STATUS PSIKIATRI

Disusun oleh:

Muhammad Rayhan RF 1102017157

Nanda Enggar Kusumo 1102017166
Nanda Febylia 1102017167
Olivia Aisyah Salampessy 1102014203
Fharadhila Tajriyani 1102017092

Pembimbing:
dr. Citra Fitri Agustina, Sp.KJ

PEMBELAJARAN JARAK JAUH KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE JULI – 2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Sukarsari
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 14 April 1981
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal masuk RS : April 2021
Tanggal Pemeriksaan : 7 juli 2021

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari data primer berupa hasil

autoanamnesis yang dilakukan pada hari Rabu, 7 Juli 2021 pukul 12.30
WIB via zoom meeting.

A. Keluhan Utama
Pasien sering marah-marah hinggah memecahkan kaca jendela
rumahnya.

B. Keluhan Tambahan
Pasien merasa gelisah yang tidak di ketahui penyebabnya, pusing
saat melakukan aktifitas berat dan sulit tidur. Keluhan ini sudah
2
 berlangsung lama dan sudah dinyatakan sembuh padad 2017, namun
kembali kambuh pada 3 bulan yang lalu.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSUD Ngawi 3 bulan lalu dengan keluhan
marah-marah yang sangat hingga merusak barang2 yang ada di rumahnya.
Pada malah harinya pasien tidak bisa tidur, pasien merasakan gelisah
karena suatu hal yang ia tidak ketahui. Pasien juga mengeluhkan pusing
saat melakukan aktivitas sehari harinya.
Pasien dirawat inap selama 2 hari di RSUD Ngawi dan diberikan a
obat terapi berupa clozapin dan satunya lagi pasien tidak mengetahui nama
obatnya apa. Untuk dosis obat yang diberikan, pasien juga tidak
mengetahuiya. Setelah 2 hari dirawat pasien sudah di perbolehkan keluar
dari rumah sakit. Namun pasien dianjurkan rawat jalan rutin di puskesmas
setempat. Hingga saat ini pasien masih melakukan rawat jalan rutin dan
mengaku dia selalu di berikan edukasi oleh tenaga kesehatan di puskesmas
tersebut setiap kunjungannya. Saat ini keadaan pasien sudah membaik dan
gejala-gejala yang ada sudah tidak timbul.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri
Setelah lulus SMP pasien memiliki cita-cita ingin keluar negri
namun cita-cita tersebut tidak tercapai, sedangkan teman-temannya yang
memiliki cita-cita yang sama sudah bisa keluar negri, hal ini membuat
Tn.S merasa frustasi dan gagal. Tn. S mengekspresikan rasa frustasinya ini
dengan marah-marah serta melempar barang-barang di rumahnya hingga
memecahkan kaca jendela.
Diwaktu yang lain Tn.s merasa sangat gelisah saat mendengarkan
kabar bahwa teman-temanya sudah bisa pergi keluar negri. Pasien merasa
yakin bahwa teman-temannya mengejek dan mengucilkan dirinya karena

3
hanya Tn.s yang tidak dapat pergi keluar negri, terkadang pasien juga
mendengarkan bisikan-bisikan suara teman-temannya yang sedang
membicarakannya.
Pada tahun 2003 pasien memiliki riwayat pernah melakukan
operasi amandel, saat itu dokter yang menangani operasi amandelnya
menyarankan pasien untuk konsultasi ke psikiater guna menanganin
gangguan tidur dan rasa gelisahnya. Namun pasien tidak pergi ke rumah
sakit dan hanya ke puskesmas setempat saja. Namun walaupun sudah ke
puskesmas Tn.S tidak merasakan perubahan gejala pada gelisah dan sulit
tidurnya. Pasien sudah berusaha mengkonsumsi obat berupa vitamin untuk
mengurangi gejalanya, namun tidak ada perubahan setelah
mengkonsumsinya.
Pasien juga sempat dipasung oleh keluarganya dikarenakan sering
marah-marah hingah merusak barang-barang yang ada dirumah pasien, hal
ini terjadinya pada tahun 2010. Saat dipasung kader desa setempat
medatangi keluarga dan mencoba berkomunikasi untuk menyelamatkan
Tn.S.
Pada tahun 2017 pasien sudah dinyatakan sembuh total dan bisa
melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal, kemudian kader desa
setempat memberikan bantuan berupa 10 ekor kambing untuk mengisi
kegiatan sehari-harinya.
3 bulan yang lalu pasien marah-marah kembali diakarenakan ada
sesuatu hal yang menyinggung perasaannya, dan pasien dibawa kembali
ke RSUD ngawi. Setelah diperiksa, dokter menyatakan pasien memiliki
keadaan yang baik baik saja serta pikirannya normal. Oleh dokter
diberikan beberapa obat. Saat ini pasien masih rutin melakukan
pengecekan berkala di puskesmas setempat.

b. Riwayat Medis Umum

4
 Saat SD pasien memiliki riwayat sesak nafas, namu saat ini pasien
sudah tidak merasakan hal tersebut.

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Napza

Pasien meurpakan perokok berat sejak smp hingga saat ini, pasien
juga memiliki kebiasaan meminum alkohol saat masa mudanya, namu saat
ini pasien sudah berhenti meminum alkohol.

E. Riwayat Hidup
a. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan, secara normal dan tidak ada penyulit
persalinan, namun melahirkannya di dukun beranak.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien di asuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia
2 tahun. Pasien mengatakan sudah bisa berjalan pada usia 1 tahun dan
tumbuh kembangnya normal.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien termasuk anak yang berprestasi di sekolahnya, beberapa
kali pasien mendapatkan peringkat 3 dikelasnya.pasien juga memiliki
prestasi di bidang non-akademik yaitu menjuarai perlombaan bela diri
antar sekolah.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya, pasien
melanjutkan ke Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan menyelesaikannya
dengan baik, namun karena alasan yang tidak disebutkan pasien, ia tidak
dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan berikutnya. Setelah lulus SMP
pasien baru merasakan berbagai macam gejala seperti marah-maran,

5
murung, melamun, mengamuk dan merusak barang-barang dirumah
dikarenakan cita-citanya untuk pergi keluarga negri tidak tercapai.

e. Masa Dewasa
Pasien pernah bekerja menjadi salah satu buruh di perusahaan
kelapa sawit yang berada di Sumatra, namun pasien merasa pekerjaannya
terlalu melelahkan dan memilih untuk berhenti. Pasien juga sempat
dipasung pada 2010 oleh keluarganya karena kondisinya yang sering
marah marah hingga merusak barang yang ada dirumah.

F. Riwayat Pekerjaan
Pada tahun 2009 pasien sempat bekerja sebagai buruh disalah satu
perusahaan kelapa sawit yang ada di sumatra, namun pasien berhenti
karena pasien merasa lelah dengan pekerjaanya. Saat ini pasien memiliki
kesibukan ternak kambing.

G. Riwayat Perkawinan
Sampai saat ini pasien tidak memiliki istri dan tidak memiliki anak
serta tinggal bersama orangtuanya.

H. Agama
Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah dengan baik. Pasien
mengaku belajar mengaji sejak kecil di tempat pendidikan agama islam.

I. Aktivitas Sosial
Pasien aktif mengikuti kerja bakti di sekitar lingkungan rumah pasien.

J. Riwayat Hukum
Pasien pernah diberi teguran oleh ketua RT karena mengamuk
hinggah meresahkan tetangganya.

6
K. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah mendapatkan edukasi mengenai pernikahan
ataupun masalah sexualitas sebelumnya.

L. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien terdiri dari ayah, ibu, pasien dan 9 saudaranya. Ayah dan
ibu pasien bekerja menggarap sawah. Semua saudara pasien sudah menikah dan
memeiliki anak.ada beberapa saudaranya yang bekerja diluar negri. Dan di
dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien dan tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien.

=L

= Perempuan

= Pasien

7
 M. Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien hanya tinggal dengan kedua orangtuanya, dan kehidupan
sehari-hari pasien berternak kambing serta saat ini pasien melakukan
kegiatan membuat kerajinan tas di pusat balai kerja lingkungan tempat
tinggalnya.

N. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Bisa pergi keluarga negri.
Fantasi : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien berpenampilan rapih susuai dengan usianya. Pasien
memiliki postur badan yang sedang, kulit sawo matang, rambut hitam,
pendek dan rapih. Pasien menggunakan kaos lengan pendek bergaris biru
muda. Tampilan make up tampak wajar dan tidak berlebihan. Pasien
tampak tenang dan sehat.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk di tengah pemeriksa dengan
tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat diajak
wawancara,namun pasien menjawabnya dengan kurang nyambung.

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif pada pemeriksa dan menjawab
pertanyaan kurang nyambung.

8
B. Mood dan Afek
a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi antara mood dengan afek

C. Pembicaraan
a. Volume : Normal
b. Irama : Teratur
c. Kelancaran : Artikulasi dan intonasi jelas
d. Kecepatan : Sedang

D. Persepsi
a. Halusinasi
a. Auditorik : Ada
b. Visual : Ada
c. Taktil : Tidak ada
d. Olfaktorik : Tidak ada
e. Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak ada

E. Pikiran
a. Proses dan Bentuk Pikir
1. Produktivitas : Banyak ide
2. Kontinuitas
 Blocking : Tidak ada
 Asosiasi Longgar : Tidak ada

9
  Inkoherensi : Tidak ada
 Flight of idea : Tidak ada
 Word salad : Tidak ada
 Neologisme : Tidak ada
b. Isi Pikir
1. Preokupasi : Tidak Ada
2. Waham
Waham Bizzare : Tidak ada
Waham Nihilistik : Tidak ada
Waham Somatik : Tidak ada
Waham Paranoid
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham rujukan : Ada
 Waham dikendalikan :Tidak Ada
Thought of Insertion : Tidak ada
Thought of Broadcasting : Tidak ada
Thought of Withdrawal : Tidak ada
Thought of Control : Tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi dan Daya Ingat
1. Orientasi
 Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu, hari, bulan, dan tahun
sekarang, tetapi lupa tanggal sekarang).
 Tempat : Baik (Pasien mengetahu dima ia berada saat ini).
 Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa).

10
 2. Konsentrasi : tidak baik (karena pasien menjawab pertanyaan
sama dengan jawaban yang berbeda).

3. Daya Ingat
 Segera : Kurang Baik ( Mampu mengingat nama 3 benda yang
baru saja disebutkan tetapi salah dalam menyebutkan urutan).
 Jangka Pendek : Baik ( Mampu mengingat menu sarapan pagi )
 Jangka Panjang : Kurang Baik (karena tidak dapat menjelaskan
kehidupan SD pasien ).
c. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Baik ( Pasien mengetahui
nama Presiden Indonesia ).
d. Kemampuan Visuospasial : Baik ( Pasien dapat mengarahkan jalan
dari rumah ke pusat balai kerjanya).
e. Pikiran Abstrak : Baik ( Pasien mengetahui maksud dari berakit-rakit
dahulu berenang-renang kemudian).

G. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial : Baik ( Pasien tidak memotong pembicaraan )
b. Uji Daya Nilai : Baik (Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan)

H. Tilikan : Derajat IV( Dia menyadari dia sakit namun tidak mengetahui apa
yang menyebabkan dirinya merasa sakit).
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
J. Reliability Testing Ability (RTA) : Baik karena tidak terdapat adanya
waham atau halusinasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Tanda Vital

11
  Tekanan darah : Tidak Dilakukan
 Nadi : Tidak Dilakukan
 Suhu : Tidak Dilakukan
 Pernafasan : Tidak Dilakukan
B. Status Neurologis
Rangsang meningeal : Tidak Diperiksa
Mata
 Gerakan bola mata : Tidak Diperiksa
 Refleks pupil : Tidak Diperiksa

Motorik

 Tonus otot : Tidak Diperiksa

 Turgor : Tidak Diperiksa
 Kekuatan : Tidak Diperiksa
 Koordinasi : Tidak Diperiksa
 Reflek : Tidak Diperiksa

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri
Pasien laki-laki berumur 40 tahun, memiliki gangguan berupa
marah-marah yang berlebih, merasa gelisah, terdapat bisikan-bisikan dari teman-
temannya yang mengejeknya dan sulit tidur. Hal ini dikarenakan pasien yang
tidak dapat mencapai cita-citanya pergi keluar negri.
Pasien sempat dipasung karena kondisinya yang marah-marah hinggah
memecahkan barang-barang yang ada dirumahnya. Pasien diselamatkan oleh
kader setempat dan dibawah ke rumah sakit. Pasien mendapatkan perawatan
berupa obat-obatan serta mendapat edukasi dari dokter yang menenganinya.
Pasien sudah dinyatakan sembuh pada tahun 2017 dan dapat beraktivitas
seperti normal kembali, namun 3 bulan yang lalu pasien kembali kambuh marah-
marahnya diakarenakan ada sesuatu yang menyinggung perasaannya. Pasien
12
dilarikan ke RSUD ngawi untuk mendapatkan perawatan, saat ini kondisi pasien
sudah baik, dan masih melakukan perawatan di puskesmas setempat.

2. Status Mental
• Kesadaran : Compos Mentis
• Mood : Eutimia
• Afek : Luas
• Keserasian : Serasi antara mood dengan afek.
• Gangguan persepsi : Terdapat riwayat Halusinasi visual,
auditorik.
• Gangguan proses pikir : Tidak ada
• Gangguan isi pikir : Riwayat waham kejar.
• RTA (Reality testing ability) : Baik
• Tilikan : Derajat VI
• Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe maniak
AKSIS II : F30.3.30 Gangguan kepribdian emosional tidak stabil tipe
impulsif
AKSIS III : Bab X J00-J99 ( Penyakit Sistem Pernafasan ) berupa
Asma.
AKSIS IV : Masalah terhadap tetangga (Meresahkan tetangga saat
marah marah hingga di tegur kepala RT) dan Masalah terhadap temannya
(Merasa dikucilkan dan di omongi)
AKSIS V :
GAF saat diwawancarai : 91-100
GAF masuk RS : 80 - 71

13
 VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe maniak
AKSIS II : F30.3.30 Gangguan kepribdian emosional tidak stabil tipe
impulsif
AKSIS III : Bab X J00-J99 ( Penyakit Sistem Pernafasan ) berupa
Asma.
AKSIS IV : Masalah terhadap tetangga dan Masalah terhadap
temannya
AKSIS V :
GAF saat diwawancarai : 91-100
GAF masuk RS : 80 - 71
VIII. DIAGNOSIS KERJA : Skizoafektif tipe manik dengan ganggaun
emosional tipe impulsif
IX. DAFTAR PROBLEM
• Problem Organobiologik : Tidak ada
• Problem Psikologik dan Perilaku : Gejala impulsif
• Problem Sosiokultural : Tidak ada
• Problem Keluarga : Tidak ada

X. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
 Clozapine : 1 X 25mg/Hari
 Lithium : 3 X 300mg/Hari

B. Psikoterapi
a. Edukasi

14
 • Menjelaskan kepada pasien agar selalu rutin mengonsumsi
obat secara teratur.
• Menjelaskan kepada pasien agar melakukan kegiatan sosial
disekitar rumah dan mengisi waktu luangnya
• Menjelaskan kepada keluarganya guna memberikan
dukungan yang posotif terhadap dirinya
b. Terapi spiritual
Menjelaskan kepada pasien untuk shalat, mengaji, dan
menyampaikan bahwa segala sesuatu datangnya dari Allah
SWT dan segala sesuatu yang terjadi pasti ada hikmah nya.

XI. PROGNOSIS
 Quo Ad Vitam : Ad bonam.
 Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam.
 Quo Ad Sanactionam : Dubia ad bonam.
 Faktor yang Memperberat :
 Tidak ada
 Faktor yang Memperingan :
 Dengan menonton TV dan mendengarkan radio.

15
Diagnosis Skizoefektif
Skizoafektif dapat di diagnosis apabila terdapat gangguan mood yang tumpeng
tinding dengan gejala skizofrenia, namun gejala skizofrenia harus tidak dominan.
Skizoafektif dapat ditegakkan diagnosisnya menggunakan bantuan kriteria
diagnostik PPDGJ III dan DSM V sebagai berikut dan memenuhi kriteria yang
ada.

Kriteria Diagnostik PPDGJ III

 Diagnosis skizoafektif hanya dapat dibuat apabila gejala-gehala definitive
adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat
yang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain,
dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai
konsekuensi dari ini episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik
skizofrenia maupun episode manik atau depresif
 Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia
dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda
 Bila seorang pasien skizorenik menunjukkan gejala depresif setelah
mengalami suatu episode psikotik, di beri kode diagnostic F20.4 (Depresi
Pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizofrenia
berulang baik berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau
campuran keduanya (F25.2). Pasien lain mengalami satu atau dua episode
skizoafektif terselip di antara episode manik atau depresif.

16
Kriteria DSM V

Diagnosis Banding
 Psikosis Akut, gangguan bersifat akut pada 2 minggu awal
 Skizofrenia, halusinasi dan waham bersifat dominan
 Gangguan mood depresif, tidak terdapat adanya halusinasi ataupun waham

17