Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PSIKIATRIK

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. F
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat STM
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jakarta Timur

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 27 Agustus 2013 pukul 12.35
WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin
dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien masih
mendengar suara bisikan yang menyuruh pasien untuk tidak berisik. Pasien juga
mengatakan masih melihat jin yang selalu mengikutinya. Jin tersebut berbadan
besar, hitam, tidak berambut, dan matanya hijau. Menurut pasien, jin tersebut tidak
membuatnya takut, jin tersebut menyuruh pasien sholat dan mengaji. Pasien kadang
mengikuti apa yang disuruh suara dan jin tersebut. Pasien juga sering melihat
paman dan temannya yang sudah meninggal.
Pasien kadang mencium bau bangkai, tetapi sumber bau tersebut tidak ada,
dan hanya pasien yang menyiumnya. Pasien sering melihat pocong di kamarnya,
tapi ia tidak takut, malah mengajak pocong tersebut tidur dan dijadikan bantal
guling. Pasien pernah merasa jika ia berkaca, yang dilihatnya bukanlah dia, tetapi
wajah temannya yang sudah meninggal. Menurut ibu pasien, pasien kadang
menepuk-nepuk wajahnya dan mengatakan bahwa ini bukanlah pasien. Kadang
pasien merasa bahwa rumahnya seperti liang lahat, pasien tidak merasa takut
karena menurutnya ia sudah kenal dengan penghuni kuburan tersebut. Menurut

1
pasien, ia memiliki kekuatan dapat terbang ke Makkah dan Madinah. Pasien juga
mengaku dapat melihat apa yang dilakukan oleh saudara-saudaranya di rumah,
padahal pasien tidak ada dirumah saat itu.
Pada bulan Oktober 2012, sekitar 10 bulan yang lalu pasien mengalami
kecelakaan bermotor, ketika pasien sedang balapan liar menggunakan motor. Pasien
sempat koma selama lima hari dan dikatakan mengalami cedera kepala berat., dan
patah tulang lengan bawah kanannya. Sejak saat itu pasien jadi sering marah-
marah, pelupa, sulit menghitung, dan kadang menurut ibunya pasien suka berbicara
sendiri.
Pasien mengatakan gejala melihat bayangan jin itu muncul pertama kali 2
bulan yang lalu, saat itu pasien sedang berada di mesjid, dan tiba-tiba tampak jin
hitam besar, bermata hijau, dan jin tersebut mengikuti pasien sampai kerumahnya.
Sejak saat itu jin tersebut selalu mengikuti pasien kemana-mana. Jin tersebut
menyuruh pasien sholat dan mengaji. Pasien juga mengatakan bahwa jin tidak suka
jika ia berisik, sehingga pasien sering menyuruh orang lain untuk tidak berisik,
karena takut jin tersebut marah. Ketika pasien sedang sendiri, tiba-tiba terdengar
suara-suara yang mengajak pasien untuk mengobrol, suara tersebut tidak ada
wujudnya dan hanya pasien yang dapat mendengarnya. Pasien juga mengaku pada
saat awal gejala muncul, pasien pernah melihat bayangan-bayangan hitam yang
hanya dapat dilihat oleh pasien.
Pasien tinggal di rumah pribadi, bersama bapak, ibu dan ketiga saudaranya.
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien memiliki saudara kembar.
Kebutuhan sehari-hari didapat dari orangtua pasien. Bapak pasien bekerja sebagai
PNS namun sekarang sudah pensiun dan ibunya guru SD. Menurut ibunya,
kebutuhan sehari-hari tercukupi dari penghasilan mereka. Hubungan pasien dengan
orangtua dan saudaranya baik-baik saja. Untuk biaya kesehatan pasien
menggunakan ASKES dan biaya pribadi.
Pasien dilahirkan di rumah sakit dan dibantu oleh bidan dan tidak ada
penyulit selama masa kandungan, pasien lahir prematur dan kembar. Setelah lahir
pasien sempat dirawat selama satu bulan karena kuning. Pasien tumbuh dan
berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada
gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya. Pasien sempat mengecap
pendidikan dari SD sampai tamat STM. Selama sekolah pasien dapat mengikuti
pelajaran dan memiliki banyak teman. Pada saat di STM pasien mulai merokok,
minum alkohol dan menghisap ganja karena terpengaruh temannya. Pasien pernah

2
mencoba pil dextro, setelah minum pil tersebut pasien merasa jadi bego. Saat
ini pasien hanya merokok saja, sebanyak 2 batang perhari.
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering berbincang
dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah serius
yang terjadi. Pasien sempat bekerja di pabrik, bagian produksi, namun hanya
bertahan selama tiga bulan, karena pasien merasa tempat kerjanya tidak nyaman,
yaitu ruangannya panas, karena pasien bekerja di ruangan mesin. Pasien tidak
memiliki masalah di tempat ia bekerja.
Pasien sekolaah STM sampai tamat. Pasien sering ikut-ikutan temannya
untuk sering bolos sekolah. Pasien juga mengatakan memiliki banyak teman saat
masih sekolah, dan sering dipaksa untuk mengikuti tawuran antar sekolah. Pasien
saat ini pasien mengikuti kegiatan di lingkungannya seperti pengajian, ataupun ikut
kerja bakti. Pasien mengatakan tidak pernah memiliki masalah dengan orang
sekitarnya. Pasien mengatakan memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki
masalah dengan orang-orang didaerah sekitar pasien tinggal. Saat ini pasien masih
dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa dibantu oleh orang lain. Namun saat ini
pasien lebih jarang keluar rumah. Ketika ditanyakan apa 3 keinginan yang paling
pasien inginkan adalah pasien ingin umroh, bekerja, dan dapat balapan lagi.
Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera pengecapannya.
Pasien juga mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti
ada yang meraba atau merayapi. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan,
kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa
gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien
menyangkal ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu
pikiran yang masuk ke dalam kepalanya, pasien menyangkal bahwa pembawa
acara televisi membicarakannya atau mengajaknya berbicara, menyangkal merasa
pikirannya ditarik keluar, dan pasien juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan
yang mengendalikan pasien.
Pasien dilahirkan di rumah sakit dan dibantu oleh bidan dan tidak ada
penyulit selama masa kandungan, pasien lahir prematur dan kembar. Setelah lahir
pasien sempat dirawat selama satu bulan karena kuning. Pasien tumbuh dan
berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada
gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya. Pasien tumbuh dengan baik
dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial. Selama sekolah pasien dapat

3
mengikuti pelajaran dan memiliki banyak teman. Pasien sempat mengecap
pendidikan dari SD sampai tamat STM. Pada saat di STM pasien mulai merokok,
minum alkohol dan menghisap ganja karena terpengaruh temannya. Pasien sempat
bekerja di pabrik, bagian produksi, namun hanya bertahan selama tiga bulan. Saat
ini pasien tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah pribadi, bersama bapak, ibu dan
ketiga saudaranya. Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien
memiliki saudara kembar. Kebutuhan sehari-hari didapat dari orangtua pasien.
Hubungan pasien dengan saudaranya baik-baik saja, mereka masih berkomunikasi
hingga saat ini. Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang
lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering
berbincang dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada
masalah serius yang terjadi. Sejak kecelakaan pasien jarang keluar rumah karena
ibunya khawatir dengan keadaanya. Saat ini pasien sering mengikuti pengajian di
lingkungannya.
Pasien seorang perokok dan riwayat menggunakan alkohol serta ganja.
Pasien mengatakan dahulu sering mengkonsumsi minuman beralkohol terutama
apabila berkumpul dengan teman-temannya. Pasien pada masa kanak-kanak sampai
remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan. Pasien tidak
menutup diri dengan terhadap anggota keluarga dan lingkungan sekitarnya. Pasien
dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai banyak
teman. Penilaian terhadap waktu, tempat, dan personal baik.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien pernah koma selama lima hari setelah tabrakan dan patah tulang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Pasien memiliki riwayat menggunakan alkohol dan ganja menurut pasien, saat
ini ia tidak mengkonsumsi alkohol maupun menghisap ganja lagi.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan di rumah sakit dan dibantu oleh bidan dan tidak ada penyulit
selama masa kandungan, pasien lahir prematur dan kembar. Setelah lahir pasien
sempat dirawat selama satu bulan karena kuning.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

4
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
Selama sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dan memiliki banyak teman.
Pada saat di STM pasien mulai merokok, minum alkohol dan menghisap ganja
karena terpengaruh temannya.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien sempat mengecap pendidikan dari SD sampai tamat STM.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja di pabrik, bagian produksi, namun hanya bertahan
selama tiga bulan. Saat ini pasien tidak bekerja.
6. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah.
8. Hubungan dengan Keluarga
Pasien tinggal di rumah pribadi, bersama bapak, ibu dan ketiga saudaranya.
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien memiliki saudara
kembar. Kebutuhan sehari-hari didapat dari orangtua pasien. Hubungan pasien
dengan saudaranya baik-baik saja, mereka masih berkomunikasi hingga saat
ini.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering berbincang
dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah
serius yang terjadi. Sejak kecelakaan pasien jarang keluar rumah karena ibunya
khawatir dengan keadaanya. Saat ini pasien sering mengikuti pengajian di
lingkungannya.

e. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki gejala yang sama dengan pasien.

f. Situasi Sosial Sekarang


Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien memiliki saudara
kembar. Pasien tinggal di rumah pribadi, bersama bapak, ibu dan ketiga
saudaranya. Kebutuhan sehari-hari didapat dari orangtua pasien. Bapak pasien
bekerja sebagai pedagang dan ibunya guru SD. Menurut ibunya, kebutuhan sehari-
hari tercukupi dari penghasilan mereka. Hubungan pasien dengan orangtua dan

5
saudaranya baik-baik saja. Untuk biaya kesehatan pasien menggunakan ASKES
dan biaya pribadi. Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan
orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering
berbincang dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada
masalah serius yang terjadi. Sejak kecelakaan pasien jarang keluar rumah karena
ibunya khawatir dengan keadaanya. Saat ini pasien sering mengikuti pengajian di
lingkungannya.

g. Persepsi (tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya


Ketika ditanyakan apa 3 keinginan yang paling pasien inginkan, pasien
berharap dapat pergi umroh, bekerja, dan dapat balapan lagi

C. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 22 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, mengenakan jaket, ekspresi tenang,
perawatan diri cukup.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan : Baik.
Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara pasien sering
menggaruk dahi dan meletakkan jari didepan bibirnya dan berkata sssstt
pasien sering melihat ke kanan dan ke kiri seolah-olah melihat sesuatu,
kontak mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan
dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter.
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif, kadang menggoda pemeriksa.

b. Keadaan Afektif
1. Mood : Pasien merasa senang
2. Ekspresi Afektif : Afek terbatas
3. Keserasian : Mood dan afek tidak serasi
4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

c. Intelektualitas (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan

6
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tamat STM. Prestasi
pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan
tidak ada yang menonjol.
Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien kurang, karena pasien tidak dapat menjawab dengan
tepat ketika diberikan pertanyaan siapakah gubernur DKI Jakarta dan
wakilnya saat ini? maupun pertanyaan siapa presiden RI saat ini?.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien kurang, pasien tidak dapat menyebutkan dengan benar
jumlah pengurangan 100 7 maupun pertanyaan yang lebih mudah seperti 5 +
5.

3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.
Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berobat.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik tentang masa pendidikannya, SD
dan SMP.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien ke RSUP Persahabatan
menggunakan metromini.
Daya ingat segera
Buruk, pasien tidak dapat menyebutkan kembali 5 nama kota yang
disebutkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
Pikiran Abstrak
Pasien tidak mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air
tuba dan tong kosong nyaring bunyinya yang diberikan oleh pemeriksa.
Bakat Kreatif
Pasien memiliki hobi balapan motor.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Terdapat halusinasi.

7
o Halusinasi auditorik
o Halusinasi visual
o Halusinasi olfaktorik
Ilusi : Terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi : Terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Terdapat derealisasi.

e. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan
pertanyaan oleh dokter.
Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
Gangguan pikiran : Terdapat waham aneh (bizzare).

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

g. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien bertemu anak kecil
yang akan menyebrang jalan maka pasien akan membantu anak tersebut untuk
menyebrang jalan.
3. Penilaian Realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realitas, karena terdapat waham dan
halusinasi.

h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien


Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien tidak mengetahui dirinya sakit. Pasien masih mendengar suara bisikan yang
menyuruh pasien untuk tidak berisik. Pasien juga mengatakan masih melihat jin
yang selalu mengikutinya. Menurut pasien, jin tersebut tidak membuatnya takut, jin
tersebut menyuruh pasien sholat dan mengaji. Pasien kadang mengikuti apa yang
disuruh suara dan jin tersebut. Pasien juga sering melihat paman dan temannya

8
yang sudah meninggal. Kemampuan menilai realitas pasien buruk karena terdapat
halusinasi dan waham.

i. Tilikan (Insight)
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit.

j. Taraf Dapat Dipercaya


Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 120/70 mmHg; N = 78 x/min
RR = 21 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Muskuloskeletal : Terdapat patah tulang lengan bawah kanan.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien lak-laki berusia 22 tahun, datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.
b. Pasien masih mendengar suara bisikan yang menyuruh pasien untuk tidak berisik.
Pasien juga mengatakan masih melihat jin yang selalu mengikutinya. Pasien juga
sering melihat paman dan temannya yang sudah meninggal. Pasien kadang
mencium bau bangkai, tetapi sumber bau tersebut tidak ada, dan hanya pasien yang
menyiumnya.
c. Pasien sering melihat pocong di kamarnya, tapi ia tidak takut, malah mengajak
pocong tersebut tidur dan dijadikan bantal guling.
d. Pasien pernah merasa jika ia berkaca, yang dilihatnya bukanlah dia, tetapi wajah
temannya yang sudah meninggal.

9
e. Menurut pasien, ia memiliki kekuatan dapat terbang ke makkah dan madinah.
Pasien juga mengaku dapat melihat apa yang dilakukan oleh saudara-saudaranya di
rumah, padahal pasien tidak ada dirumah saat itu.
f. 10 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan bermotor, ketika pasien sedang
balapan liar menggunakan motor. Pasien sempat koma selama lima hari dan
dikatakan mengalami cedera kepala berat., dan patah tulang lengan bawah
kanannya. Sejak saat itu pasien jadi sering marah-marah, pelupa, sulit menghitung,
dan kadang menurut ibunya pasien suka berbicara sendiri.
g. gejala melihat bayangan jin itu muncul pertama kali 2 bulan yang lalu, saat itu
pasien sedang berada di mesjid, dan tiba-tiba tampak jin hitam besar, bermata hijau,
dan jin tersebut mengikuti pasien sampai kerumahnya. Sejak saat itu jin tersebut
selalu mengikuti pasien kemana-mana.
h. Pada status mental didapatkan pengetahuan umum yang kurang, daya konsentrasi
yang menurun, gangguan daya ingat segera, gangguan daya pikir yang
menunjukkan adanya disfungsi otak.
i. Pasien adalah seorang perokok aktif dan saat ini pasien sudah tidak mengkonsumsi
alkohol dan zat psikoaktif lainnya.
j. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak
sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan.
k. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai
banyak teman.
l. Pasien menempuh pendidikan sampai tamat STM.
m. Dari pemeriksaan fisik didapatkan patah tulang lengan bawah kanan dan sudah
dipasang pen.
n. Pasien belum menikah.
o. Menurut ibunya, kebutuhan sehari-hari tercukupi dari penghasilan mereka.
Hubungan pasien dengan orangtua dan saudaranya baik-baik saja.
p. Untuk biaya kesehatan pasien menggunakan ASKES dan biaya pribadi.
q. Pada pasien ini didapatkan gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

F. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.

a. Diagnosis Aksis I

10
Pada pasien ini terdapat disfungsi otak, karena pada pasien terdapat gangguan
daya ingat segera, gangguan daya pikir, gangguan perhatian. Maka pasien ini
termasuk PENDERITA GANGGUAN MENTAL ORGANIK (F0).
Pada pasien ini terdapat gangguan mental berupa marah-marah, berbicara
sendiri, halusinasi dan waham. Maka pasien ini termasuk PENDERITA
GANGGUAN WAHAM ORGANIK (Lir-Skizofrenia) (F06.2).

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan sampai tamat STM, sehingga pada pasien ini bukan
penderita retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan
retardasi mental, maka pada pasien ini TIDAK ADA DIAGNOSIS AKSIS II.

c. Diagnosis Aksis III


Dari pemeriksaan fisik didapatkan patah tulang lengan bawah kanan dan
sudah dipasang pen. Maka aksis III pada pasien ini TERDAPAT PATAH
TULANG LENGAN BAWAH POST ORIF.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien tinggal di rumah pribadi, bersama bapak, ibu dan ketiga saudaranya.
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Kebutuhan sehari-hari didapat
dari orangtua pasien. Bapak pasien bekerja sebagai PNS namun sekarang sudah
pensiun dan ibunya guru SD. Menurut ibunya, kebutuhan sehari-hari tercukupi dari
penghasilan mereka. Hubungan pasien dengan orangtua dan saudaranya baik-baik
saja. Untuk biaya kesehatan pasien menggunakan ASKES dan biaya pribadi. Maka
pada pasien ini TIDAK ADA DIAGNOSIS PADA AKSIS IV

e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka
pada aksis v didapatkan GAF SCALE 60 51.

G. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Waham Organik (Lir-Skizofrenia) (F06.2)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Terdapat patah tulang lengan bawah post ORIF
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 60 51.

H. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Pasca cedera kepala berat dan patah tulang kanan bawah.

11
b. Psikologis : Terdapat halusinasi dan waham.
c. Sosioekonomi : Tidak terdapat masalah sosioekonomi.

I. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Onset usia muda
Perjalan penyakit belum berlangsung lama.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan teman-temannya.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Pasien tidak mengetahui dirinya sedang sakit.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :


Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia.

J. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Haloperidol 3 x 5 mg
Chlorpromazine 1 x 100 mg
Thrihexyphenidyl 2 x 2 mg

b. Psikoterapi
1. Pada Pasien
Berusaha untuk beradaptasi dan mengabaikan jika ada suara-suara yang
terdengar oleh pasien.
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan-
keluhan tersebut.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi
masalah yang ada.
2. Pada Keluarga
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan
pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan
merawat diri dengan baik.
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

13