LAPORAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. N
Usia
: 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Bekerja mengantar arang untuk penjual sate
Alamat
: Jakarta

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal
17 September 2015 pukul 09.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri Persahabatan karena sulit
tidur sejak 1 bulan ini.
b. Riwayat gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri Persahabatan dengan
menggunakan pakaian rapih dan ditemani oleh kakak sepupunya. Pasien
mengeluhkan bahwa sudah sulit tidur sejak 1 bulan terakhir ini dan datang
ke poliklinik psikiatri persahabatan ini bertujuan untuk meminta obat agar
bisa tidur nyenyak dan dapat beraktifitas optimal kembali. Pasien sangat
mengeluhkan tidak bisa tidurya dan memaksa hanya ingin meminta obat
tidak ingin ditanya tanya. Setelah lama mengobrol ternyata awal mula
pasien tidak bisa tidur adalah karena pasien sedang memikirkan dua hal,
yaitu anak dan rumahnya yang akan digusur. Pasien bercerita bahwa
pasien memiliki masalah dengan anaknya yang menganggu pikirannya.
Kakak sepupu pasien bercerita bahwa pasien memiliki satu orang anak
laki laki yang ingin tunangan dengan perempuan yang tidak disetujui
oleh pasien dan istri pasien. Pasien beralasan bahwa calon yang diinginkan
oleh anaknya ini sering sakit - sakitan sehingga pasien berfikir kedepan
tentang bagaimana nasib anaknya jika bersanding dengan perempuan
tersebut. Pasien berfikir bahwa calon yang diinginkan oleh anak pasien ini

tidak bisa bekerja membantu anaknya. Ketika tidak disetujui oleh pasien,
anaknya tidak terima dan meninggalkan rumah, saat itulah bermula
muncul pikiran pikiran yang menganggu pasien. Kakak sepupu pasien
memberikan solusi bahwa akan mencarikan penganti untuk anaknya. Lalu
anak pasien mau dan kembali kerumah. Permasalahan satu lagi yaitu
rumah pasien akan digusur, permasalahan ini timbul tidak lama setelah
permasalahan yang tentang anaknya. Pasien memikirkan bagaimana usaha
yang sudah dijalankan oleh pasien nantinya, apakah bisa berkembang.
Sedangkan dilingkungan rumahnya sekarang usaha pasien sudah sangat
nyaman. Pasien memikirkan bahwa jika rumahnya pindah lalu buka usaha
baru apakah usahanya akan lancar dan nyaman seperti usahanya sekarang.
Pasien terlalu berfikir sangat jauh, memikirkan hal yang belum terjadi
sehingga pasien sulit tidur dan menurut kakak sepupu pasien, pasien
sering uring uringan jika tidak bisa tidur.
Pada saat ditanya tentang menilai realita pasien

menyangkal

bahwa ada suara suara ataupun bayangan bayangan yang menganggu

tidurnya. Pasien juga menyangkal bahwa dirinya sering mengikuti
perintah untuk pergi secara tiba - tiba. Pasien juga menyangkal bahwa ada
sesuatu yang berjalan jalan pada kulitnya. Pasien tidak pernah mencium
bau-bauan dan pasien menyangkal pernah merasakan rasa yang aneh-aneh
pada indera pengecap.
Saat pasien berjalan keluar rumah pasien tidak merasa orang
disekitar sering melihat kearah pasien serta memperhatikan gerak-gerik
pasien.

Pasien

mengatakan

bahwa

pasien

tidak

merasa

orang

disekelilingnya dapat membaca pikiran pasien. Pasien tidak merasa ada

seseorang yang menyetir dirinya untuk melakukan suatu hal . Pasien
menyangkal bahwa ada seseorang yang menarik keluar pikiranya. Pasien
tidak merasa bahwa ada orang lain yang ingin menjahati dirinya dan
merasa diguna-guna. Pasien tidak merasa saat menonton TV, gambar di
TV sedang membicarakan pasien dan menyindir pasien. Pasien tidak
merasa dirinya sekarang bukanlah dirinya yang dulu, hal ini menunjukan
bahwa pasien tidak mengalami depersolisasi. Pasien juga tidak merasa

rumah yang ditempatinya sekarang terasa lebih besar / lebih kecil daripada
sebelumnya, hal ini menunjukan bahwa pasien juga tidak mengalami
derealisasi.
Menurut orangtua pasien, pasien mengatakan saat lahir pasien
dilahirkan secara normal dan tidak ada kelainan serta penyulit apapun.
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya
sehingga

pasien

tidak

ada

gangguan

dalam

pertumbuhan

dan

perkembangan. Tidak terdapat gangguan atau perlambatan dan seperti

orang normal lainnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan
sekitarnya dan tidak memiliki masalah dalam bersosialisasi. Pasien
mengaku selalu naik kelas ketika sekolah SD dan sampai kelas 3 SD
setelah itu keluar. Pasien behenti sekolah karena ketebatasan biaya. Pasien
menganut agama Islam dan pasien merupakan umat muslim yang kurang
rajin sholat 5 waktu. Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan obat
NAPZA maupun alkohol.
Pasien tidak mempunyai saudara dekat yang mempunyai keluhan
yang sama dengan pasien. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Pasien sudah menikah. Saat ini pasien sudah bekerja, yaitu membuat arang
untuk tukang sate. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien
mengatakan sudah mengalami keluhan seperti ini sudah 1 bulan lama.
Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kolestrol dan gula
darah.
Saat ini pasien mengatakan tinggal di daerah Jakarta tinggal di
sebuah rumah dengan istri dan kedua anaknya. Pasien merupakan anak
satu dari dua bersaudara. Adiknya yang pertama telah berkeluarga dan
mempunyai rumah. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien
menjual arang ke tukang sate. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
sendiri tanpa perlu bantuan orang lain. Sosialisasi pasien dengan
lingkungan tidak mengalami kesulitan. Pasien mengatakan bahwa
hubungan pasien dengan keluarga kadang baik kadang tidak.
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi obat oleh dokter lalu
obatnya tida berefek. Setelah itu karena ingin sulit tidurnya sembuh pasien

memutuskan untuk berobat dekat dengan rumah di RS Umum

Persahabatan.
Pada saat diberi pertanyaan tentang pengeahuan pasien dapat
menjawab dengan tepat ketika ditanya nama presiden dan pada saat
ditanya Gubernur DKI Jakarta saat ini pasien juga tau. Pasien dapat
mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai selesai. Pasien juga
dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 3 = 97. Pasien dapat
mengetahui tanggal saat ini dan waktu berobat yaitu siang hari sehingga
orientasi waktu dapat dinilai baik. Pasien mengetahui sedang berada di
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan sehingga orientasi tempat dapat
dinilai baik. Pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter dan sedang
sharing sehingga orientasi orang dan situasi dapat dinilai baik.
Ketika diberi pertanyaan mengingat masa lalu pasien dapat
mengingat dengan baik dimana pasien bersekolah pasien mengingat
bersekolah di SD kampunya dulu yaitu dimadura. Lalu ketika diberi
pertanyaan mengingat kejadian beberapa waktu yang lalu pasien dapat
mengingat

dengan

baik

pasien

ke

RSUP Persahabatan

dengan

menggunakan motor. Dan ketika diberi pertanyaan untuk mengulang 5

nama benda saat itu juga pasien dapat dengan segera menyebutkan
kembali 5 nama benda yang disebutkan pemeriksa. Dengan kata lain daya
ingat pasien baik jangka panjang, pendek dan segera hasilnya baik.
Pasien diberikan pribahasa untuk diterjemahkan, pasien mengerti
makna pribahasa air susu dibalas dengan air tuba yang diberikan oleh
pemeriksa. Dengan demikian pikiran abstrak pasien dalam nilai baik.
Bakat kreatif pasien ditanya mengenai hobinya, tidak dapat dinilai.
Dilihat dari penampilan pasien, pasien mampu menolong diri
sendiri yaitu mandi dan bersih-bersih sendiri secara rutin. Uji daya nilai
pasien baik karena ketika diberikan permasalahan jika pasien sedang
melihat seorang anak kecil yang sedang tersesat, pasien menjawab akan
menolong dan membawa ke polisi.
Saat ditanya tiga harapan apa yang diinginkan pasien saat ini,
pasien mengatakan pasien ingin dagang dikampung hidup senang dan
bahagia.

Menurut pasien saat ini pasien sedang merasa sakit dan harus
diobati dengan pergi kedokter dan minum obat teratur. Perasaan pasien
saat ini merasa biasa saja. Pasien menyangkal ada perasaan yang
bersemangat dan senang yang berlebihan. Selama wawancara berlangsung
pasien cenderung fokus dalam menjawab semua pertanyaan.
Pasien diantar oleh bapak pasien dengan penampilan saat datang
sesuau usia pasien. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun
baik, dari awal pemeriksaan pasien koorperatif dan menjawab pertanyaan
dengan spontan, artikulasi jealas dan volume suara normal. Pemahaman
bahasa yang dapat dimengerti. Kontak mata pasien kepada pemeriksa
terlihat intens. Pasien mengetahui kenapa pasien harus datang ke
poliklinik psikiatri.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada gangguan medik sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat pengguna

zat

psikoaktif

maupun

mengkonsumsi alkohol
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perinatal : pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja : pasien tumbuh dan berkembang
sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga pasien tidak ada gangguan
dalam pertumbuhan dan perkembangan.
3. Riwayat masa akhir kanak-kanak : pasien dapat bersosialisasi dengan
lingkungan sekitarnya dan tidak memiliki masalah.
4. Riwayat pendidikan : sampai kelas 3 SD
5. Riwayat pekerjaan : bekerja sebagai pembuat dan pengantar arang ke tukang
sate
6. Riwayat agama : pasien menganut agama Islam, tetapi pasien kurang rajin
sholat.
7. Riwayat pernikahan : pasien menikah.
8. Hubungan dengan keluarga : saat ini pasien tinggal di rumah dengan istri dan
kedua anaknya.

9. Aktivitas sosial : pasien dapat bersosialisasi dan beraktivitas tanpa ada

kesulitan.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluraganya yang mempunyai
keluhan yang serupa dengan pasien.
f. Situasi Sosial Sekarang
Pasien adalah seorang laki laki berumur 42 tahun. Status pernikahan
adalah menikah dan mempunyai satu saudara kandung. Saat ini pasien tinggal
bersama dengan istri dan kedua anaknya dengan rumah yang belum dimiliki oleh
pasien sendiri dan tempat tinggal pasien akan digusur. Kebutuhan ekonomi pasien
sehari hari bisa tercukupi dari uang yang pembuat dan pengantar arang ke
tukang sate. Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan dekat
dengan keluarganya. Pasien dapat mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan
makan, namun pasien jarang mandi dan makan. Pasien berobat dengan asuransi
BPJS.
g. Persepsi (anggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Saat ditanya tiga harapan apa yang diinginkan pasien saat ini, pasien
mengatakan pasien ingin dagang dikampung hidup senang dan bahagia.
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 42 tahun, penampilan pasien tampak sesuai denga usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, ekspresi biasa saja, perawatan
diri baik.
2. Kesadaran Umum
Compos mentis
3. Kontak Psikis
Dapat dilakukan pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan baik oleh pemeriksa
4. Perilaku dan Aktivitas psikomotor
Cara berjalan : baik
Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas

Kualitas : bicara spontan, volume bicara biasa, artikulasi kurang jelas dan

pembicaraan kurang dapat dimengerti.

6. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien tidak kooperatif
b. Keadaan Afektif
1. Mood
: Pasien merasa biasa saja
2. Ekspresi Afek : Afek luas
3. Keserasian
: Mood dan afek sesuai
4. Empati
: Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien saat ini
c. Intelektualitas (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien tidak dapat tamat SD karena keterbatasan biaya
Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya nama presiden tetapi
dan dapat menjawab Gubernur DKI Jakarta saat ini
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 3 = 97
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui tanggal 17 September 2015 waktu

berobat yaitu pagi hari

Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP

Persahabatan
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sharing
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik

dimana pasien bersekolah ketika SD

Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien

ke RSUP Persahabatan dengan menggunakan angkutan umum.

Daya ingatan segera : Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali

5 nama kota yang disebutkan pemeriksa.

5. Pikiran abstrak : Baik, pasien mengerti makna pribahasa air susu dibalas dengan
air tuba yang diberikan oleh pemeriksa
6. Bakat Kreatif : tidak dapat dinilai
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien mampu mengurus dirinya
sendiri tanpa bantuan orang lain

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : tidak terdapat halusinasi
Ilusi
: tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi,
Derealisasi
: tidak terdapat derealisasi,
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya bahasa
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
b. Gangguan pikiran

: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila ditanya

: Baik, koheren, pembicaraan pasien sampai pada tujuan
: Tidak terdapat hendaya bahasa
: Tidak terdapat preokupasi
: tidak ada waham

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik
dan tidak ada gerakan involunter.
g. Daya Nilai
1. Norma Sosial : pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
2. Uji Daya Nilai : baik, ketika diberikan permasalahan jika pasien sedang melihat
seorang anak kecil yang sedang tersesat, pasien menjawab akan menolong dan
membawa ke polisi.
3. Penilaian Realitas : tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas, karena tidak
terdapat waham dan halusinasi.
h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien seorang laki laki berusia 42 tahun, saat ini pasien berobat ke poliklinik
jiwa RS Umum Persahabatan. Pasien mengatakan sulit tidur dan ada masalah yang
dipikirkan oleh pasien. Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan perlu obat.
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan sosialisasi dengan tetangga atau teman
baik. Pasien mengatakan ada masalah dengan anak dan rumahnya akan digusur,
karena pasien merasa kebutuhan sehari hari terpenuhi bila pasien pindah rumah.
Pasien mengetahui dirinya butuh pertologan dokter dan obat untuk mencapai kualitas
hidup lebih baik dan mau mengikuti saran dokter. Pasien berobat dengan asuransi
BPJS.

i. Tilikan
Tilikan 4.
j. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
3.
4.
5.
6.
7.

Sistem Kardiovaskular
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Gangguan Khusus

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
2. Saraf Motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan Saraf Vegetatif
5. Fungsi Luhur
6. Gangguan Khusus
V.

: Baik, Compos Mentis.

: TD = 120/80 mmHg; N = 96 x/min
RR = 21 x/min; S = afebris
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Tidak ada.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ada.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki -laki usia 42 tahun datang untuk meminta obat agar bisa tidur karena obat
yang diberikan oleh dokter puskesmas tidak mempan.
b. Keluhan yang dirasakan berupa sulit tidur
c. Dari status mental tidak didapatkan adanya halusinasi dan waham
d. Selama ini pasien tidak pernah menderita suatu penyakit yang menyebabkan disfungsi
e.
f.
g.
h.

otak.
Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik
Fungsi kognitif pada pasien baik, pengendalian impuls baik.
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma.
Saat kanak-kanak pasien pernah mengalami penyakit kuning

i. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua

pertanyaan.
j. Pasien lahir secara normal, tanpa ada penyulit dan cacat bawaan.

k. Pasien menjalani pendidikan terakhir sampai kelas 3

SD. Selama menjalani

pendidikan pasien dapat berinteraksi atau bersosialisasi dengan orang lain

sebagaimana orang normal lainnya.
l. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain
m. Hubungan pasien dengan anaknya tidak baik, sekarang sudah baik. Ada kendala
dalam perekonomian keluarga yaitu rumah akan digusur sehingga lapangan kerja
menjadi hilang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
n. Pasien saat ini tinggal di tempat sediri
o. Pasien bekerja, biaya kehidupan sehari-hari berasal dari uang membuat dan
mengantarkan arang ke tukang satenya.
p. Pada pasien didapatkan gejala ringan, disability ringan dalam fungsi secara umum
masih baik
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola

perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya
distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya
disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi

masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak dapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta
tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alcohol, sehingga pasien ini bukan penderita

gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien
ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini bukan

penderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah dan menurunnya aktivitas. Maka pasien ini bukan penderita gangguan depresi.
Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang meningkat, peningkatan aktivitas fisik
dan mental, maka pasien ini bukan penderita gangguan mania. Karena bukan

penderita gangguan depresi dan bukan penderita gangguan mania, maka pada pasien

ini bukan penderita gangguan suasana perasaan (gangguan afektif/mood) (F.3).

Pada pasien ini didapatkan adanya gejala yang sifatnya free floating yang terjadi setiap
hari, seperti kecemasan, ketegangan motorik seperti gelisah, sakit kepala, dan adanya
overaktivitas otonomik seperti jantung berdebar-debar, maka pasien ini pada aksis I
merupakan penderita gangguan cemas menyeluruh (F.41.1).

b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa secara
normal. Pasien memiliki teman meskipun tidak banyak. Pasien dapat berinteraksi dan
bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, sehingga pasien
merupakan bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikan sampai SMA. Dari hasil anamnesa fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien
baik dan luas. Sehingga pasien bukan penderita gangguan retardasi mental. Karena
tidak adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pasien pada aksis II
adalah tidak terdapat diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan
tekanan darah pasien 120/80 mmHg dan pasien tidak memiliki riwayat Maka pada aksis
III adalah tidak terdapat diagnosis.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien sudah menikah. Pasien merupakan anak kempat dari tujuh bersaudara.
Hubungan pasien dengan istri dan keluarga baik. Pasien rajin sholat.
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai kelas 3 SD. Aktivitas sehari-hari
dapat dilakukan sendiri tanpa ada bantuan orang lain. Biaya kebutuhan sehari-hari didapat
dari sendiri dan semua kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi, tetapi lapangan
pekerjaannya akan digusur. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah
ekonomi.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 90 81.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: gangguan cemas menyeluruh (F.41.1)

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Tidak terdapat diagnosis

: Tidak terdapat diagnosis
: Terdapat masalah ekonomi, lapangan kerja akan digusur
: GAF Scale 90 81.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

: tidak ditemukan masalah organobiologik

Psikologis

: Tidak terdapat halusinasi

Sosioekonomi

: Terdapat masalah ekonomi dan sosial

IX.
PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk berobat.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Pasien sudah mencoba membicarakan masalahnnya kepada anak kandungnya dan

sudah dibantu oleh kakak sepupunya sehingga masalah sudah selesai.

Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan teman-temannya.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (1 bulan).
Respon pengobatan yang diberikan oleh dokter puskesmas dengan tidak berefek.
Pasien sering memikirkan jika ia memiliki masalah dengan lingkungannya.
Terdapat masalah dengan ekonomi karena rumah akan digusur dan lapangan
pekerjaannya menjadi hilang
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam
: dubia ad bonam.
Ad functionam
: dubia ad bonam.
Ad sanationam
: dubia
X.
TERAPI
a. Psikofarmaka
- Lorazepam 2 x 1 mg
b. Psikoterapi
- Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin 2 minggu lagi dan
-

minum obat secara teratur.

Jangan memikirkan sesuatu hal yang jauh dan belum terjadi
Edukasi pada pasien pentingnya mengontorl diri untuk relaksasi pikiran dan otot
seluruh tubuh, yaitu dengan cara :

o Otot seluruh tubuh

Mengandaikan ketika tangan mengepal otot tangan mengalami
tidak relaksasi, sedangkan pada saat kepalan tangan dibuka otot
tangan menjadi relaksasi. Sehingga pasien diminta tarik nafas lalu
merelekskan seluruh otot yang ada ditubuh.
o Pikiran
Mengandaikan ketika pikiran sedang tegang, meminta pasien
untuk membayangkan sedang berada ditempat yang nyaman dan
-

rileks menurut pasien.

Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa, ikut pengajian dan mendekatkan
diri kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:
2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

LAPORAN PSIKIATRI
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

Disusun Oleh :
Sheilla Ratnasari

1420221082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 14 SEPTEMBER 2015 20 OKTOBER 2015