LAPORAN KASUS

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh: Destin Marseli

NIM: 112017209

Pembimbing :
dr. Willy Steven, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEJIWAAN

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 21 MEI - 30 JUNI 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2018
 Status Psikiatri

Nama : Destin Marseli NIM : 112017209 FK UKRIDA

Dokter Pembimbing: Tanda Tangan:
dr. Willy Steven, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. W
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Juni 1985
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Bangsa/Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanah Seratus No.37 RT 04/RW 01
Sudimara Jaya Cileduk
Dokter yang Merawat : dr. Willy Steven, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 31 Mei 2018
Ruang Perawatan : Ruang Kenanga
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga (Ibu, Tante dan
Adik)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
 Tanggal 4 Juni 2018, pukul 09:00 WIB, di Bangsal Kenanga Rumah Sakit
Jiwa Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 6 Juni 2018, pukul 09:30 WIB, di Bangsal Kenanga Rumah Sakit
Jiwa Soeharto Heerdjan.

2
  Tanggal 7 Juni 2018, pukul 10:00 WIB, di Bangsal Kenanga Rumah Sakit
Jiwa Soeharto Heerdjan.
Alloanamnesis
 Tanggal 31 Mei 2018, pukul 21.00 WIB alloanamnesis dilakukan kepada ibu,
tante dan kakak pasien di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 5 Juni 2018, pukul 16.30 WIB via telepon, dilakukan alloanamnesis
dengan tante pasien melalui telepon (tinggal bersama dan mengurus pasien).
 Tanggal 6 Juni 2018, pukul 13:10 WIB via telepon, dilakukan alloanamnesis
dengan tante pasien melalui telepon (tinggal bersama dan mengurus pasien).

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSJSH karena sering mengamuk dan
mudah marah sejak beberapa hari SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada
tanggal 31 Mei 2017 diantar oleh keluarganya dengan keluhan sering
mengamuk dan mudah marah sejak beberapa hari SMRS. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien dibawa ke rumah sakit dengan cara paksa karena
selalu menolak. Pasien juga mudah marah ketika diajak bicara dan ketika
diminta untuk melakukan sesuatu, bahkan pasien sempat memukul adiknya
yg mencoba menenangkannya ketika sedang marah. Pasien sering berbicara
sendiri dengan orang-orang yang menurut keluarga sudah meninggal. Pasien
juga sering mendengar suara-suara bisikan yang membuat pasien merasa
tidak nyaman. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mandi selama
6 bulan, pasien sering buang air di sembarang tempat dan pasien tidak mau
membersihkan diri sendiri sehingga keluarga yang selalu menggantikan
pakaian pasien, membersihkan tubuhnya maupun membersihkan kotorannya.
Saat ini pasien masih bisa makan sendiri dengan baik akan tetapi ketika
makan semua makanan harus di habiskan saat itu juga bahkan pasien sampai
muntah karena kekenyangan. Selain makanan, peralatan lainnya yang sering
digunakan seperti sabun cuci tangan, sabun mandi, shampoo dan pasta gigi
juga akan langsung dihabiskan ketika pasien memakainya. Pasien terkadang

3
 bisa tidur terkadang juga tidak bisa tidur, jika bisa tidur pasien akan tidur
terus seharian akan tetapi jika tidak bisa tidur pasien sering bicara sendiri,
kadang nangis, kadang tertawa. Pasien bisa mengingat dirinya dan keluarga
akan tetapi dia tidak mengakui keluarganya sebagai keluarga kecuali ayahnya
yang telah meninggal. Pasien juga sering curiga ketika melihat orang yang
sedang berbicara karena dia mengira orang tersebut sedang
membicarakannya. Pasien juga selalu minta di suntik ketika sedang berada di
IGD.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Keluarga mengatakan bahwa pada tahun 2001 ketika SMA pasien
sempat menarik diri dan tidak mau bersosialisasi. Hal ini disebabkan karena
saat itu pasien putus dari pacarnya dan marah kepada ayahnya karena
melarangnya pacaran.
Pada tahun 2002 pasien mulai mengalami halusinasi mendengar
suara-suara dan sempat di rawat di rumah sakit jiwa selama kurang lebih 2
minggu dan setelah itu pasien berobat jalan dengan mengonsumi obat
antipsikotik haloperidol selama 15 tahun (2002-2017). Keluarga mengatakan
ketika mengonsumsi obat kondisi pasien dapat terkendali.
Pada tahun 2017 bulan Juli pasien berhenti minum obat karena ketika
pasien dibawa ke puskesmas dokter puskesmas mengatakan bahwa obat
tersebut harus berhenti digunakan karena ditakutkan akan ketergantungan
obat. Mulai saat itu pasien tidak pernah mengonsumsi obat antipsikotik lagi.
Setelah pasien tidak mengonsumsi obat kondisi pasien mulai tidak terkontrol,
pasien menjadi lebih sering marah-marah dan mengamuk. Ketika ayah pasien
meninggal di bulan Oktober 2017 kondisi pasien menjadi lebih tidak
terkontrol hingga berani memukul orang. Akan tetapi selama ini pasien tidak
pernah mencoba maupun berpikiran untuk menyakiti dirinya sendiri.

4
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, dan pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit yg lain. Pasien tidak
pernah kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien pingsan atau
mengalami penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum alkohol atau penggunaan
narkoba dan zat-zat terlarang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2017-2018

Bulan Juli 2017 pasien putus obat & bulan

Oktober 2017 ayah pasien meninggal sehingga
kondisi pasien semakin tidak terkontrol, pasien
2002 sering marah-marah, mengamuk, mudah
tersinggung, curiga dan memukul orang. Bulan
(Mulai timbul gejala
Mei 2018 pasien dibawa ke IGD RSJSH dan
halusinasi auditorik dan
kemudian di rawat inap.
pasien sempat dirawat di
rumah sakit jiwa selama 2002-2017
2 minggu)
Kondisi pasien mulai terkontrol
karena berobat jalan dan
mengonsumsi haloperidol

2001 Waktu
(Pasien mulai menarik diri
dari lingkungannya,
5 suka
menyendiri dan tidak mau
bersosialisasi)
 Tingkat
Keparahan
Riwayat Kehidupan Pribadi
D. Gangguan
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara yang direncanakan dan
diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, dalam keadaan sehat dan
langsung menangis dengan berat 3,1 kg. Riwayat komplikasi kelahiran,
trauma, dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak yang lincah dan
baik.
b. Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun )
Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah maupun di
dekat rumahnya. Menurut ibunya, pasien merupakan orang yang sangat
ramah dan suka membantu temannya.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien mengaku sering bermain bersama temannya dan menginap
dirumah temannya. Akan tetapi pada usia 15 tahun (SMA) pasien mulai
menarik diri, menyendiri dan tidak mau bersosialisasi.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga tamat SMA di salah satu sekolah di
Jakarta.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan tidak pernah bekerja sebelumnya. Hal ini juga telah di
benarkan oleh keluarga pasien. Keluarga mengatakan sejak remaja pasien
sudah mulai bertingkah laku aneh, oleh sebab itu pasien tidak pernah bekerja.

6
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Dahulu apabila kondisinya stabil pasien terkadang
sholat, akan tetapi satu tahun belakangan ini karena kondisi pasien semakin
tidak stabil maka pasien tidak pernah lagi sholat.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sebelumnya belum pernah menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya terutama ayahnya selama ini kurang
baik, pasien lebih sering menghabiskan waktu dirumah. Pasien mengaku
tidak memiliki teman dan tidak suka berteman. Pasien merupakan orang yang
cuek dan tidak terlalu memikirkan orang lain.

E. Riwayat Keluarga

: Laki-laki : Hostile
: Perempuan : Sudah meninggal

7
 : pasien

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menyadari dirinya mengalami gangguan jiwa, akan tetapi pasien
menyadari bahwa dia sedang dirawat dirumah sakit jiwa. Pasien mengatakan
ingin pulang untuk lebaran di rumah.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 7 Juni 2018)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang wanita usia 33 tahun tampak lebih tua dari usianya,
mengenakan seragam RSJSH dan memakai sendal. Tampak tenang, kurang
rapi dan perawatan diri tampak kurang baik. Pasien berambut hitam, panjang,
keriting dan tampak tidak terawat. Pasien tidak menggunakan perhiasan
maupun riasan wajah.

2. Kesadaran
Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang duduk sendirian tidak melakukan apa-apa di kursi di depan
kamar di Bangsal Kenanga.
b. Selama Wawancara
Awalnya, pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa. Pasien tidak
menatap wajah pemeriksa saat diajak berbicara. Pasien mampu menjawab
beberapa pertanyaan akan tetapi untuk pertanyaan lainnya pasien tidak
bisa menjawab dengan baik. Namun ketika ditanyakan beberapa
pertanyaan tentang keluarganya dan setiap pemeriksa bertanya “kenapa”

8
 pasien tampak tidak senang. Setelah 15-20 menit wawancara, pasien
tampak mulai bosan sehingga wawancara selesai.

c. Sesudah Wawancara
Pasien tersenyum dan berjabat tangan dengan pemeriksa.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Lancar, akan tetapi pasien tidak mampu menjawab semua
pertanyaan yang diajukan dengan baik, terkadang pasien diam sejenak
kemudian melanjutkan pembicaraan lagi. Bicara pasien spontan, artikulasi
kurang jelas, intonasi dan volume kurang.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Irritable
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Ada, yaitu halusinasi auditorik.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup Ide
b. Kontinuitas : Koheren

9
 2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Rujukan (+) Pasien meyakini setiap orang yg
berbicara selalu membicarakan dirinya
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMA
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien dapat menyebutkan nama bunga yg
ditunjukan oleh pemeriksa)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Konsentrasi kurang baik (saat diajak berhitung 10
Perhatian dikurangi 3 dan diajak berhitung 1-10, pasien hanya diam
tidak menjawab dan beralih ke topik yg lain. Saat diminta
mengeja namanya pasien juga tidak mau menjawab).
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari. Pasien juga dapat mengenali jam)
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol).
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu
ruangan dengan pasien).
6. Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat mengingat riwayat pendidikan
Panjang TK,SD,SMP,SMA dan teman-temannya).
- Jangka Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak
Pendek pagi tadi di RS).

10
 - Segera Kurang (pasien terkadang lupa nama dokter muda yang
mewawancarai).
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan beberapa jenis makanan
dan minuman)
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menuangkan sendiri air yg akan
diminum ke dalam gelas dengan baik, pasien dapat
membedakan warna yang ditunjuk oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik. Saat wawancara ia tampak tenang.

G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Terganggu (Pasien hanya diam dan tidak menjawab ketika ditanya apakah
mencuri perbuatan yg baik atau tidak).
 Uji Daya Nilai
Terganggu (pasien hanya diam dan tidak memutuskan apa yang harus
dilakukan bila ia menemukan dompet di jalan yang tidak ia ketahui
pemiliknya).
 Daya Nilai Realita
Terganggu (halusinasi auditorik, waham rujukan).

H. Tilikan
Tilikan 1  Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

11
IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 93/64 mmHg
Nadi : 89 x/ menit
Suhu : 36,7 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
Kulit : Hitam, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban kurang, efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, panjang,
keriting, distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani normal, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar.

12
 Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop –
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

13
 3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Rutin
Leukosit 9.360/mm3
LED 87 mm/jam
- Immunoserologi
Anti-HIV (-)
HBsAg (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Sering mengamuk, marah-marah, kadang tidak bisa tidur dan memukul orang
sejak beberapa hari SMRS.
 Marah-marah, mengamuk, memukul orang sudah berlangsung selama 11
bulan terakhir, namun pasien tidak merasa dirinya sakit  Tilikan 1.
 Pasien tidak bisa mengurus diri sendiri dan enggan untuk melakukan aktifitas
sehari-hari seperti mencuci piring, menyapu, dll.
 Pasien suka mendengar bisikan di telinganya  Halusinasi auditorik
 Pasien memiliki waham rujukan.
 17 tahun yang lalu pasien menarik diri dan tidak mau berteman dengan
siapapun karena ada masalah dengan ayahnya.

14
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Gangguan/hendaya dan disabilitas: pada saat awal masuk didapati
hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari-hari.
 Distress/penderitaan: pada saat awal masuk marah-marah, mengamuk
dan memukul orang lain.
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi auditorik: pasien mengatakan mendengar bisikan ditelinga.
 Waham rujukan: Pasien meyakini bahwa setiap orang yg berbicara
pasti sedang membicarakan dirinya sehingga membuatnya marah
kepada orang tersebut.
4. Termasuk gangguan skizofrenia paranoid karena:
 Memenuhi kriteria skizofrenia
 Terdapat halusinasi auditorik
 Terdapat waham rujukan

 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

15
 Tidak ada gangguan kepribadian Tidak ada retardasi mental karena pasien
mampu menempuh sekolah sampai lulus SMA.

 Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang tidak ditemukan
kelainan sehingga aksis III tidak ada diagnosis.

 Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah compliance minum obat

 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
GAF HLPY: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Tidak ada
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : GAF Current : 50-41
GAF HLPY : 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : Menangis, tertawa, bicara sendiri, mengamuk,
halusinasi auditorik, dan waham rujukan
C. Sosial/keluarga : Pasien tidak memiliki hubugan yg baik dengan
keluarganya

X. DIAGNOSA DIFERENSIAL

16
 1. Skizoafektif tipe Depresi

XI. PROGNOSIS
- Quo vitam : ad bonam
- Quo functionam : Dubia ad bonam
- Quo sanationam : Dubia ad malam

XII. TATALAKSANA
- Rawat inap
o Indikasi: pasien membahayakan dan mengganggu ketenangan orang
lain

- Medikamentosa:
o Oral:
 Risperidone tab 2mg 2x1 PO
 Clozapine tab 12,5mg 1x1 PO
- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
dialami pasien, rencana terapi, efek samping pengobatan, dan
prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat
sesuai aturan dan datang kontrol ke poli apabila sedang rawat jalan.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan
membantu keadaan pasien.
Psikoterapi
o Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.

17
 o Reassurance : Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk mengobati penyakitnya.
Sosioterapi :
o Menganjurkan pasien untuk mau mencari pekerjaan setelah pulang
dari rawat inap agar dapat bersosialisasi dengan orang lain.

18