanfaatkan oleh teman-teman di

lingkungan kerjanya dan juga pasien merasa tidak dapat cepat beradaptasi dengan lingkungan tempat dia bekerja sehingga tidak dapat menemukan tempat kerja yang tetap. Pada ditemukan pemeriksaan kelainan. fisik status anamnesis internus dan neurologis riwayat tidak asosiasi

Pada

ditemukan

longgar/inkoheren (berbicara tidak menyambung), afek tidak serasi (tidak berekspresi), perilaku autistik (berbicara dan tertawa sendiri), penurunan fungsi mandiri (jarang mandi dan makan), kemungkinan waham kejar (curiga dengan pemberian ibu/ keluarga pasien), halusinasi (auditorik 2nd order/ commanding), vagabondase (suka keluyuran pada malam hari

tanpa tujuan). Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya gangguan alam perasaan, gangguan persepsi, gangguan proses dan isi pikir, dan hendaya dalam daya nilai dan penilaian realita. Skema Perjalanan Gangguan Tn. N

14

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi)dalam berbagai fungsi psikososial dan kegiatan sehari-harinya. Terdapat pula penderitaan (distress) yang dialami pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwapasien mengalami gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif dan riwayat kondisi medis lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan

zat psikoaktif (F10-F19) belum dapat disingkirkan karena walaupun pasien sudah menghentikan konsumsi alkohol dan ganja melebihi 48 jam sebelum keluhan muncul (efek primer) namun pasien mengaku terakhir kali mengkonsumsi alkohol sebulan sebelum masuk rumah sakit dan untuk ganja, pasien mengaku lupa kapan terakhir kali mengkonsumsinya. Untuk itu, efek sekunder penggunaan alkohol

belum dapat disingkirkan. Pada anamnesis ditemukan riwayat asosiasi longgar/inkoheren (berbicara tidak menyambung), afek tidak serasi (tidak berekspresi), perilaku autistik (berbicara dan tertawa sendiri), penurunan fungsi mandiri (jarang mandi dan makan), kemungkinan waham kejar (curiga dengan pemberian ibu/ keluarga pasien), halusinasi (auditorik 2nd

order/ commanding), vagabondase (suka keluyuran pada malam hari tanpa tujuan). Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya gangguan alam perasaan, gangguan persepsi, gangguan proses dan isi pikir, dan hendaya dalam daya nilai dan penilaian realita. Dari gejalagejala tersebut, diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 Skizofrenia

Paranoid.
15

Diagnosis Aksis II Pasien memiliki ciri kepribadian histrionik karena pasien cenderung melakukan sesuatu agar mendapat perhatian dari orang-orang disekitarnya dan dapat diterima dalam pergaulan di lingkungannya.

Diagnosis Aksis III Berdasarkan hasil temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan organik/medis yang memerlukan perhatian khusus pada pasien ini, sehingga pada aksis ini tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis IV Pasien diduga mengalami stress berupa perubahan dalam kondisi kerja/ konflik dengan rekan kerja, kehilangan pekerjaan sebelumnya dan sampai sekarang belum juga mendapatkan pekerjaan (perubahan besar dalam pekerjaan), perubahan dalam kondisi keuangan, dan di samping itu, pasien juga mempunyai sebuah impian yang ingin diwujudkan oleh pasien namun sampai saat ini belum dapat tersampaikan, yaitu impian ingin menikah. Jika diklasifikasikan ke dalam skoring skala stress menurut Holmes dan Rahe, maka masalah yang dialami oleh pasien saat ini tergolong ke dalam stressor dengan risiko gangguan psikopatologis 50%.

Diagnosis Aksis V Berdasarkan Skala Global Assesment of Functioning (GAF)dalam satu tahun terakhir (the high level past year (HLPY)) adalah 61-70. Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai disabilitas sedang) 51-60 (gejala sedang,

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL a. Aksis I : (PPDGJ III : F20.0) Skizofrenia Paranoid (PPDGJ III : F10) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol b. Aksis II c. Aksis III : Ciri kepribadian histrionik : tidak ada diagnosis
16

d. Aksis IV e. Aksis V

: masalah pekerjaan dan belum menikah : GAF HLPY 61-70 dengan rerata 65 dan skala GAF current

51-60 dengan rerata 55.

VIII. DAFTAR MASALAH a. Organobiologi b. Psikologi waham kejar. c. Lingkungan dan sosial ekonomi menikah. : stress akibat pekerjaan dan belum : tidak ada diagnosis : riwayat halusinasi auditorik, dan

IX.

RENCANA PENATALAKSANAAN Farmakoterapi 1. Haloperidol 2. Chlorpromazine : 3 x 1,5 mg : 1 x 50 mg

3. Trihexyphenidyl : 3 x 2 mg

Psikoterapi Psikoterapi dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka, dilakukan terhadap pasien dan keluarga. Terhadap pasien : 1. Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi danedukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap patuh minum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa dikemudian hari. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter 2. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh. Selain itu, memberikan dukungan atas hal-hal positif yang dilakukan pasien
17

Terhadap keluarga: 1. Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan risiko kekambuhan, faktor yang meningkatkan risiko kekambuhan, sehingga keluarga dapat mendukung pasien ke arah kesembuhan dengan maksimal. 2. Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter. 3. Mengajak anggota keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam

penatalaksanaan pasien.

X.

PROGNOSIS a. Quo ad vitam b.Quo ad functionam c. Quo ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Dubia ad malam

Faktor yang mendukung prognosis 1. Stressor jelas 2. Tidak terdapat faktor herediter. 3. Pasien masih bisa merawat diri dan mampu aktif bekerja secara mandiri. 4. Gejala negatif tidak menonjol. 5. Pasien mempunyai kemampuan bersosialisasi yang baik.

Faktor yang memperburuk prognosis 1. Dukungan keluarga kurang. 2. Kepatuhan dalam minum obat kurang. 3. Onset awal terjadi pada usia pasien masih muda.

18