ELEKTIF JIWA

Oleh :
1. Alshafiera Azayyana Mawadhani Sukma 20204881004
2. Moch. Frando Ghiffari Ekwanda 20204881018
3. Siti Cholishotul Himmah 20204881027

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURABAYA
2022
Naskah Papercase
I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. AS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 11 Desember 1996
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Bulubrangsi, Lamongan, Jawa Timur
No. RM : 69.88.19

II. Riwayat Psikiatrik

Diperoleh dari autoanamnesis dan heteroananmesis dari:
Ny. U, 59 tahun, ibu pasien
Tn. T, 60 tahun, ayah pasien

A. Keluhan Utama: Perasaan mudah marah dan hilang kepercayaan diri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis (dilakukan di rumah pasien pada tanggal 10 April 2022)

Pasien laki-laki remaja, berperawakan sedang, terlihat bersih dan rapi, memiliki ja
nggut dan kumis yang dicukur rapi, memakai baju koko berwarna putih dan sarung berwa
rna hijau, duduk di hadapan pemeriksa dengan ekspresi wajah tenang. Tampak kepala me
nghadap depan dengan nada suara yang jelas.
Pemeriksa mengawali percakapan dengan basa-basi sedikit kepada pasien agar
pasien tidak takut dan tegang saat ditanya-tanya beberapa hal. Kemudian pasien mulai
mengonfirmasi identitas yang sudah disebutkan pemeriksa. Pasien tamapak duduk bersila
dengan kedua telapak tangan yang ditangkupkan diatas lututnya dan sesekali
memperbaiki posisi duduknya. Pemeriksa kemudian duduk berhadapan dengan pasien
dan menyampaikan bahwa maksud kedatangan pemeriksa ke rumah pasien adalah untuk
membantu pasien melanjutkan hidupnya dan meyakinkan pasien bahwa apa yang pasien
ceritakan akan menjadi rahasia antara pemeriksa dan pasien. Pasien mengetahui bahwa
pemeriksaan dilakukan malam hari dan saat ini sedang berada di rooftop rumah pasien.
Pasien mulai menceritakan awal mula pasien memiliki perilaku yang berubah,
pasien mengenal seorang perempuan ketika SMA setelah itu pasien dekat dengan
perempuan tersebut lalu pasien berkuliah ditempat yang sama, seiring berjalannya waktu
pasien merasa tugas semakin berat dan tidak dapat mengatasi tugas tersebut, sehingga
pasien sempat depresif dan mulai terjadi perubahan kepribadian menjadi seorang yang
pemarah mengetahui hal tersebut perempuan yang dekat dengan pasien, meninggalkan
pasien karena pasien sempat berbicara sendiri dan ketika tidak dapat melakukan sesuatu
dengan baik pasien marah hingga membanting benda sekitar . Pasien ditinggalklan oleh
wanita tersebut dan kondisi pasien menjadi lebih depresif sehingga pasien sempat
mendengar suara suara bisikan untuk meminta pasien melakukan hal-hal destruktif,
ketika pasien tidak melakukan hal tersebut maka suara tersebut semakin mengganggu
pasien bahkan sempat mengancam pasien akan mati ketika tidak melakukan hal tersebut.

Heteroanamnesis dari Ny.U, 59 tahun ibu pasien

Ibu pasien menceritakan bahwa pasien sering beruara keras, mudah marah,
cenderung murung dan merasa kurang percaya diri sejak 5 tahun saat pasien menjalani
pendidikan disuatu perguruan tinggi di Surabaya. Menurut ibu pasien, saat pasien
menceritakan pengalamannya di bangku SMA saat menjabat sebagai ketua osis, pasien
merasa tidak pernah dihargai dan merasa disepelekan oleh teman-teman nya. Pasien
mulai teringat hal-hal buruk yang terjadi pada dirinya. Rasa jengkel yang dirasakan
dilampiaskan melalui sebuat tulisan, namun saat amarah nya tidak terkendali pasien
menendang pintu.
Hal ini semakin terlihat jelas perubahan yang terjadi dalam diri pasien, karena
sebelumnya pasien adalah seseorang yang rajin, mudah bergaul dengan orang lain,
seseorang yang aktif dalam berorganisasi. Ibu pasien mengamati bahwasannya pasien
memiliki rasa trauma atau penyesalan yang telah dilewati. Menurut ibu pasien, dahulu
pasien memiliki teman perempuan yang dekat dengan anak nya, dengan paras yang
cantik. Namun, saat terjadi perubahan dalam diri anaknya perempuan tersebut tidak
pernah ada kabar lagi. Seperti menghindar tidak mau tau keadaan pasien.
Ibu pasien sangatlah berharap agar pasien bisa kembali mempunyai semangat
seperti dulu. Semua pengobatan di coba sampai pergi ke beberapa kotapun didatangi
demi kesembuhan pasien. Namun keadaan pasien tak kunjung membaik. Sampai
akhirnya ada seorang teman ayah nya yang menganjurkan untuk mencoba terapi ke
pskiater. Tahap demi tahap di lalui dengan penuh kesabaran oleh sang ibu, perubahan
mulai dirasakan dengan keadaan pasien yang lebih stabil amarah nya.
Heteroanamnesis dari Tn.T, 60 tahun ayah pasien
Ayah pasien merupakan seorang kuli bangunan, selama 25 tahun Ayah pasien
telah bekerja di Malaysia, menurut cerita Ayah pasien, pasien sempat tinggal di Malaysia
sewaktu kecil, pasien kembali ke kampung halaman bersama ibu ketika menginjak
sekolah, ayah pasien menceritakan bahwa pasien semula adalah pribadi yang santun rajin
serta ambisius dalam menginginkan sesuatu, pasien mulai berubahb kepribadian ketika
berkuliah di Jogjakarta, pasien sempat berhenti dari perkuliahan karena tidak dapat
mengontrol emosional, pasien memiliki keingin tahuan yang tinggi terhadap kondisi
pasien, pada saat tidak dapat mengontrol emosionalnya pasien meminta Ayahnya untuk
membawanya ke RSJ Lawang malang, pasien sempat mendapatkan pengobatan di rumah
sakit tersebut, namun justru pasien merasa bahwa yang dialami tersebut adalah hal yang
memalukan, sehingga pasien justru tidak ingin berkomunikasi terhadap orang lain, Ayah
pasien sering membawa pasien untuk berobat, baik secara medis dan alternative seperti
meminta doa terhadap orang pintar atau ustad.
Ayah pasien sempat menyerah dengan kondisi pasien yang tidak kunjung
membaik meskipun telah mencoba banyak pengobatan, Ayah pasien kembali memiliki
harapan kesembuhan kepada pasien ketika pasien akhirnya menjalani pengobatan ke
Psikiater, setelah pengobatan yang cukup lama, pasien membaik dengan cukup
berukurang frekuensi pasien marah serta pasien lebih dapat mengontrol emosional, pasien
telah dapat berinteraksi dengan orang asing meskipun tidak dapat sepenuhnya berbicara
dengan sembarang orang.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
Pasien tidak pernah mengalami keluhan psikologis yang berarti sebelumnya. Di a
wal pengobatan medis pasien mendapatkan jenis obat yang berbeda dengan yang dimi
num sekarang. Dari dr. K pasien mendapatkan risperidone, clobazam, dan hexamer
yang sudah di konsumsi selama 4 tahun lamanya. Setelah itu pasien sempat merasa
jenuh minum obat hingga akhirnya pasien sempat jarang minum obat. Namun saat itu
pasien merasa baik-baik saja hingga setelah satu minggu pasien masuk rumah sakit
bulan Maret kemudian pindah konsul ke dr. C dan diberikan 4 macam jenis obat baru
yang baru dikonsumsi selama satu bulan ini.

2. Riwayat Medis
Pasien saat SMP pernah terkena demam berdarah namun dirawat dirumah karena
dokter berada di BP Muhammadiyah tepat di depan rumah pasien. Pasien dirawat kur
ang lebih selama seminggu.

3. Riwayat Penyalahgunaan zat/obat

Pasien pernah merokok saat SMP dan sudah berhenti sejak kuliah. Sempat menco
ba lagi satu minggu namun tidak kuat akhirnya berhenti lagi. Awalnya pasien hanya i
kut-ikutan teman sekelompoknya yang merokok agar terlihat keren. Namun pasien tid
ak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan minum minuman keras. Ketika sak
it pasien langsung berobat ke BP Muhammadiyah yang berada tepat di depan rumah p
asien.

4. Ciri Kepribadian Sebelumnya

Pasien adalah seseorang yang tegas, disiplin, rajin, serta kreatif. Pasien memiliki r
asa ingin tahu yang tinggi terutama di bidang sains. Pasien akan melakukan sesuatu y
ang menurutnya menarik dan bisa membuatnya merasa lebih nyaman. Pasien lebih su
ka bekerja sendiri dibandingkan bekerja dengan kelompok karena menurut pasien aka
n sangat susah untuk menyatukan pikiran dan menyempatkan waktu berdiskusi. Pasie
 n mengatakan bahwa dirinya merupakan orang yang suka bergaul dengan teman-tema
n sebayanya seperti nongkrong di warung kopi jika teman-temannya dirasa cocok. Jik
a pasien memiliki masalah pasien cenderung menyimpan sendiri terlebih dahulu dan
biasanya lebih memilih bercerita kepada teman dekat perempuannya. Pasien merasa ti
dak perlu menceritakan keadaannya kepada orang lain karena menurutnya orang lain t
idak akan bisa membantu dan mengerti keadaannya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak yang diharapkan oleh kedua orangtuanya. Pasien lahir
di tempat praktik bidan. Persalinan terjadi secara normal, langsung menangis,
ditolong bidan. Pasien mendapatkan imunisasi lengkap sejak lahir hingga usia
sekolah. Menurut informasi dari ibu pasien, pasien tumbuh sebagai anak yang
sehat dengan gizi baik. Pasien merupakan anak yang aktif dan perkembangannya
normal seperti anak seusianya,

2. Masa Kanak Dini dan Pertengahan

Pada masa awal kehidupan, pasien sering diasuh oleh bibi pasien sejak
kecil. Ibu pasien sejak dulu bekerja sebagai tani dan menjaga toko disebelah
rumahnya. Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien mempunyai
satu adik laki-laki. Ayah pasien seorang Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di
Malaysia yang menerima kerja serabutan dan jarang pulang ke rumah. Ayah
pasien memiliki kepribadian yang tegas, disiplin, dan keras kepada anak-anaknya
sehingga pasien merasa kurang cocok kepada ayahnya yang cenderung memarahi
dirinya. Pasien jarang berbicara dengan ayahnya karena pasien mengaku
perasaannya selalu ingin marah bila bertemu ayahnya, dan pasien juga merasa
malu bila dekat dengan bapak.
Ibu pasien adalah sosok ibu jawa pada umumnya. Taat pada suami, lemah
lembut bertutur kata dan bersikap pada anak-anaknya. Selama ini ibu pasien lebih
dominan di dalam rumah karena sang ayah yang jarang berada dirumah sehingga
 beberapa keputusan dan urusan domestik rumah tangga seperti memasak,
membersihkan rumah, dan mengurus keperluan rumah dipegang oleh ibu.
Pada masa kanak-kanak, pasien menghabiskan sebagian besar waktunya
bersama ibu yang selalu dirumah menemani pasien dan adiknya. Pasien saat itu
mungkin juga butuh kehadiran sosok ayah namun tidak ada, jadi kedekatan pasien
cenderung ke ibu dan tidak pernah dekat dengan ayah.

3. Masa Remaja
Saat menginjak usia remaja, pasien banyak menghabiskan waktu dengan
kegiatan organisasi di sekolahnya. Pasien merupakan anak yang aktif dan suka
bersosialisasi dengan teman sebayanya. Pada saat itu pasien mulai memiliki
ketertarikan di bidang sains dan suka mengikuti ajang-ajang perlombaan seperti
desain dan menulis.
Menurut pasien, saat remaja pasien berpenampilan layaknya santri karena
pasien merupakan lulusan pondok pesantren sejak sekolah dasar. Pasien senang
mengenakan sarung dan celana panjang, pasien jarang menggunakan celana
pendek karena dirasa risih dan tidak pantas. Pasien juga sempat merokok saat
sekolah menengah karena ingin terlihat keren bersama teman-teman
kelompoknya.

4. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Sejak menempuh sekolah dasar hingga menengah keatas, pasien merupaka
n siswa yang berprestasi. Awalnya pasien bersekolah di MI Darussalam, kemudia
n pasien memutuskan untuk masuk Pondok Pesantren Suci. Pasien melanjutkan se
kolah di MTs Sunan Drajat. Setelahnya pasien masuk ke Pesantren Qomaruddin d
i Bungah, karena pasien tidak sanggup jauh dari rumah maka pasien memutuskan
untuk pindah ke SMAS Darussalam Laren karena lebih dekat dengan rumah. Pasi
en aktif di organisasi intrasekolah dan sempat menjadi ketua OSIS. Setelah itu pas
ien sempat menempuh setengah semester perkuliahan di Universitas Ahmad Dahl
an jurusan Ilmu Komunikasi. Pasien juga sempat diterima di Sastra Indonesia Uni
 versitas Airlangga tahun setelahnya setelah mencoba lagi, namun belum sempat m
engikuti rangkaian ospek dan perkuliahan lalu pasien jatuh sakit.

ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien sampai saat ini belum bekerja tetap karena sebenarnya masih ingin
melanjutkan pendidikannya. Tapi sekarang pasien membantu orang tuanya ke saw
ah setiap pagi dan menjaga toko kelontong disebelah rumahnya.

iii. Riwayat Pernikahan

Pasien belum ada rencana untuk menikah. Pasien mengatakan masih ingin
fokus untuk memperbaiki masa depannya terlebih dahulu. Namun, setelah sempat
dikunjungi oleh dokter muda pasien mengatakan ingin segera menikah karena but
uh teman yang bisa selalu menemani pasien.

iv. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, pasien selalu melaksanakan sholat lima waktu wal
aupun tidak selalu tepat waktu. Biasa pasien sholat sendiri di rumah atau berjamaa
h dengan ibu dan bapak. Pasien juga biasanya mengaji di rumah.

v. Riwayat Psikoseksual
Pasien sejak lahir sering diasuh oleh bibi pasien karena kesibukan ibunya
bekerja menjaga toko. Namun untuk pemenuhan pemberian ASI ekslusif
diberikan oleh ibu sejak pasien lahir hingga berusia 2 tahun tidak diselingi dengan
susu formula sama sekali. Karena menurut ibu pasien, pemberian ASI sangat
berperan penting untuk kebutuhan nutrisi anaknya. Saat pasien masih kecil, pasien
tidak menggunakan pampers dan di usia kurang dari 6 tahun pasien sudah
diajarkan toilet training berupa BAB atau BAK secara mandiri. Selama usia
sekolah (TK-SD) pasien tidak pernah mengompol dan BAB di celana.
Pertama kali mengalami ketertarikan dengan lawan jenis saat kelas 6
sekolah dasar. Awalnya pasien hanya mengagumi diam-diam, lalu menyampaikan
kepada temannya agar dipertemukan dengan perempuan idamannya. Setelahnya
 mereka pacarana. Motivasi awal pasien karena perempuan ini cantik dan
sholehah. Selama pacaran pasien pernah pegangan tangan dan saling sandar di
pundak. Saat pasien ditanya pernah berciuman, pasien mengatakan kalau lupa
pernah atau tidak. Pasien pacaran selama 13 tahun dengan status putus-nyambung.
Terakhir berhubungan dengan perempuan itu saat sebelum pasien sakit. Setelah
pasien sakit, sang mantan pacar tidak pernah menghubungi kembali karena
menurut pasien sang mantan juga sosok yang pintar yang memiliki masa depan
cerah.
Pasien mengaku pernah menonton video porno, dimulai sejak kelas 6
sekolah dasar. Setelah itu ketahuan oleh ibu pasien karena pasien menonton
hingga tertidur. Lalu handphone pasien disita dan pasien dimasukkan ke pondok
pesantren. Saat handphone pasien disita, pasien mulai marah-marah kepada
ibunya. Pasien mengaku merasa kecanduan karena bila tidak menonton
perasaannya seperti kosong. Ketika menonton pasien sampai melakukan
masturbasi. Hal ini berlanjut hingga remaja sekitar sekolah menengah akhir.
Namun, saat ini pasien sudah tidak pernah lagi menonton video seperti itu karena
mengaku mual bila melihat. Untuk mengantisipasi kejadian itu lagi, pasien
mengurangi intensitas bermain handphone di malam hari agar tidak terpancing
untuk menonton lagi.

vi. Aktivitas Sosial

Sebelum sakit, pasien adalah seseorang yang mudah bergaul dengan orang
lain. Pasien juga merupakan santri yang sangat taat dengan gurunya dan sangat
menghormati ajaran agama dari para kyai saat masih bersekolah di pondok.
Pasien merupakan seseorang yang aktif berorganisasi. Saat masih menjalani
perkuliahan pun pasien mengaku merupakan mahasiswa yang rajin dan memiliki
cita-cita. Pasien sering keluar dengan teman-temannya untuk nongkrong di kafe..

vii. Penggunaan Waktu Luang

Pada waktu luang sebelum sakit, saat masih sekolah pasien senang
bermain dengan teman-teman sekolahnya. Kemudian saat kuliah, pasien suka
 menghabiskan waktu luangnya di perpustakaan kampus untuk membaca buku.
Pasien juga suka menulis, kadang menulis buku harian atau semacam puisi yang
ditulis dikertas kemudian di simpan dirumah namun juga sempat diunggah di blog
pribadi pasien.

viii. Hubungan Antarmanusia

Menurut ibu pasien, hubungan pasien dengan orang lain cukup baik.
Pasien tidak pernah terlibat pertengkaran dengan teman-temannya selama sekolah
maupun dengan tetangga sekitar rumahnya. Pasien memiliki banyak teman.
Pasien sangat ramah dan selalu menyapa orang yang ditemuinya, namun pasien
hanya berbicara banyak dengan orang-orang yang dirasa cocok dengannya.
Setelah sakit, pasien merasa lebih aman dirumah karena merasa diluar sana orang-
orang menghakimi keadaannya yang sekarang. Bahkan pasien masih sempat
merasa orang di rumahnya tidak suka dengan keberadaannya sekarang dan
berencana membunuhnya, meskipun faktanya hal itu belum tentu benar.

E. Situasi Kehidupan Sekarang

Pemeriksa datang ke rumah pasien pada tanggal 9 April 2022. Sebelumnya pemer
iksa sudah berkunjung pada tanggal 8 April untuk meminta izin bahwa akan ada kegiatan
observasi pasien di rumah. Sesaat sebelum menuju rumah pasien, pemeriksa sudah meng
hubungi pasien lewat pesan WhatsApp. Sesampainya di rumah pasien, pemeriksa disamb
ut baik oleh ibu dan ayah pasien. Pasien saat itu segera dipanggil dan kami dijamu di ruan
g tamu. Saat itu sudah mendekati waktu berbuka puasa sehingga ibu pasien menyuruh ka
mi untuk berbincang dulu dengan pasien sembari beliau menyiapkan makanan berbuka. S
etelah sholat tarawih berjamaah dengan ayah pasien, ibu pasien, dan pasien, kami mulai
mewawancara pasien di rooftop rumah pasien dengan bahasa santai agar pasien mau men
ceritakan lengkap keadaannya dari awal hingga saat ini.

Gambar denah rumah pasien :

1

8 3
 9

6 7

Keterangan :
1. Halaman rumah
2. Kamar tidur
3. Ruang tamu
4. Kamar tidur
5. Mushola
6. Kamar mandi/WC/toilet
7. Kamar mandi
8. Toko
9. Dapur

Lingkungan sekitar rumah pasien adalah di perdesaan yang ramai karena bersebelahan
dengan Masjid dan banyak penjual yang saat pemeriksa datang kondisi banyak penjual tak
jil disekitar rumahnya. Jalan di depan rumah pasien cukup lebar, kurang lebih selebar 6 m,
dapat dilalui mobil dan sudah beraspal. Jarak antar rumah berdekatan, dipisahkan oleh tem
bok. Sosio-ekonomi warga sekitar tergolong rata-rata.
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan satu orang adikknya. Pasien tingga
l di rumah ini sejak kecil. Rumah pasien terkesan sederhana terlihat terawat namun terlihat
setumpuk baju yang belum dilipat.
Rumah pasien cukup besar berukuran 20 x 20 meter dan berada di bagian tengah d
ari deretan rumah, berdinding batu bata berlapis semen bercat putih dan hijau. Halaman ru
mah dipaving tertutup dan ada sebagian untuk pohon di depan rumah. Rumah pasien terdir
i dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, 1 toilet, 1 kamar mandi, dan tampak took diseb
 elah rumah. Penerangan dan ventilasi relatif kurang, pada saat pemeriksa melakuan home
visit lampu ruang tamu dihidupkan karena menjelang sore hari. Untuk kebutuhan sehari-h
ari, air mandi dan mencuci berasal dari PDAM. Untuk keperluan minum dan memasak, ke
luarga pasien memakai air mineral galonan. Sumber listrik berasal dari PLN sebesar 1300
watt.
Hubungan pasien dengan orang tua pasien tampak akrab. Saat wawancara orang tu
a pasien turut mendampingi dan memberikan informasi terkait perjalanan yang telah dile
wati bersama-sama selama 5 tahun sampai akhirnya perkembangan pasien saat ini lebih ba
ik daripada sebelumnya.

F. Genogram

60 59

Tn.T Ny.U

26
Sdr.AS
Sdr.A

Status Genogram
26
Perempuan

Laki-laki

Keterangan :
1. Tn.T 60 tahun, ayah pasien, seorang Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di Malaysia yang
jarang pulang ke rumah. Ayah pasien memiliki kepribadian yang tegas, disiplin dan keras
kepada anak-anaknya. Ayah pasien tidak terlalu dekat dengan pasien sehingga memiliki
perbedaan pendapat dengan pasien, akan tetapi sifat nya melindungi, membela dan tulus
menyayangi anak-anaknya. Namun saat ini, ayah pasien mulai memahami karakter dan
lebih dekat dengan anak-anaknya.
 2. Ny.U, 59 tahun, ibu pasien, selain menjadi ibu beliau bekerja sampingan di rumah
membuka toko kebutuhan bahan pokok. Sangat dekat dan selalu memahami kondisi
pasien. Seseorang yang selalu optimis dan selalu memberikan semangat kepada pasien
untuk menjalani semua dengan sabar demi kebaikan nantinya. Selalu mempunyai harapan
besar bahwa nantinya pasien bisa kembali percaya diri dan mau memulai untuk
melanjutkan kuliah atau bekerja.
3. Sdr. A, adik pasien, sifatnya pendiam. Dahulu pasien sangat dekat dengan adiknya, sering
berinteraksi, namun saat ini sang adik jarang berinteraksi atau lebih berkurang daripada
sebelumnya. Adik pasien takut dengan pasien karena pernah dibentak saat pasien dalam
keadaan relaps.

G. Faktor Keturunan
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kondisi serupa dengan pasien
Ibu pasien mengatakan bahwa keluarga pasien merupakan orang-orang yang kuat secara
fisik dan mental sehingga tidak mudah jatuh ketika ada suatu stressor. Nilai-nilai keagam
aan juga dijunjung tinggi dalam keluarga ini.

H. Faktor Pencetus

I. Faktor Organik
Tidak ditemukan adanya faktor organik

J. Faktor Premorbid

K. Persepsi Keluarga Tentang Sakit Pasien

L. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

III. Status Mental (diperiksa pada tanggal 9 April 2022)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : pasien laki-laki remaja, berperawakan sedang, terlihat bersih dan rapi,
memiliki janggut dan kumis yang dicukur rapi, memakai baju koko berwarna putih da
 n sarung berwarna hijau, duduk di hadapan pemeriksa dengan ekspresi wajah tenang.
Tampak kepala menghadap depan dengan nada suara yang jelas.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : selama wawancara berlangsung, pandangan ma
ta mau menatap pemeriksa dan pasien sesekali mengekspresikan ceritanya dengan ger
akan tangan. Pasien tampak santai dan tidak terlihat gelisah ataupun takut.
3. Sikap terhadap pemeriksa : pasien bersikap kooperatif selama wawancara, pasien
menjawab semua pertanyaan dengan bercerita dengan runtut dan jelas.

B. Mood dan Afek

1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :
4. Empati : dapat dirabarasakan

C. Pembicaraan
Spontan, relevan, lancar, dengan volume suara yang cukup untuk didengar dan jelas bisa
dimengerti

D. Persepsi

E. Pikiran
1. Proses berpikir : realistik, koheren
2. Isi pikir : preokupasi tentang keluhan yang dialami, ide pesimistis (+), ide rasa bersal
ah (+), ide dibunuh (+)

F. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf Kesadaran dan Kesigapan : Composmentis, normal
2. Orientasi Waktu/Tempat/Orang : baik
3. Daya ingat :
 i. Daya ingat jangka segera : baik, pasien dapat mengulang pertanyaan
pemeriksa ketika wawancara
ii. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan aktivitasnya
dalam satu hari
iii. Daya ingat jangka menengah : baik, pasien dapat menceritakan pengala
man saat sebelum pasien mengalami keluhan
iv. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat pengalaman p
ada masa kecil saat sakit demam berdarah dan dirawat di rumah

4. Konsentrasi : baik
5. Perhatian : baik
6. Kemampuan Membaca dan Menulis : baik
7. Kemampuan Visuospasial : baik
8. Pikiran Abstrak : baik
9. Intelegensi dan Informasi : baik
10. Bakat Kreatif : menulis puisi dan desain media
11. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls : pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik

saat wawancara

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Penilaian realita : baik
4. Tilikan : derajat 5, pasien menyadari tentang keadaan sakitnya, menyadari bahwa
dirinya perlu melakukan pengobatan agar keadaannya lebih baik. Pasien menyadari
bahwa gejala yang ada pada dirinya sekarang adalah kegagalan proses penyesuaian
sosial karena pasien mengatakan adalah sosok yang keras kepala, mudah emosi dan
memiliki ego yang tinggi.
 I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik

A. Status Intrinsik (dilakukan pada tanggal 10 April 2022)
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi: 84x/menit , RR: 20x/menit, Suhu: 36,2oC
Berat badan : 55kg ; Tinggi badan : 165cm
Kulit : turgor baik
Leher : struma (-), tekanan vena jugularis normal
Toraks :
Jantung : S1 S1 tunggal, murmur (-), gallop rhythm (-), extrasystole (-)
Paru : sonor, vesikuler, fremitus kiri dan kanan normal, ronkhi -/-, wheezing -/-/
Abdomen : flat, supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat merah, edema -/-

B. Status Neurologis
Glasglow Coma Scale : 4 5 6
Pupil : bulat isokor, gerakan bola mata baik, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Saraf kranialis : dalam batas normal
Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal tidak didapatkan
Motorik :
tidak ada kelumpuhan, paresis (-)
tonus motoric normal, koordinasi baik
refleks fisiologis normal, refleks patologis (-)
Sensorik : dalam batas normal

C. Pemeriksaan Penunjang

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

 VI. Formulasi Etiologi
Etiologi Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi Faktor Perpetuasi
(kecenderungan) (mempercepat) (membuat selalu ada)
Biologi
Psikologi
Interpersonal
Sistem medis

VII. Formulasi Diagnostik

VIII. Evaluasi Diagnosis Multiaksial Menurut PPDGJ-III

Aksis I :
Aksis II : Ciri kepribadian menghindar
Aksis III : Tidak ada gejala organik
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V :
GAF scale saat pemeriksaan : 61
GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir : 61

IX. Daftar Masalah

A. Biologi
 Sakit kepala

B. Psikologik
 Ciri kepribadian menghindar
 Pasien merasa tidak percaya lagi akan kemampuan dirinya
 Pasien merasa masa depannya akan sulit untuk ada harapan
 Pasien merasa tetangganya masih memandangnya buruk
 Pasien tidak punya teman bercerita di rumah karena adik pasien cenderung menghind
ar
 C. Sosial


X. Prognosis
Dubia ad bonam
1. Hal-hal yang meringankan
 Pasien kooperatif
 Respons terhadap pengobatan aik
 Dukungan keluarga terhadap kesembuhan pasien baik
 Kepatuhan berobat baik
2. Hal-hal yang memberatkan
 Ciri kepribadian menghindar
 Terkadang masih muncul gejala psikotik

XI. Formulasi Psikodinamika

XII. Penatalaksanaan
A. Psikofarmaka
1. Anti depresan golongan SSRI : Setraline 50 mg, 0-0-1 per oral
2. Anti ansietas golongan Benzodiazepin : Lorazepam 2 mg, 0-0-1 per oral
3. Anti konvulsi : Asam valproate 500 mg, 1-0-1 per oral
4. Anti depresan golongan trisiklik + anti ansietas golongan benzodiazepine : Amitriptili
n + alprazolam racikan, 0-0-1 per oral

B. Non-psikofarmaka

XIII. Diskusi