DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien
Nama

: Ny.SYP

Nomor rekam medis

: 092236-2015

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 42 tahun 5 bulan 30 hari

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan allonamnesis kepada pasien dan ibu pasien pada tanggal 18
Desember 2015 jam 11.30 WIB
Keluhan utama
Pandangan Mata Kabur saat melihat jauh dan melihat dekat
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke poliklinik Mata RSUD Ambarawa pada tanggal 18
Desember 2015 dengan keluhan pandangan kabur saat melihat jauh dan dekat.
Pasien belum pernah menggunakan kaca mata sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat Penyakit yang sama
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat alergi obat
Riwayat trauma mata
Riwayat operasi mata

:
:
:
:
:
:

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
3.1 Status Generalis
Keadaan umum

: Baik, tampak sakit sedang.

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, reguler

Suhu : 36,7oC, Pernafasan : 20x/menit

Kepala

: Normocephal

Paru

: tidak dilakukan

Abdomen

: tidak dilakukan

Ekstremitas

: tidak dilakukan

3.2 Status Lokalis

Status Oftalmologis
NO
1.

Pemeriksaan
Sekitar Mata
Supracilia
o Rontok
Cilia
o Rontok
o Trikiasis

2.

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Benjolan
Oedem
Hiperemis
Cobblestone

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif
Normal
Normal
Normal

Negatif
Normal
Normal
Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Palpebrae inferior

4.
5.
6.
7.

OS

Palpebrae superior

3.

OD

Benjolan
Oedem
Hiperemis
Cobblestone

Margo palpebra sup et inf

Punctum Lakrimal sup et inf
Saccus Lakrimal
Konjungtiva
(palpebra,bulbi,forniks)

Injeksi siliar
Injeksi konjungtiva
Hiperemis
Oedem

8.

Folikel
Papil
Kemotik
Sub.konj. bleeding

Eksof/endoftalmos
Gerakan
Nistagmus
Strabismus

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Kornea
Warna

11.
12.

Negatif

Sklera
Ikterik

10.

Negatif

Bulbus Okuli

9.

Negatif

Sikatrik
Infiltrat
Oedem
Neovaskularisasi
Arcus senilis

COA
Iris

Warna
Sinekia
Bentuk
Kriptae

Bening,

Bening,transparan

transparan,kilat

,meng kilat

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Jernih

Jernih

Coklat normal

Coklat normal

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

13.

Pupil
Isokor
3 mm
Reflek pupil (direct +/+
& Indirect
Letak
Sentral
Bentuk
Bulat

3mm
+/ +
Sentral
Bulat

Lensa
Ada/Tidak
Terletakpada

Ada

Ada

Terletak pada

Terletak pada

tempatnya/ Tidak
Warna
Uji bayangan Iris

tempatnya

tempatnya

Keruh

Jernih

Negatif

negatif

15.

Sekret

Negatif

Negatif

16.

Visus Natural

6/9

6/20

17.

Visus Kacamata

18.

Autorefraksi

S-0,50 C-0,25

S-0,50 C-0,25

Koreksi

A135
Plano

A145
Plano

19.

Add +1,00
20

TIO

Normal

Normal

4. Resume
Ny.SYP datang ke Poli Mata RSUD A,barawa dengan keluhan Pasien
datang ke poliklinik Mata RSUD Ambarawa pada tanggal 18 Desember 2015
dengan keluhan pandangan kabur saat melihat jauh dan dekat. Pasien belum
pernah menggunakan kaca mata sebelumnya.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan visus natural OD 6/9 dan OS 6/20.
Hasil autorefraksi pasien adalah OD S-0,50 C-0,25 A135 dan OS S-0,50 C-0,25
A145.
Hasil setelah dikoreksi dengan trial frame didapatkan hasil ODS Plano dan
add +1,00.
5. Diagnosis
Presbiopia
6. Penatalaksanaan
6.1 Non-farmakologi
Resep Kacamata Engkel
90O

90O
Baca Saja

180O
Sph
D

0O
Cylinder Prisma
Sph
D
as D
as
D
Plano
Add +1,00

180O

0O

Cylinder Prisma
D
as D
as

Jarak pupil jauh : 64 mm

Jarak pupil dekat : 62 mm
Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Diperlukan kacamata bantu untuk baca
Jarak baca 40 45 cm.
Kaca mata baca hanya digunnakan untuk baca saja, tidak bisa
digunakan untuk melihat jauh. Jadi ketika melihat jauh baiknya

melepas kaca mata baca.

Kontrol kacamata setahun lagi, apabila dalam waktu satu tahun
kacamata sudah tidak nyaman maka segera lakukan kontrol
kacamata di poliklinik mata.

7. Prognosis
Ad vitam
: Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam
: Dubia ad Bonam