LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh: Stephanie Maria Embula

NIM: 112018128
Penguji :
Dr.dr. Dharmawan Ardi, SpKJ
dr Ayesha Devina, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEJIWAAN

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 8 FEBRUARI – 6 MARET 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2021
 Status Psikiatri

Nama : Stephanie Maria Embula NIM : 112018128 FK UKRIDA

Dokter Penguji : Tanda Tangan:
Dr.dr. Dharmawan Ardi, SpKJ

dr. Ayesha Devina, SpKJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. SF
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1996
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan :-
Bangsa/Suku : Bima
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Dokter yang Merawat : dr Willy, SpKJ
Tanggal Masuk RSJSH : 2 Februari 2021
Ruang Perawatan : Ruang Merak
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

2
  Tanggal 27 Februari 2021, pukul 16.30, di Bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 1 Maret 2021, pukul 10.00, di Bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
 Tanggal 28 Februari 2021, pukul 13.00, via telp ke kakak pasien.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSJ Soeharto Heerdjan dibawa oleh keluarganya karena marah
marah dan tidak tidur sejak 1 minggu SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 2
Februari 2021 diantar oleh keluarganya dengan keluhan marah- marah dan tidak tidur
sejak 7 hari SMRS. Pasien marah karena merasa tidak dianggap oleh kakaknya dan
mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk membunuh diri tapi pasien mengatakan
tidak melakukan perintah dari bisikkannya. Pasien mengaku tidak mengetahui alasan
mengapa dirinya dibawa ke IGD RSJ Soeharto Herdjan dan pasien mengatakan dirinya
sehat dan ia menganggap dirinya baik- baik saja dan tidak mau dibawa ke RSJ. Keluarga
pasien mengatakan pasien selalu keluar saat malam hari dan pergi dengan teman-
temannya hingga pagi dan sering kali marah- marah bila dinasehati oleh keluarga untuk
tidak keluar rumah karena keluarga takut pasien pergi mabuk- mabukkan dengan teman-
teman sekitar rumahnya. Keluarga pasien mengatakan bahwa meski pasien suka marah-
marah namun pasien tidak pernah melukai diri sendiri ataupun melukai orang lain dan
keluarga.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

3
 Keluarga pasien mengatakan pasien sudah pernah 2 kali masuk RSJ Soeharto
Herdjan dengan keluhan yang kurang lebih sama, tapi pasien tidak pernah
melukai diri sendiri atau orang disekitarnya.

o Pada tahun 2017 :

Pasien dibawa pertama kali ke IGD RSJ Soeharto herdjan dengan keluhan marah- marah
dan mendengar bisikan yang menyuruhnya bunuh diri. Keluarga pasien menceritakan
sebelum pasien marah- marah seperti itu kakak pasien mengatakan bahwa pasien putus
cinta dengan pacarnya dan pasien tidak mau putus dengan pacarnya sehingga pasien
suka datang menemui mantan pacarnya untuk meminta balikan namun mantan pasien
tidak mau. Namun pasien tidak pernah berlaku kasar kepada orang lain.
o Pada tahun 2018 :
Pasien kembali dibawa oleh keluarga ke RSJ Soeharto Herdjan karena pasien mulai
marah- marah dan mulai mendengar kembali suara bisikan yang menyuruhnya untuk
membunuh diri tapi pasien mengatakan tidak pernah mengikuti perintah bisikannya.
Pasien juga mengatakan jarang tidur dan lebih senang keluar dengan teman- teman.

2. Riwayat Gangguan Medik

Keluarga pasien mengatakan, saat kecil pasien tidak pernah jatuh dan pasien
tidak pernah kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

4
 atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien pingsan atau mengalami
penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien memiliki riwayat penggunaan narkoba sejak tahun 2013, narkoba
yang digunakan yakni jenis ganja dan juga pasien menggunakan obat- obatan
minum yang terlarang tanpa resep dari dokter seperti tramadol dan
alprazolam, pasien mengatakan mendapatkan obat-obatan ini dengan
membeli di apotik sekitar rumah pasien tanpa perlu memberikan resep dari
dokter. Pasien mengatakan berhenti menggunakan narkoba sejak tahun 2018
hingga saat ini. Pasien mengatakan hanya meminum alkohol dengan teman-
temannya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara yang direncanakan dan
diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, dalam keadaan sehat dan
langsung menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan
disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien tidak memiliki kelainan selama perkembangan fisik, pasien berkembang baik
secara berat badan dan tinggi badan menurut anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Menurut kakak pasien pada masa kanak awal tidak ada keterlambatan dalam
perkembangannya
b. Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun )
Pasien termasuk anak yang ceria dan mau untuk belajar serta memiliki teman
sebaya dan bermain bersama

5
 c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien suka menggunakan narkoba dengan teman teman sekolahnya dan suka
meminum- minuman keras dan menjadi kurang berkomunikasi dengan
keluarga pasien.

4. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan dari SD hingga SMK.

5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di pabrik pada tahun 2016 sejak lulus dari SMK pada
tahun 2015. Pasien bekerja sampai pada tahun 2018 dan tidak bekerja lagi
sampai saat ini.

6. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, pasien mengaku jarang beribadah

7. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah.

8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

9. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik. Pasien merupakan
anak ke empat dari empat bersaudara. Pasien merupakan seorang anak yatim
piatu yang ditinggal oleh ibunya pada tahun 2013 karena kanker otak dan
kehilangan ayahnya pada tahun 2014 karena stroke. Kini pasien tinggal Bersama
kakak ke tiga perempuannya dan memiliki hubungan yang baik dengan saudara-

6
 saudaranya pasien mengatakan bahawa kakak perempuan pertamanya dan tante
dari pasien juga memiliki riwayat gangguan kejiwaan yang sama denga pasien.

E. Riwayat Keluarga

Telah Meninggal

Laki- laki

Perempuan

Perempuan yang memiliki

gangguan kejiwaan

Pasien

Tinggal Serumah

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien sudah tidak bekerja dan hanya bermain dengan teman- temannya namun
sekarang pasien berharap saat keluar dari RSJ pasien ingin bisa kembali bekerja
seperti sebelumnya.

7
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 27 Februari 2021)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki- laki berusia 24 tahun tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan kaos, menggunakan bawahan celana setinggi lutut, dan memakai
sendal. Tampak tenang, terlihat baik dan perawatan diri tampak cukup baik.
Pasien berambut hitam pendek dan terpotong rapi.
2. Kesadaran
Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang berada di dalam ruang rawatnya.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang diseberang pemeriksa. Pasien bisa menatap dan
tenang saat diwawancara. Semua pertanyaan yang ditanyakan dapat dijawab
dengan baik oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien dengan tenang meninggalkan pemeriksa dan berjalan masuk ke
kamarnya.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume cukup.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

8
 1. Mood : Eutim
2. Afek : Afek luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Ada halusinasi auditorik yaitu bisikan yang menyuruhnya
untuk membunuh diri.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Kurang
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Waham : Ada waham curiga, pasien mengganggap kakak laki-
lakinya tidak menganggapnya.
b. Preokupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMK
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat
ini).
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7,
Perhatian pasien dapat menjawab dengan benar)
Perhatian baik (pasien fokus kepada pemeriksa pada saat

9
 wawancara)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol).
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
6. Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat menceritakan kembali masa kecilnya).
Panjang
- Jangka Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak
Pendek pagi tadi di RSJ).
- Segera Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
mewawancarai).
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan
antara kapal dan pesawat terbang).
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya
ditentukan oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap kooperatif).

G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya selama
di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan
mengetahui bahwa mencuri adalah perbuatan yang tidak baik).
 Uji Daya Nilai

10
 Baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan, ia akan mengambil
dompet itu dan mencari kantor polisi dan memberikan dompet itu manabila orang
yang menjatuhkan dompet itu mencari dompetnya ke kantor polisi).
 Daya Nilai Realita
Baik.

H. Tilikan
Derajat 4 : (pasien sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui pada diri sendiri).

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/ menit
Suhu : 36,1 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
Kulit : Cokelat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, pendek, distribusi
merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-), sekret -/-.

11
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
Membesar.
Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop –

Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas

12
 -Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
-Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yang dianjurkan untuk pasien :
- Pemeriksaan darah lengkap :
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Tromsbosit
- Sel darah merah
- Sel darah putih
- Gula Darah Sewaktu
- Gula Darah Puasa
- Pemeriksaan lainnya :
- Elektrolit
- Fungsi Hati
- Fungsi Ginjal

13
 - Pemeriksaan DOA (Drug of Abuse)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluarga pasien mengatakan saat kejadian pertama masuk RSJ Soeharto Hedjan
karena marah- marah mengamuk dan mendengar bisikan karena sebelum kejadian
pasien putus dengan pacarnya dan pasien tidak mau diputuskan pacarnya hingga pasien
selalu mendatangi mantannya dan meminta untuk kembali bersama, tapi pasien tidak
pernah melakukan kekerasan fisik atau pun mental ke orang lain.
Pasien sempat kembali bekerja sampai akhirnya pada tahun 2018 setelah
kejadian kedua pasien sudah tidak mau bekerja dan hanya mau dirumah saja.Keluarga
pasien mengatakan pasien jarang meminum obat dan apabila diajak untuk kontrol pasien
menolak dan mengatakan bahwa dirinya sudah sehat jadi tidaik perlu periksa ke
psikiater. Gejala berlangsung sampai 1 tahun.
Selama 1 tahun terakhir pasien sering keluar rumah dan pulang pagi. Pasien
selalu marah- marah bila diingatkan oleh kakak pasien kakak pasien mengantakan
bahwa pasien tidak pernah tidur sampai beberapa hari SMRS, sampai pada 1 minggu
SMRS pasien makin sering marah- marah dan mendengar bisikan yang menyuruhnya
bunuh diri tapi pasien tidak melakukannya. Pasien juga merasa bila kakak laki- lakinya
tidak mengganggap keberadaan pasien, tapi menurut kakak perempuan yang tinggal
bersama pasien mengatakan bahwa itu hanya perasaan pasien saja hubungan pasien
dengan orang- orang disekitar rumah baik- baik saja. Namun hubungan dengan keluarga
pasien agak kurang baik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian
Klinis
o Termasuk gangguan kejiwaan karena terdapat gejala yang bermakna seperti
halusinasi dan waham yang dapat menyebabkan:
Disfungsi : Hendaya dalam fungsi sosial yaitu marah- marah dan
tidak mau kerja lagi.

14
 Distress : Adanya gangguan dalam menyesuaikan diri dengan
lingkungan sekitar terutama keluarga pasien.
o Gangguan bukan merupakan gangguan mental dan gangguan perilaku akibat
zat psikoaktif karena :
Tidak sedang dipengaruhi oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
o Gangguan termasuk psikotik karena :
Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik pada pasien.
Pasien mendengar suara ditelinganya yang menyuruhnya untuk membunuh diri.
Terdapat waham curiga karena pasien mengatakan bahwa kakak laki-
lakinya tidak menganggap dirinya.
o Diagnosis kerja adalah F20.0. Skizofrenia Paranoid karena :
Terdapat halusinasi auditorik berupa suara yang menyuruh pasiennya
bunuh diri.
Waham curiga berupa rasa tak dianggap oleh kakak laki- lakinya.
Gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat adanya ganguan kepribadian ataupun gangguan retardasi mental

 Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga aksis III tidak ada diagnosis.

 Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Dari anamnesis didapatkan kurangnya komunikasi pasien dengan keluarga dan
pengetahuan keluarga terhadap penyakit pasien.

 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current: 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

15
 GAF HLPY: 70-61 (beberapa gejala ringan dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Kurangnya komunikasi dari pasien dengan kakak- kakanya
 Aksis V : GAF current : 60-51( gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang)
GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan dapat
diatasi, disabiltas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.)

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : marah dan merasa dirinya tidak dianggap, menarik diri
dan tidak mau membicarakannya dengan keluarga
C. Sosiobudaya : tidak ada

X. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
 Untuk mengurangi marah- marahnya

2. Psikofarmaka
- Risperidone tab 2x 2mg/ hari.
Risperidone merupakan obat antipsikosis generasi kedua yang digunakan dalam
penatalaksanaan skizofrenia, gangguan bipolar mania, iritabilitas yang berhubungan
dengan gangguan autisme, gangguan tingkah laku, serta demensia pada penyakit
Alzheimer. Risperidone adalah derivat benzisoxazole yang memiliki afinitas tinggi

16
 terhadap reseptor dopamin D2 dan serotonin 5 HT2. Efek terapi obat risperidone
adalah dengan memblokade dopamin pada reseptor postsinaps neuron di otak
sehingga efektif untuk gejala positif, serta berafinitas dengan reseptor serotonin 5
HT2 sehingga efektif juga untuk gejala negatif.

3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, dan dampaknya terhadap pribadi
dan sosialisasi dengan keluarganya.

4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
 Ventilasi, agar pasien dapat mengutarakan isi pikiran (hati) dan emosi kepada
terapis untuk mengurangi tekanan yang ada dalam diri pasien.
 Persuasi, menerangkan kepada pasien secara masuk akal bahwa gejala yang
timbul karena cara berpikir, perasaan dan sikap pasien terhadap masalah
yang dihadapinya.
 Sugesti, berusaha menanamkan secara halus pola pikir dan emosi positif
pada pasien
 Reassurance, menenangkan pasien atas ketakutannya yang irasional
berdasarkan hasil nyata yang telah dicapai pasien selama terapi.
 Bimbingan, memberikan pertolongan dengan menyampaikan interpretasi
terhadap fakta yang membuat pasien kesulitan dalam ativitas harian.

Psikoedukasi pada keluarga pasien:

 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pasien.

5. Sosioterapi

17
  Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
keterampilan sosial di RSJSH (daycare).
 Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik).
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (pasien masih bisa dilatih untuk bisa
mendapatkan fokus)
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam ( pasien akan kembali kambuh apabila tidak
meminum obat ataupun jarang kontrol)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
- Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.
b. Faktor Yang Memperberat:
- Tilikan pasien buruk
- Penyakit pasien yang sudah berulang kali kambuh
- Perilaku pasien yang tidak mau kontrol dan jarang minum obat

XII. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal : 27 Februari 2021
S : Pasien tampak tenang, tidak ada kekakuan pada badan,
nafsu makan baik, tidur pasien cuku dan tidak terbangun
saat tidur malam, pasien mampu merawat diri, afek luas,
halusinasi auditorik (+) waham (+).
O : TD : 120/80, HR: 86x/menit, RR : 18x/ menit, Suhu:
36,6 C
A : Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis

18
 Aksis IV : Masalah komunikasi dengan keluarga
Aksis V : GAF Current : 60-51(gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang)

P : Risperidone tablet 2 mg (2x1)

Tanggal : 1 Maret 2021

S : Pasien tampak tenang, tidak ada kekakuan pada badan,
nafsu makan baik, tidur pasien cukup dan tidak terbangun
saat tidur malam, pasien mampu merawat diri, afek luas,
halusinasi auditorik (+) waham (+).
O : TD : 110/70, HR: 70 x/menit, RR : 20x/ menit, Suhu:
36,2C
A : Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah komunikasi dengan keluarga
Aksis V : GAF Current : 60-51(gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang)

P : Risperidone tablet 2 mg (2x1)

19