Status Ujian Psikiatri

Skizofrenia Paranoid

Disusun oleh:

Shabila Shamsa

03012253

Penguji :

dr. Agung Frijanto, Sp.KJ

dr. Moh. Riza Syah, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran TRISAKTI Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
 STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF ILMU JIWA
RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

Nama : Shabila Shamsa Tangan Tangan

NIM : 03012253
Dokter Penguji : Dr. Agung Frijanto, sp. KJ
Dr. Moh Riza Syah, sp. KJ

Nama Pasien : Ny. A

Masuk RS pada tanggal : 4 Oktober 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang bersama keluarga
Riwayat perawatan : Tahun 2016 dan bulan April tahun 2017 pasien pernah
dirawat di RSJ dr. Soeharto Heerdjan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. A
TTL / usia : Jakarta, 7 Januari 1982/ 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Perum Tambun, Bekasi.

1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Tanggal 20 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB, di bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis :
Tanggal 20 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB, di bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan
Tanggal 21 Oktober 2017, pukul 09.00 WIB, di bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan

A. KELUHAN UTAMA
Pasien marah- marah dan bicara kacau sejak 2 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto
Heerdjan karena marah-marah dan bicara kacau sejak 2 hari SMRS. Pasien mengamuk
dan mengancam akan membunuh kakak-kakaknya. Menurut kakak pasien, pasien sempat
mengambil pisau di dapur dan hendak mencelakai kakaknya tanpa alasan yang jelas.
Keluarga pasien mengatakan pasien sempat marah dengan kakaknya karena kakaknya
memarahi pasien yang keluar rumah tanpa menggunakan busana.
Pasien mengatakan ia sering mendengar bisikan-bisikan namun tidak pernah
melihat adanya bayangan. Pasien mendengar suara-suara yang terdiri dari banyak orang.
Pasien berkata ia sangat ketakutan dan terganggu dengan suara-suara orang yang
mengatakan gausah sok dan kata-kata itu terus terulang. Suara-suara itu juga kerap
mengancam pasien dan mengikuti pasien kemana-mana sehingga dirinya ketakuan. Suara
bisikan terasa lebih besar volumenya saat pasien sedang sendirian atau melamun, dan
volume bisikan terasa mengecil saat pasien sedang beraktivitas seperti mengobrol. Pasien
mengatakan suara bisikan selalu terdengar sepanjang hari walaupun pasien telah
beraktivitas sehingga pasien menjadi terganggu dan takut setiap mendengar suara bisikan
tersebut. Pasien juga yakin bahwa tetangganya iri dan dengki padanya. Ia juga berkata

2
 tetangganya sangat merendahkan dirinya karena menurut pasien ia adalah orang yang
berpendidikan. Pasien mengaku dirinya kerap melihat sesosok arwah yang ia sebut
sebagai Roh Kudus. Ia mengatakan sosok tersebut hanya ia yang bisa lihat dan orang
lain tidak dapat melihat. Ia melihat sosok roh tersebut sejak sebelum masuk RSJ. Pasien
mengatakan sosok roh tersebut kerap muncul ketika ia dirumah dan sedang sendiri. Sosok
roh tersebut juga sering mengikutinya jika ia sholat di mushola.
Keluarga pasien mengatakan tingkah laku pasien semakin aneh dan tidak masuk
akal selama 2 minggu ini. Setiap pasien menonton acara di televisi, ia mengatakan bahwa
artis yang ada di tv adalah pacarnya. Ia juga sering berdebat dengan kakaknya karena ia
yakin Afgan adalah pacarnya, ia juga merasa bahwa Maudy Ayunda adalah ibunya.
Pasien merasa ia adalah manusia yang turun dari langit dan mempunyai DNA yang
berbeda dari orang lain. Maka dari itu, pasien takut DNA nya diambil oleh orang lain.
Pasien juga merasa ia adalah agen CIA yang bertugas untuk membasmi kejahatan dan
melaporkan kejahatanya ke Kapolda Tambunan.
Keluarga pasien mengatakan awalnya mereka membiarkan keluhan pasien dan
tetap memberikan obat. Namun, lama-lama mereka tidak bisa membiarkan lagi karena
pasien sudah semakin aneh dan sudah mengancam menyakiti keluarganya. Keluarga
pasien mengatakan pasien bisa tidur dan melakukan aktifitas seperti makan dan mandi
sendiri. Tidak ada keinginan mencelakai diri sendiri dan bunuh diri.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Keluarga pasien berkata awal mula pasien menderita hal seperti ini adalah
pada tahun 2001. Saat itu pasien SMA, dan mempunyai pacar. Pasien menjalin
hubungan dengan pacarnya kurang lebih 2 tahun. Pasien sangat sayang dengan
pacarnya dan pacarnya menjanjikan ia akan menikahi pasien. Setelah itu pasien
memergoki pacarnya selingkuh dengan temannya sendiri dan pasien sangat sakit hati.
Ia marah terhadap pacarnya dan putus dengan pacarnya. Setelah itu pasien merasa
sedih dan ia tidak semangat lagi. Keluarga pasien mengatakan pasien jadi tidak
semangat untuk kesekolah. Nilai-nilai disekolahnya pun jadi turun. Pasien kerap
menjadi orang yang pendiam dan mulai menyendiri di kamar. Keluhan lama-lama

3
menjadi semakin parah. Keluarga pasien mendengar pasien sering berbicara sendiri
dan tertawa sendiri. Keluarga pasien mencoba untuk menghibur pasien namun pasien
hanya bisa marah-marah dengan keluarganya. Lalu keluarganya membawa pasien
berobat ke RSPAD. Pasien didiagnosa skizofrenia. Pasien saat itu hanya rawat jalan
dan diberikan obat namun keluarga lupa obat nya. Lalu keluarga pasien mengatakan
pasien rutin kontrol ke Rumah Sakit dan minum obat sehingga keluhan membaik,
namun tidak sembuh total. Keluhan kembali muncul di tahun 2016. Pada saat itu ibu
kandung pasien meninggal karena penyakit stroke dan beberapa bulan kemudian,
kakak ipar pasien meninggal dunia. Pasien sangat terpukul dan keluhan kembali
kambuh. Keluarga mengatakan keluhannya lebih parah dari yang sebelumnya. Pasien
kerap berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien juga semakin kasar terhadap
kakak-kakaknya. Pasien tidak mau disuruh-suruh untuk membantu pekerjaan rumah.
Akhirnya pasien dilarikan ke RSJSH dan dirawat selama 40 hari. Lalu pasien pulang
dan rawat jalan. Keluhan kembali membaik dan pasien sudah bisa diajak berbicara.
Pada bulan April 2017 pasien kembali dirawat di RSJSH karena kabur dari rumah.
Keluarga pasien mengatakan pasien kabur selama 3 hari dan diketemukan oleh
petugas satpam di terminal Bandung. Setelah itu keluarga langsung menjemput pasien
dari Bandung dan dilarikan ke RSJSH. Saat ditemukan, pasien hampir tidak
mengenali kakak-kakaknya. Ia juga kerap mengatakan meihat sesosok Roh.
Keluarga pasien mengatakan saat itu pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya
untuk kabur dan mencari petunjuk hingga ke Bandung. Pasien kabur membawa
handphonenya dan satpam yang menemukan pasien segera menelepon kakak pasien
dari kontak di hp pasien. Saat pasien ditemukan, badan pasien dipenuhi luka goresan
dan memar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS dan memeriksa tes kehamilan
karena keluarga takut pasien diperkosa. Hasil tes kehamilan menunjukan negatif dan
pasien segera di rawat. Pasien saat itu dirawat selama 2 bulan. Lalu pada bulan Juli
sampai Agustus 2017 pasien sudah membaik dan rajin kontrol serta minum obat.
Namun saat itu keluarga pasien mengatakan pasien lupa minum obat selama beberapa
hari sehingga gejala pasien kembali muncul.

4
 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit berat sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat
demam tinggi, kejang, epilepsy, kecelakaan atau trauma pada kepala yang
menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran, pasien tidak pernah di rawat
di RS.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat menggunakan
alkohol, minum kopi atapun merokok. Riwayat menggunakan obat-obatan (NAPZA)
disangkal oleh keluarga pasien.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Grafik Perjalanan Penyakit

Tingkat
Keparahan
Gangguan

Waktu

2001 2002 2016 April 2017 4 Oktober 2017 20 Oktober 2017

(saat wawancara)
Pasien putus dari Mulai Ibu dan Pasien kabur dari Berteriak,menga Pasien sudah
pacarnya karena berbicara kakak ipar rumah, marah- muk, hendak tenang, halusinasi
pacarnya sendiri, pasien marah, halusinasi membunuh auditorik (+),
berselingkuh: tertawa meninggal auditorik (+), kakaknya, halusinasi visual
pasien jadi sendiri, sehingga visual (+), tidak halusinasi (+), Waham bizar ,
pendiam, tidak pasie keluhan mengenali kakak- auditorik (+), waham kejar,
mau makan dilarikan muncul lagi. kakaknya(+) halusinasi visual waham kebesaran
minum, nilai ke Marah- (+), Waham
disekolah turun RSPAD. marah, bizar , waham
Pasien halusinasi kejar, waham
berobat (+), kebesaran
jalan dan
rutnin
kontrol

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

5
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Menurut kakak pasien, perkembangan pasien kurang lebih sama dengan
perkembangan anak seusianya. Kakak pasien tidak ingat detail perkembangan
pasien. Yang kakaknya ingat, saat usia 2 tahun pasien sudah bisa berjalan lancar
dan berbicara. Menurut kakak pasien, pasien sering bermain dengan teman- teman
seusianya, terutama dengan anak tetangga dekat rumahnya. Pasien sangat dekat
dengan ibu dan ayahnya dan pasien sering bercerita dan bermain dengan kakak-
kakanya dirumah. Tidak pernah ada masalah antara pasien dengan ayah pasien
atau dengan kakak kandung.

b. Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)

Menurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang semangat untuk sekolah.
Sewaktu SD kelas 4, pasien pernah menjadi dokter cilik. Pasien memiliki cita-cita
untuk menjadi dokter. Kakak pasien mengatakan prestasi di sekolah pasien saat
itu bagus dan ia termasuk orang yang aktif dalam mengikuti beberapa kegiatan
sekolah.
c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan remaja)
Menurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang baik hati, ramah, suka
berbagi, aktif, dan memiliki banyak teman. Pasien sering pergi mengaji di masjid
bersama teman-temannya. Serta sering pergi ke masjid bersama dengan Ayahnya.
Kakak pasien juga mengenal baik teman-teman pasien. Menurut kakaknya, pasien
memiliki teman-teman yang baik dan pengertian. Pada saat kelas 3 SMP, ayah
pasien meninggal karena penyakit jantung di umur 56 tahun. Saat itu pasien
sangat terpukul dan sedih, karena saat itu ia sangat dekat dengan ayahnya.

2. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk TK saat usia 4 tahun. Menurut kakak pasien, tidak ada kesulitan dalam
belajar pada pasien. Pasien kemudian masuk SD dan SMP di Trijaya III Bekasi.
Menurut kakak pasien, selama di SMP pasien memang bukan tergolong anak yang
pintar di sekolahnya, namun pasien merupakan anak yang rajin belajar dan selalu naik

6
 kelas. Pasien kemudian masuk SMA I Tambun, Bekasi mengambil jurusan IPS.
Kakak pasien tidak tau mengenai berapa IQ pasien, namun saat itu kakaknya ingat
bahwa IQ pasien adalah normal.
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja hingga saat ini dikarenakan pasien tidak mau disuruh-
suruh dan sering pergi keluar rumah dan pergi nongkrong bersama teman-temanya.

4. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Menurut keterangan kakak pasien, pasien merupakan anak
yang rajin beribadah walaupun pasien tidak selalu sholat 5 waktu. Pasien sering ke
masjid dulu bersama Ayahnya untuk sholat berjamaah. Pasien rajin untuk mengikuti
kegiatan mengaji bersama teman-temannya. Akan tetapi, semenjak pasien mulai
mengalami gangguan jiwa, pasien tidak mau pergi ke masjid karena merasa orang-
orang di masjid membicarakan pasien.

5. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum selama ini.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Sejak kecil, pasien sangat
dekat dengan orangtuanya dan selalu dimanjakan oleh kedua orangtuanya. Saat ini pasien
tinggal serumah dengan kakak pertama dan kakak keduanya. Kakak pertamanya belum
menikah, sedangkan kakak keduanya sudah menikah dan suami kakak pasien meninggal
dunia pada tahun 2016 dan kakak pasien dikaruniai 2 orang anak.

Genogram

7
 Keterangan :
= laki-laki

= telah meninggal (laki-laki)

= pasien

= perempuan

= telah meninggal (perempuan)

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan kakak yang pertama, kakak kedua dan kedua anak
kakaknya. Semua anggota keluarga pasien telah bekerja kecuali pasien sendiri. Keadaan
ekonomi keluarga juga dirasakan berkecukupan, sehingga tidak menjadi hambatan bagi
pengobatan pasien.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 20 Oktober 2017 pukul 16.00)

A. DESKRIPSI UMUM

8
 1. Penampilan : pasien seorang perempuan, berusia 35 tahun, tampak terawat dan sesuai
usia pasien
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien dalam posisi berdiri
b. Selama wawancara : pasien duduk sambil menatap dan melakukan kontak mata
dengan pemeriksa. Pasien menjawab setiap pertanyaan pemeriksa.
c. Sesudah wawancara : pasien dalam posisi duduk bersama temannya
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif terhadap pemeriksa
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume cukup
b. Gangguan berbicara : tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara

B. ALAM PERASAAN
1. Mood : euthim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada

D. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMA jurusan IPS
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden saat ini)
3. Kecerdasan : Baik (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat mengeja kata secara mundur)
5. Perhatian : Perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya terhadap
kegiatan atau orang yang lewat didepannya)

9
 6. Orientasi :

a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat: Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJSH)
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang diwaancarai oleh siapa)
7. Daya ingat:

a. Jangka panjang : Baik (pasien mengingat alamat rumahnya)

b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat menu makan pagi)
c. Segera : Baik (Saat diakhir wawancara, pasien dapat
mengingat nama dokter muda)
8. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat membedakan antara apel dengan jeruk)
9. Visuospasial : Baik (pasien mampu menggambar segilima bertumpuk)
10. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil dan
berpakaian sendiri)

11. PROSES PIKIR

1. Arus pikir
a. Produktifitas : cukup
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada gangguan
2. Isi pikir
a. Waham : (+) waham bizar, waham kebesaran, waham kejar
b. Preokupasi : (-) tidak ada
c. Obsesi : (-) tidak ada
d. Fobia : (-) tidak ada

12. PENGENDALIAN IMPULS

10
 Baik. Saat diwawancara, pasien tampak tenang, tidak mudah tersinggung, bersedia
diwawancara walaupun pasien hanya sesekali melakukan kontak mata dengan pemeriksa

13. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial :terganggu, karena pasien tidak merasa malu ketika ada orang lain
yang melihat dirinya telanjang. Pasien juga suka marah-marah, mengancam
membunuh kakak pasien dengan pisau
2. Uji daya nilai : terganggu (pasien bila ada orang yang berniat jahat terhadap pasien,
pasien tidak akan membalas dan hanya berdoa dalam hati)
3. Daya nilai realitas : terganggu, karena pasien mengalami halusinasi auditorik

14. TILIKAN
Derajat 1Menyangkal bahwa dirinya sakit

15. REALIABILITAS
Dapat dipercaya, karena pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan terbuka
seakan-akan memang hal tersebut yang ia rasakan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum
Kesan gizi : baik (berat badan 55 kg, tinggi badan 158 cm)
Indeks Massa Tubuh : 22,0 kg/m2, berat badan normal
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80 kali/menit
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
Kulit : sawo matang, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis, turgor kulit baik
Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok

11
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada sianosis, tidak ada trismus, tonsil normal T1/T1,
tonsil-faring tidak hiperemis
Leher : tidak teraba adanya pembesaran KGB dan tiroid
Paru
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi: gerakan dada simetris kanan sama dengan kiri, taktil fremitus simetris
kanan dan kiri
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara nafas normovesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdapat
ronkhi dan wheezing pada kedua paru
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba
Perkusi: batas jantung DBN
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: bentuk datar
Auskultasi: bising usus normoperistaltik
Palpasi: soepel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedeme, CRT < 2 detik

B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis: tidak ada

12
 Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas: dalam batas normal
Fungsi luhur: tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor (-), distonia (-
), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran :
Lakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit darah,
pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati, glukosa darah sewaktu.

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan, berusia 35 tahun, datang diantar keluarganya karena
mengamuk dan bicara kacau 2 hari SMRS. Pasien sempat mengambil pisau dan
mengancam ingin membunuh kakaknya. Pasien mendengar bisikan yang mengacam
pasien dan mengikuti pasien pergi. Pasien juga yakin tetangganya iri dan dengki
kepadanya karena ia orang kaya. Pasien yakin melihat sesosok makhluk Roh Kudus
dan yakin roh tersebut kerap muncul saat ia sendirian. Keluarga pasien mengatakan
tingkah laku pasien semakin aneh, ia yakin bahwa Afgan adalah pacarnya, dan semua
artis di tv adalah pacarnya. Ia juga merasa Maudy Ayunda adalah ibunya. Menurut
pasien, dirinya adalah agen CIA yang ditugaskan untuk membasmi dan melaporkan
kejahatan ke Kapolres Tambunan. Pasien masih bisaberaktifitas seperti makan dan mandi
sendiri. Ide untuk bunuh diri tidak ada. Menurut keluarga, keluhan seperti ini mncul
pertama kali di tahun 2001 saat pasien putus dari pacarnya dan memergoki pacarnya
selingkuh dengan sahabatnya. Saat itu pasien mulai sedih dan tidak bersemangat untuk
bersekolah lagi. Pasien menjadi orang yang pendiam dan menyendiri di kamar. Keluhan
semakin parah, pasien jadi sering berbicara dan tertawa sendiri. Lalu pasien dibawa ke
RSPAD dan didiagnosis skizofrenia dan berobat jalan. Keluhan kembali muncul di tahun
2016, saat itu ibu dan kakak ipar pasien meninggal dunia dan mulai muncul keluhan
serupa. Akhirnya pasien dibawa ke RSJSH dan dirawat 40 hari. Setelah itu pasien pulang
dan berobat jalan. Keluhan kembali muncul di bulan April 2017, saat itu pasien tiba-tiba

13
 kabur dari rumah dan ditemukan di terminal bandung. Pasien mengaku ia mendengar
bisikan yang menyuruhnya untuk pergi ke bandung. Lalu pasien dirawat selama 2 bulan
di RSJSH dan sisanya rawat jalan. Setelah itu beberapa minggu sebelum masuk RSJ lagi,
keluarga pasin mengatakan bahwa ia lupa minum obat. Maka dari itu gejala timbul
kembali.
Sekarang pasien sudah dirawat dirawat di bangsal Melati selama 2 minggu. Pasien
tampak lebih tenang namun sesekali pernah mengamuk. Kooperatif saat di wawancara.
Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan : kesadaran neurologis kompos mentis,
status generalis dan neurologis dalam batas normal, kesadaran psikiatripasien terganggu,
mood eutim dengan afek luas, serasi. Ditemukan halusinasi commenting dan command,
halusinasi visual, tanpa disertai adanya ilusi, depersonalisai, derealisasi. Terdapat
gangguan dalam fungsi intelektual. Terdapat waham bizar ,waham kejar dan kebesaran.
Pengendalian impuls baik. Daya nilai dan uji daya nilai social pasien buruk. RTA
terganggu, tilikan derajat I, reabilitas dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
- Termasuk gangguan kejiwaan, karena:

Gangguan/ Hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya dalam fungsi

sehari-hari
Distress: marah-marah, mengamuk, mendengar suara- suara, melihat
bayangan yang orang lain tidak melihat, waham bizar, waham kejar
dan waham kebesaran
Tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
- Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
Termasuk gangguan psikotik, karena:

14
 - Halusinasi auditorik: mendengar suara- suara yang berkomentar
mengejek pasien, memerintahkan pasien untuk kabur dari rumah
- Halusinasi visual : melihat sosok bayangan Roh Kudus
- Waham bizar : yakin bahwa DNA nya berbeda dari orang lain,
yakin bahwa ia adalah age CIA yang bertugas untuk membasmi
kejahatan dan melaporkan kejahatanya ke Kapolda Tambunan
- Waham kejar : yakin bahwa tetangganya mengejek nya serta
merendahkan dirinya karena menurut pasien ia adalah orang kaya
- Waham kebesaran : yakin bahwa semua artis yang ada di tv
merupakan pacarya, yakin Afgan adalah pacarnya, yakin bahwa
pasien merupakan orang kaya dan yakin bila Maudya Ayunda
adalah ibu pasien.

- Diagnosis kerja adalah Skizofrenia paranoid, karena memenuhi kriteria

diagnosis Skizofrenia paranoid, yang ditandai dengan:
Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual.
Terdapat waham bizar, waham kejar dan waham kebesaran.
Waham dan halusinasi menonjol dan tidak ada perilaku spesifik yang sugestif
untuk tipe hebefrenik atau katatonik.

Pedoman diagnostik
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau
lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;

15
 (c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity
(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Kakak pasien tidak tau IQ pasien berapa. Namun kakakya memastikan bahwa
IQ pasien adalah normal.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Berdasarkan hasil anamnesis, ditemukan adanya masalah dengan primary support

group(keluarga)

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current: 30-21 (perilaku sangat dipengaruhi oleh waham dan halusinasi,
gangguan daya nilai, tidak mampu berfungsi pada hampir semua area)

GAF HLPY : 40-31 (beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi
disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : kesan IQ normal

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Tidak ada

16
 Aksis V : GAF current :30-21

GAF HLPY : 40-31

IX. PROGNOSIS
- Quo vitam : Ad bonam (tidak ada kondisi yang mengancam nyawa pasien)
- Quo functionam : Dubia Ad bonam (pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
dengan baik, terlebih bila pasien mau untuk secara teratur
meminum obat sesuai instruksi dokter)
- Quo sanationam : Dubia ad bonam (jika pasien meminum obat dengan dosis yang
tepat sehingga gejalanya akan terkontrol dan tidak mengalami
eksaserbasi)

X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Faktor yang memperberat:
o Tidak ada faktor presipitasi
o Keterlambatan pengobatan
o Awitan muda
o Riwayat sosial pramorbid buruk
o Perilaku menarik diri
o Riwayat melakukan tindakan penyerangan
Faktor yang memperingan:
o Dukungan keluarga untuk berobat

XI. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologi : tidak ditemukan faktor herediter pada pasien, tidak terdapat
gangguan kepribadian
b. Psikiatrik : terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Terdapat waham bizar,
waham kejar, dan waham kebesaran

XII. PENATALAKSANAAN

17
 - Rawat inap, dengan indikasi :
Mengganggu lingkungan sekitar
Timbulnya tindakan agitasi
Membahayakan orang lain
Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
- Medika Mentosa
o Oral:
- Risperidone 2 x 2 mg
Alasan pemeberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik
generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor
serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena
aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga
efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga
dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.

- Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg (jika perlu, jika terdapat ekstrapiramidal sindrom).

- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan bila nantinya keluar dari RS harus datang kontrol ke poli secara rutin.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi

18
 o Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya
o Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan gejala yang dideritanya.

Sosioterapi :
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga
o Membiasakan pasien untuk bersosialisasi dengan pasien lain/orang lain.
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).

19