Pembimbing:
dr. Agung Frijanto, SpKJ
Disusun oleh:
Mentari Cipta Septika
(2010730068)
STATUS PSIKIATRI
I.
IDENTITAS PASIEN
II.
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/tgl lahir
Usia
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Status
Alamat
Tanggal masuk RSIJ
Riwayat Perawatan
Pekerjaan
: Ny. H
: Perempuan
: Jakarta, 24 April 1950
: 66 tahun
: Islam
: Arab Betawi
: SMA
: Belum Nikah
: Cipinang Muara, Jakarta
: 26 April 2016 (Jam 13.05)
: Tidak ada
: Tidak bekerja
RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis (diambil pada tanggal 05 Juni 2016) : Pasien datang ke
RSIJ Klender diantar oleh kakak ipar pasien dengan keluhan perasaan
gelisah sejak satu bulan yang lalu.
Alloanamnesis (diambil pada tanggal 05 juni 2016) : Pasien dibawa oleh
kakak ipar pasien dengan keluhan cemas.
B. Keluhan Tambahan
Pasien meyakini adanya perasaan tidak enak, pengelihatan buram
dan kepala pusing, terutama dalam satu bulan terakhir. Pasien mengaku
susah tidur dan mendengar suara suara yang berasal dari qalbunya. Pasein
sering menangis seperti anak kecil dan cenderung banyak mengeluhkan
keluhan fisik.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun dan datang ke
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender 1 bulan yang lalu pada bulan
April 2016 diantar oleh adik ipar pasien dalam keadaan gaduh
gelisah dan sering kali menangis tanpa sebab. Pasien mengaku
selama 1 minggu SMRS sering mendengar suara suara seperti
bisikan di dalam benaknya dan merasa bahwa hatinya yang
berbicara. Pasien suka tertawa sendiri dan menangis setelahnya.
Pasien juga mengeluhkan kepala nya yang sering pusing dan
pengelihatan buram. Pasien telah berobat ke dokter spesialis
tentang keluhannya dan telah melakukan berbagai macam tes
laboratorium, akan tetapi tidak didapatkan adanya kelainan kecuali
katarak senilis imatur. Pasien mengaku susah tidur dan hal ini tidak
pernah dialami sebelumnya, yang dimana membuat tingkat
kecemasan pasien meningkat.
Pasien datang ke rumah sakit atas kemauannya sendiri
dikarenakan dirinya yang sakit dan pasien tidak ingin membebani
adik ipar pasien. Menurut pasien hanya seorang ahli jiwa yang
mampu mengobati penyakitnya.
2 minggu menjalani perawatan di RSJ Klender, pasien
merasa keluhan pusing sudah tidak muncul lagi, Keadaan pasien
membaik. Emosi lebih stabil tetapi masih menangis di malam hari.
Terkadang tertawa sendiri dan bicara sendiri. Saat ini pasien
hampir 1 bulan dirawat di RSJ Klender. Pasien merasa sudah tidak
memiliki keluhan, tidak pernah menangis lagi dimalam hari dan
tertawa ataupun bicara sendiri. Namun pasien merasa dibuang oleh
adik ipar dan suaminya adik sepupu pasien), karena mereka tidak
pernah menjenguk pasien lagi dan menjemputnya pulang. Pasien
berprasangka
bahwa
adik
iparnya
tersebut,
sengaja
enggan
untuk
menceritakan
masalahnya
kepada
1. Masa Prenatal
Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah
mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien
dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan dilahirkan secara
normal. Pada saat lahir, pasien langsung menangis dan tidak
terdapat adanya kecacatan fisik maupun mental.
2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien tidak mendapatkan ASI exclusive karena ibu pasien
meninggal saat pasien masih bayi. Pasien kemudian diasuh oleh
paman pasien dan tinggal bersamanya sampai dewasa.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya. Pasien tumbuh
dan berkembang sesuai dengan usianya dan pasien juga tidak
pernah mengalami sakit berat. Saat duduk di bangku sekolah,
prestasi pasien biasa saja.
4. Masa Pubertas
Pasien meneruskan sekolah ke tingkat selanjutnya dan tidak
mengalami kesulitan dalam mengikuti kegiatan di sekolahnya.
Pasien memiliki beberapa teman dekat dan lebih memilih untuk
bergaul dengan teman dekatnya saja. Pasien tidak suka berbaur
dengan orang yang tidak dikenal. Pasien lebih suka dirumah dan
cenderung temperamental. Pasien juga tidak pernah pacaran atau
dekat dengan teman laki-laki.
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya.
Tidak tampak adanya gangguan dalam perkembangannya. Dalam
perkembangan kognitif, pasien tidak memiliki kesulitan dalam
belajar. Pasien merupakan anak yang temperamental, akan tetapi
pasien masih patuh pada pamannya. Pasien enggan untuk
menceritakan masalahnya kepada paman dan tante nya karena
takut merepotkan mereka. Pasien merupakan tipe orang yang
memendam masalahnya sendiri.
5. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Riwayat pernikahan
Riwayat keagamaan
Riwayat Hukum
Riwayat Keluarga
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun, terlihat kurus,
postur tubuh tidak terlalu tinggi, kulit berwarna sawo matang,
menggunakan kerudung hitam dan baju gamis warna coklat muda.
Penampilan pasien tampak seperti seperti usianya. Saat di
wawancara, pasien tampak gelisah namun masih kooperatif.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara berlangsung, pasien duduk didepan pemeriksa
dan terlihat gelisah. Pasien menjawab semua pertanyaan dari
pemeriksa dengan volume yang sedang, namun pada saat tertentu
terdapat peningkatan volume dalam bicara, terutama saat
menceritakan apa yang terjadi pada dirinya. Kontak mata baik.
3. Pembicaraan
Volume
: Normal (Sedang)
Irama
: Teratur
Kelancaran
: Artikulasi jelas dan intonasi jelas
Kecepatan
: Normal (Sedang)
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersifat kooperatif dan menjawab semua pertanyaan
pemeriksa.
B. Keadaan Afektif
Mood
Afek
Keserasian
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi:
Visual
Auditorik
Taktil
Olfaktorik
Gustatorik
b) Ilusi
c) Depersonalisasi
d) Derealisasi
D. Gangguan Pikiran
a) Proses pikir
: Disforia
: Terbatas
; Serasi
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Produktivitas
Kontinuitas
Blocking
Asosiasi longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologisme
b) Isi Pikir
Preokupasi
Gangguan isi pikir
Waham Bizzare
Waham Nihilistik
Waham Somatik
Waham Paranoid
Waham Kejar
Waham Kebesaran
Waham Rujukan
Waham Curiga
Waham Dikendalikan
Thought of Insertion
Thought of Broadcasting
Thought of Withdrawal
Thought of Control
: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Segera
IV.
F. Daya Nilai
Penilaian Sosial
Uji Daya Nilai
: Baik
: Baik
: Baik
:4
: Dapat dipercaya
STATUS FISIK
A. Status Interna
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah
: 125 / 80 mmHg
Suhu
: 36.8 Derajat Celcius
Nadi
: 82x/menit
Pernafasan
: 18x/menit
Kepala
: Normocephal, rambut terlihat tipis dan
Mulut
THT
Leher
Pulmonal
Normal,
tidak
terdapat
adanya
adanya edema.
Kulit
: Tidak terdapat adanya kelainan.
B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kuduk kaku
: Negatif
Kaku kuduk
: Negatif
Brudzinski I
: Negatif
Laseque
: Negatif
Kernig
: Negatif
Brudzinski II
: Negatif
Motorik
Tonus
: Normal (tidak ada atrofi)
Turgor
: Normal, tidak menurun.
Kekuatan
: +5
Koordinasi
: Baik
Ekstremitas
Bentuk
: Eutrofi
Reflex Fisiologis
: Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/
+), Achilles (+/+), Antebrachi (+/+)
Reflex Patologis
Hoffman
: Negatif
Tromner
: Negatif
Chaddock
: Negatif
Oppenheim
: Negatif
Gordon
: Negatif
Gorda
: Negatif
Schaeffer
: Negatif
Babinski
: Negatif
Sensorik
: Tidak terdapat adanya kelainan
Kekuatan motorik
: +5
V.
DIAGNOSIS
Axis I
Axis II
: Tidak Ada Diagnosis
Axis III
: Cataract Senillis Immatur
Axis IV
: Masalah Keluarga
Axis V
GAF Score Tahun Lalu : 65 (beberapa gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik).
GAF Score Sekarang : 65 (beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
VI.
TERAPI
Farmakoterapi
Anti Kolinergik
Trihexylphenidyl 2 x 1 mg
Anti Psikotik Golongan 2
Risperidone 2 x 1 mg
Anti Psikotik Golongan 1
Haloperidol 3 x 2 tab 0.5 mg
Psikoterapi
Terapi suportif
Melakukan
terapi
pengaturan
pernafasan
untuk