LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:
Bella Bonita 1102014057

Pembimbing:
dr. Hj. Prasila Darwin, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RS JIWA ISLAM KLENDER
JAKARTA TIMUR
2018
I. IDENTITAS KLIEN
A. Nama : Tn. F
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 3 Agustus 1974
D. Usia : 44 tahun
E. Agama : Islam
F. Suku Bangsa : Jawa
G. Pendidikan : S-1
H. Pekerjaan : Karyawan bengkel
I. Status Pernikahan : Belum menikah
J. Alamat : Klender
K. Tanggal Masuk RS : 06 Agustus 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan
Autoanamnesis :
Dilakukan di bangsal RSJIK tanggal 8 Agustus 2018 pukul 09.30 WIB
Alloanamnesis (bangsal) :
Didapat dari Tn. B, hubungan dengan pasien: Ayah pasien
Dilakukan melalui via telepon tanggal 10 Agustus 2018 pukul 14.00 WIB

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RS. Jiwa Islam Klender karena menjadi agresif

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 44 tahun datang ke RSJI Klender diantar oleh
ayahnya dengan keluhan pasien menjadi agresif sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit.
Menurut ayah pasien, pada awal bulan juli pasien sudah mulai
menjadi agresif namun hanya marah-marah apabila mendengar suara berisik.
Diketahui 2 bulan belakangan ini pasien menjadi tidak teratur minum obat yang
di resepkan pada perawatan sebelumnya dan selalu menolak apabila diberi obat,

2
 namun penyebab pasien menjadi tidak teratur minum obat tidak diketahui.
Pasien tidak dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya karena keluarga
menganggap tidak masalah dengan keadaan pasien.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai menarik diri
dari lingkungannya dan lebih sering di kamar, pasien juga terlihat berbicara
sendiri, saat ditanya oleh keluarga sedang berbicara dengan siapa, pasien
menyangkal sedang berbicara.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kepada ayah
pasien bahwa ia tidak bisa tidur karena mendengar bisikan-bisikan yang berisi
ejekan-ejekan terhadap dirinya, menurut ayah pasien sejak saat itu pasien
menjadi lebih agresif dibandingkan 1 bulan sebelumnya. Pasien akan
menyerang apabila dirinya diajak bicara atau dihampiri orang lain.
Saat diwawancara pasien selalu mengusap-usap lengannya ke daerah
lutut dan mengeluhkan jika tempurung lututnya hilang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pertama kali menunjukkan gejala gangguan jiwa pada tahun
1998. Menurut keluarga, pasien saat itu baru saja putus dari pacarnya
setelah berpacaran selama 6 tahun. Keluarga tidak mengetahui alasan
pasien putus dari pacarnya. 2 bulan setelah itu pasien sempat terjebak di
peristiwa kerusuhan 1998 saat pulang dari tempatnya kuliah.
Sejak bulan mei 1998, pasien menjadi pendiam dam mulai menarik
diri dari pergaulannya. Saat ditanya keluarga kenapa sikap pasien
berubah pasien menceritakan bahwa ia mendengar bisikan-bisikan yang
berisi ejekan-ejekan terhadap dirinya sehingga ia menjadi tidak nyaman.
Pada tahun 2002 akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke RS
Dharmawangsa karena pasien sering mengamuk dan tidak nyambung
saat diajak berbicara. Menurut keluarga, pasien akan mengamuk apabila
keinginannya tidak dituruti. Pasien dirawat hingga tahun 2005, sejak
saat itu hingga tahun 2017 pasien rutin minum obat dan pasien dapat
melakukan kegiatan sehari-hari dengan tenang. Pasien sempat bekerja
menjadi karyawan di bengkel dan bersosialisasi dengan baik.

3
 Pada tahun 2017 pasien mulai tidak teratur minum obat, dan gejala
gangguan jiwa seperti terlihat berbicara sendiri, menarik diri dari
lingkungan dan sering marah-marah apabila pasien merasa terganggu
mulai muncul kembali, karena khawatir dengan keadaan pasien,
keluarga membawa pasien ke RSJI Klender. Setelah dirawat pasien
masih rutin mengkonsumsi obat, dan dapat melakukan aktivitas sehari-
hari namun pasien sudah tidak bekerja lagi karena pasien terlihat sering
mengurung diri dan berbicara sendiri. Obat yang diberikan adalah
risperidon 2x2 mg.
Sejak bulan juni 2018 pasien kembali tidak teratur minum obat, dan
1 bulan kemudian gejala gangguan jiwa mulai muncul kembali

b. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kelainan
bawaan sejak lahir, kejang, penyakit jantung dan trauma kepala.
Riwayat darah tinggi, diabetes mellitus dan asma disangkal.

D. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien tidak pernah minum-minuman beralkohol, merokok dan menggunakan
obat obatan terlarang (NAPZA).

E. Riwayat Premorbid
a. Masa Prenatal
Menurut ayah pasien selama kehamilan ibu pasien sehat dan tidak
pernah mengalami sakit atau hal-hal yang mempengaruhi tumbuh
kembang janin. Pasien dilahirkan cukup bulan, lahir normal presentasi
kepala, tanpa ada trauma dengan bantuan bidan. Kelahiran pasien
dikehendaki orangtuanya, tidak ada trauma pada saat kelahiran, tidak
ada penggunaan obat pada kehamilan.

b. Masa Kanak-kanak Dini

Pasien diasuh oleh Ibu dan Ayah pasien. Nutrisi dan asupan makanan
pasien juga baik. Pasien tidak pernah mengalami kejang, maupun
penyakit lainnya yang dapat mempengaruhi tumbuh kembangnya.
4
 Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar berdiri, berjalan,
berbicara).

c. Masa Kanak-kanak Pertengahan

Pasien tumbuh seperti anak seusianya, tidak ada gangguan
pertumbuhan. Pasien masuk Sekolah Dasar pada usia 6 tahun. Menurut
ayah pasien, pasien merupakan anak yang pintar dan memiliki banyak
teman. Pasien seering berkomunikasi dan bermain dengan teman
sekelasnya. Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya tidak ada
masalah.

d. Masa Kanak Akhir dan Pubertas

A. Hubungan Sosial
Pasien merasa paling dekat dengan ibunya. Pasien merupakan
anak yang nurut kepada kedua orangtua. Dirumahnya pasien
termasuk anak yang aktif bergaul dengan tetangga dan teman-
teman dilingkungan sekitar rumahnya. Pasien tidak memiliki
masalah dengan teman disekitar rumahnya.
B. Riwayat Pendidikan Formal
Pendidikan terakhir pasien S1 jurusan teknik elektro. Pasien
lulus tepat pada waktunya. Selama bersekolah pasien tidak
pernah tinggal kelas. Menurut ayah pasien, pasien adalah siswa
yang pintar dan sering mendapatkan juara kelas.
C. Perkembangan Motorik dan Kognitif
Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada gangguan.
Dalam perkembangan fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya
dan dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat ada
gangguan.
D. Gangguan Emosi dan Fisik
Menurut ayah pasien, pasien termasuk anak yang aktif, mudah
bergaul, dan memiliki banyak teman. Pasien merupakan anak
yang tidak mudah tersinggung dan pedendam.
E. Riwayat Psikoseksual

5
 Pasien tidak mempunyai masalah seksual, dan tidak pernah
mengalami dan melakukan tindakan pelecehan seksual. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Sikap terhadap
lawan jenis baik.

e. Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja di bengkel Al-Kautsar. Hubungan dengan
sesama rekan kerja baik, tidak ada ambisi yang berlebihan saat
bekerja. Karena penyakitnya mengganggu pekerjaan akhirnya
pasien diberhentikan
 Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
 Riwayat keagamaan
Menurut keluarga pasien, pasien menunaikan sholat dan tetap
beribadah.
 Riwayat Aktivitas Sosial
Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki masalah dalam
kehidupan sosial. Pasien sangat mudah bergaul dan memiliki
banyak teman.
 Riwayat Hukum
Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki riwayat
pelanggaran hukum.
 Riwayat Psikoseksual
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami
masalah seksual dan tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

f. Riwayat Keluarga
Pasien tinggal dengan ayah ibunya dan adiknya di daerah klender. Ayah
dan ibu pasien masih hidup. Pasien merupakan anak ke 3 dari 4
bersaudara, hubungan pasien dengan keluargnya baik.

6
 Genogram Keluarga Tn. F

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien

= Keluarga satu rumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien laki-laki memakai baju berwana hijau dan bercelana pendek
terlihat sesuai dengan usianya. Pasien tampak rapi dan bersih, kuku
pasien pendek dan bersih.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien terlihat gelisah saat pemeriksaan dan sering mengelus-ngelus
lututmya, kontak mata yang baik dan terlihat fokus saat pemeriksaan.

7
 c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif saat pemeriksaan

B. Mood dan Afek

a. Mood : hipotim
b. Afek : afek menyempit
c. Keserasian afek : tidak serasi

C. Pembicaraan (volume, intonasi, kualitas, kuantitas)

 Cara berbicara : Spontan

 Volume berbicara : Sedang
 Irama : Teratur
 Kualitas : Jelas
 Kuantitas : Normal

D. Gangguan persepsi

 Halusinasi
 Auditorik : Ada
(mendengar suara bisikan yang berisi ejekan terhadap dirinya)
 Visual : Tidak ada
 Taktil : Ada
(merasa bahwa tempurung lututnya hilang)
 Olfaktorik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
a. Produktivitas (light of idea, asosiasi longgar, kemiskinan isi pikir, dsb):
Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa
dengan baik

8
 b. Kontinuitas (blocking, tangensial, sirkumstansial, perseverasi, dsb):
Koheren

c. Hendaya Bahasa (word salad, neologisme, dsb):

Tidak ada

F. Isi Pikir

 Waham
Waham bizzare : Tidak Ada
Waham sistematik : Tidak Ada
Waham kebesaran : Tidak Ada
Waham somatik : Ada
Waham kejar : Tidak Ada
Waham rujukan : Tidak Ada
Thought echo : Tidak Ada
Thought broadcasting : Tidak Ada
Thought withdrawal : Tidak Ada
Thought insertion : Tidak Ada
Thought control : Tidak Ada
Waham cemburu : Tidak Ada
Ide bunuh diri : Tidak Ada
 Obsesi : Tidak Ada
 Kompulsif : Tidak Ada
 Fobia : Tidak Ada

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

a. Kesadaran : komposmentis (E4M6V5)

b. Orientasi
 Waktu : baik
(pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/malam, bahkan
pasien tahu hari ini tanggal, bulan dan tahun berapa dengan
tepat).

9
  Tempat : baik
(pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta).
 Orang : baik
(pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda
dan menyebutkan nama dokter yang mewawancarainya).
c. Daya ingat
 Segera : baik
(pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat ini).
 Jangka Pendek : baik
(pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi dan tadi
malam).
 Jangka Sedang : baik
(pasien mampu mengingat hari masuk ke RSJI-Klender)
 Jangka Panjang : baik
(pasien dapat mengingat pekerjaan apa saja yang pasien lakukan
saat bekerja sebagai kontraktor).

H. Konsentrasi dan perhatian

Baik

I. Kemampuan visuospasial
Baik

J. Kemampuan membaca-menulis
Baik

K. Pikiran abstrak
Baik (pasien tahu arti buah tangan dan panjang tangan)

L. Kemampuan informasi dan intelegensi

Baik (pasien mengetahui nama presiden RI saat ini)

10
 M. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalian impuls dengan baik

N. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial: baik.

Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan pasien lainnya.
2. Uji daya nilai : baik.
Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah. (Misalnya, ketika ditanya saat
menemukan dompet di jalan jika tidak dikembalikan atau menjadi milik
sendiri adalah tindakan yang salah)

O. Reality Test Ability (RTA)

Terganggu

P. Tilikan
Tilikan VI : pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

Q. Taraf Dapat Dipercaya

Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban yang sesuai
dengan keterangan yang diberikan oleh orang tuanya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status internus
Keadaan Umum : sakit ringan, tampak tenang
Tanda Vital : TD: 112/80 N: 70x/menit RR: 16x/menit Suhu:
37,3oC
Kepala : normocephal
Thorax : pengembangan dada simetris kana dan kiri
Cor : BJ I-II regular
Pulmo : vesikuler, Rh -/-. Wh -/-
Abdomen : supel, bising usus (+)
Ekstremitas : hangat, CRT <2

11
 B. Status neurologis
Rangsang meningeal : negatif
Mata : tidak anemis
Gerakan bola mata : baik
Reflek pupil : positif isokor
Motorik : normal
Tonus otot : normal
Kekuatan : baik, kekuatan otot 5555
Koordinasi : baik
Sensorik : baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 44 tahun datang ke RSJI Klender diantar oleh ayahnya
karena menjadi agresif, sering bicara sendiri dan mengurung diri sejak 1 bulan
sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien mulai menunjukkan gejala sejak pasien tidak
rutin minum obat. Pasien mengeluhkan ia mendengar berupa bisikan yang berisi
ejekan terhadap dirinya dan halusinasi taktil dimana pasien merasa tempurung
lututnya hilang.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik:
Tidak ada

B. Psikologik:
Waham kejar dan halusinasi auditorik.

C. Lingkungan dan Faktor Sosial:

Masalah psikososial

12
VII. FORMULASI DIAGNOSIS
AKSIS I : F2 Skizofrenia Paranoid, karena
RTA : Terganggu
Gangguan Persepsi: Halusinasi Auditorik dan Halusinasi Taktil
Gangguan Isi Pikir: Waham Somatik

AKSIS II :

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian

AKSIS III :

Tidak ditemukan adanya penyakit medis

AKSIS IV :

Masalah psikososial karena ketidakpatuhan minum obat pasien

AKSIS V :

Penilaian Fungsi Secara Global

GAF saat ini: 70-61

(beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : masalah lingkungan pekerjaan
Aksis V : GAF saat ini: 70-61

IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
- Risperidone 2 mg 1x1
- Clozapine 25 mg 1x1

13
 B. Psikoterapi
a. Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, dan prognosis
penyakit.

b. Psikoterapi suportif
Suatu bentuk psikoterapi suportif yang memberi kesempatan seluas-
luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan sebagai hasilnya
pasien akan merasa lega serta perlahan keluhannya akan berkurang. Tujuan
terapi ini diantaranya:
- Memperkuat mekanisme defensi yang ada
- Memperluas mekanisme pengendalian yang dimiliki dengan yang baru dan
lebih baik
- Perbaikan kepada suatu keseimbangan yang lebih adaptif
c. Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, sesuai keyakinan agama
pasien.

X. PROGNOSIS
Quo Ad Functionam : Bonam
Quo Ad Sanactionam : Bonam
Quo Ad Vitam : Bonam

14