LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA RINGAN

Oleh :
dr. Verdi Gunawan

Pembimbing :
dr. Emrusmadi, Sp.B
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Alamat : Agung III Kedurang
Tanggal masuk : 28 Mei 2015
 •Post Kecelakaan
Keluhan lalu lintas, 1 jam
utama SMRS

• Pingsan (+)
Keluhan • Muntah (+)
• Pusing (+)
tambahan • Luka robek pada kepala (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Os mengalami KLL pada pukul 21.30 WIB. Os mengendarai
motor dan mengalami kecelakaan tunggal, dgn posisi kepala
1 jam membentur aspal
• Keluarga os mengaku os pingsan selama ± 10 menit
SMRS • Os dibawa ke RSUHD Manna, saat di diperjalanan os muntah
sebanyak 3 kali, muntahan berwarna kuning, konsistensi cair,
• Ketika sadar os mengeluh pusing

• Saat di UGD os muntah 1 kali, konsistensi cair.

MRS • Terdapat luka robek di kepala sebelah kanan
os
KEADAAN UMUM : Pasien tampak sakit sedang
KESADARAN : Compos Mentis

TANDA – TANDA VITAL :

- GCS : 15 Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6
- Suhu : 36,9°C
- Nadi : 86x/menit
- Nafas : 27x/menit
- TD : 110/80 mmHg
 Primary Survey
•• Nadi : 86x/menit,
Os masih TD : 110/80
dapat bernafas mmhg
spontan
•• Eks.
TidakSuperior
terdapat: bekas traumapada
gangguan (-/-),jalan
soft
tissue
nafas swelling (-/-), akral hangat (+/+),
Circulation
Airway RCT < 2 detik, sianosis (-/-), edema (-/-)
• Tak terdengar adanya suara nafas
• Inferior : bekas trauma (-/-), tissue
snooring atau gargling
swelling (-/-), Akral hangat(+/+), RCT < 2
• detik,sianosis
Kesan : airway clear
(-/-), edema (-/-)

••GCS
Inspeksi
: 15:Eye
jejas/bekas
: 4 ; Verbal trauma
: 5 ; Motorik :
6pada dinding toraks (-), gerak
• Ekstremitas atas dan
dada simetris, bawahdada
dinding normal
yang
Breathing
Disability • Motorik tidak(-),
tertinggal terganggu
otot bantu nafas
• Sensorik tidak terganggu
5 5 (-)
5 5
• respirasi rate : 27x/menit
• Refleks pupil ishokor, Ukuran pupil 2,5cm
••Refleks
Kesancahaya
: breathing
+/+ clear
STATUS GENERALIS
Kepala :
Normochepal, ubun – ubun kecil sudah menutup, hematom pada
temporal dextra.
Mata :
Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) ,
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung :
Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (-/-), Septum
deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)
Telinga :
Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact
Mulut :
Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil
T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-)
Turgor :
Baik
Paru-paru : Jantung :
I : Bentuk dada normal, pergerakan I : Ictus kordis tidak telihat
dinding dada simetris, retraksi P: -
sela iga (-) P : Batas jantung kiri ICS 5 linea mid
P : Vocal premitus seluruh lapangan clavicula kiri, batas jantung
paru kanan di ICS 5 linea sternalis
P : Sonor pada kedua lapang paru kanan
A : Vasikuler pada seluruh lapangan A : Bunyi jantung I dan II regular,
paru, ronki (-), wheezing (-) murmur (-), gallop (-)

Abdoment
Ekstremitas
I : Permukaan abdomen datar, caput
medusa (-), venektasi (-)
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik,
P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
edema (-), sianosis (-), ikterik
tekan kuadran kanan atas (-)
(-), anemis (-)
Hepar : Tidak Teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik,
P: Timpani pada 4 kuadran
edema (-), sianosis (-), ikterik
abdomen
(-), anemis (-)
A : Bising usus normal
 HASIL LAB tanggal 28 Mei 2015

PEMERIKSAAN HASIL
Hematologi
1. Hemoglobin 12,5 g/dL
2. Leukosit 16 ribu/µL
3. Trombosit 346 ribu/µL
4. Hematokrit 37 %

CT 6“

BT 2“
 RO. Cranium AP/ Lateral

KESAN : Hematom lobus

temporalis dextra
RESUME
Tn. R laki laki, umur 30 tahun, datang ke UGD RSUHD dengan keluhan
post KLL 1 jam SMRS. Pingsan (+) ± 10 menit, muntah (+) 3 kali
konsistensi cair berwarna kuning, pusing (+), dijumpai luka robek
pada temporal dextra dengan ukuran p: 5 cm, lebar 0,2 cm. GCS : 15
(E4V5M6), Suhu : 36,9°C, N: 88x/m, RR:27x/m, TD: 110/70 mmHg.
ABCDE management tidak ada kelainan, pemeriksaan neurologis
dalam batas normal.

ASSESMENT :
1. Cedera Kepala Ringan
2. Vulnus Laceratum o/r Temporalis dextra
3. Syncope
4. Vomitus
RENCANA TERAPI :
1. Infus RL 20 gtt/i
2. Inj. Cefoperazone Sulbacam 1 gr/8 jam
3. Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam
4. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
5. Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
6. Inj. ATS 1 amp
7. Hecting

• Diagnosis Patologis :
Commutio Cerebri

• Diagnosis Etiologi :
Cedera Kepala Ringan
 FOLLOW UP
S O A P
29 Mei 2015 Os masih muntah 1 kali . Suhu : 36,9°C Cedera Kepala Ringan • Infus RL 20 gtt/i
Demam (-), pusing N: 88x/m + hematom a + • Inj. Cefoperazone
masih dirasakan. RR:27x/m fraktur temporal Sulbactam 1 gr/8
TD: 110/70mmHg sinistra jam
Pemeriksaan • Inj.Ondancentron
neurologis normal 1 amp/8 jam
• Inj. Ranitidin 1
amp/12 jam
• Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
30 Mei Kepala masih terasa Suhu : 38,5°C Cedera Kepala Ringan • Infus RL 20 gtt/i
2015 pusing, demam N: 90x/m + hematom a + • Inj. Cefoperazone
dirasakan pada malam RR:27x/m fraktur temporal Sulbactam 1 gr/8
hari, muntah (-) TD: 100/60mmHg sinistra jam
Pemeriksaan • Inj. Ranitidin 1
neurologis normal amp/12 jam
• Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam
• PCT 3x500 mg
 S O A P
31 Mei 2015 Muntah (-), Demam (-), Suhu : 37°C Cedera Kepala Ringan • Ciprofloxacin cap
pusing masih di rasakan N: 88x/m + hematom a + 2 x 500 mg
tapi sudah berkurang, RR:27x/m fraktur temporal • As. Mefenamat
os sudah boleh pulang. TD: 110/80mmHg sinistra Tab 3 x 500 mg
• Neurodex tab
1x1
• Kontrol ke Poli
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
 DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi

baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat
berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik,
kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan

bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
(Brain Injury Assosiation of America)
 ETIOLOGI
• Jatuh 35,2%
• Penyebab yang tidak diketahui atau penyebab
lain 21%
• Kecelakaan lalu lintas 17,3%
• Kecelakaan kerja, rumah tangga atau olahraga
16,5%
• Kekerasan benda tumpul atau tajam 10%
(Data Centers for Disease Control and Prevention pada tahun 2011)
 PATOFISIOLOGI
• akibat oleh adanya benturan pada tulang
tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi
coup.
Primer • Pada daerah yang berlawanan dengan tempat
benturan akan terjadi lesi yang disebut
contrecoup.

• Proses patologis yang timbul sebagai tahap

lanjutan dari kerusakan otak primer,

Sekunder • berupa perdarahan, edema otak, kerusakan

neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan
tekanan intrakranial
 KLASIFIKASI

MEKANISME BERATNYA Morfologi

1. Cedera
1. Cederakepala
Kepala Ringan a. Fraktur Kranium
a. Skor GCS 13-15 b. Lesi Intra Kranial
tumpul
b. Tidak ada kehilangan kesadaran atau kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak
ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis 1. Cedera otak
c. Amnesia post trauma kurang dari 24 jam
2. Cedera kepala difus
d. Gejala: mual, muntah, sakit kepala
2. Perdarahan
tembus
2. Cedera Kepala Sedang
a. Skor GCS 9-12 Epidural
(penetrasi)
b. Penurunan kesadaran 30 menit sampai 1 minggu 3. Perdarahan
c. Amnesia post trauma 24 jam – 1 minggu
Subdural
d. Terdapat kelainan neurologis seperti kelumpuhan saraf dan anggota gerak
3. Cedera Kepala Berat 4. Kontusio dan
a. Skor GCS 3-8 perdarahan
b. Penurunan kesadaran lebih dari 1 minggu
c. Amnesia post trauma lebih dari 1 minggu
intraserebral
Epidural Hematoma
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan
yang terbentuk di ruang potensial antara
tabula interna dan duramater. Paling sering
terletak diregio temporal atau
temporalparietal dan sering akibat robeknya
pembuluh meningeal media.

Gejala dan tanda EDH :

• Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic loss of
consciousness( LOC) secara singkat.
• Terjadi “ lucid interval” untuk beberapa jam.
• Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis
kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral.
 Subdural Hematoma
Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan
yang terjadi di antara duramater dan
arakhnoid. SDH lebih sering terjadi
dibandingkan EDH,ditemukan sekitar 30%
penderita dengan cedera kepala berat. akibat
robeknya vena bridging antara korteks serebral
dan sinus draining.

Gejala klinik
• Subdural hematoma akut (hiperdens)
bila kurang dari beberapa hari / dalam
24 jam sampai 48 jam setelah trauma.
• Subdural hematom subakut (isodens
) antara 2 – 3 minggu.
• Subdural hematom kronik bila lebih
dari 3 minggu setelah trauma
Gejala neurologis
• Perubahan tingkat kesadaran, dalam
hal ini terjadi penurunan kesadaran
• Dilatasi pupil ipsilateral hematom
• Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi
terhadap cahaya
• Hemiparesis kontralateral
• Papiledema
 Kontusi dan Hematom Intraserebral
• Perbedaan antara kontusi dan hematoma
intraserebral traumatika tidak jelas batasannya.
Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan
kontusi dapat secara lambat laun menjadi
hematoma intraserebral dalam beberapa hari.
Gejala dan tanda :
1. Sakit kepala mendadak yang eksplosif
2. Fotofobia
3. Mual dan muntah
4. Hilang kesadaran
5. Kejang-kejang
6. Gangguan respiratori
7. Shok
Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
SURVEI PRIMER

CIRCULATION
DISSABILITY
BREATHING
EXPOSURE
AIRWAY
a. Volume darah
• Menilai
Pada tingkat
inspeksi,
 Jika volume turun, kesadaran
baju
makaharus
perfusi ke dengan
dibuka AVPU
untuk
otak dapat melihat
berkurang 
• Aekspansi
Untuk
: sadar evaluasi,
mengidentifikasi
(Alert)
pernafasan
mengakibatkan korban
penurunan dan harus
adanya
jumlah
kesadaran. dibuka
obstruksi
keseluruhan
pernafasan jalan
per
V: respon terhadap suara (Verbal)
napasakibat
pakaian
Penderita
menit,
P : respon
trauma
apakah
terhadap keberadaan
kulitnya
bentuk
nyeri
kemerahan
dan benda
gerak asing,
terutama
dada luka
pada
sama wajah
wajah
(Pain)keadaan hipovolemik. Wajah pucat
&
kiri
ekstremitas, jarang dalam
• Udan
dan
Untuk ketidakstabilan
: tidak memeriksa
berespon
kanan.
keabu-abuan tulang,
& (Unresponsive)
ekstremitas secara
dingin ataukeseluruhan
merupakandeviasi trakea dan
tanda hipovolemik.
•• Menilai
Sianosis
evaluasi
 tingkat keparahan
circumoral
tubuh. cederahipoksia
indikasi kepala melalui PGCS
• Cedera
Nadi
Perkusi dilakukan
kepala ringan untukrisiko
(kelompok mengetahui
rendah) adanya
• Cedera
- Periksa
Bila
Cegah
udara ada
atau
kepala
kekuatan,
hipotermi
gangguan
darah
sedang,
kecepatan,
dengan
dalamjalan
(kelompok
dan irama maka dilakukan
menghangatkan
napas
rongga
risiko pleura.
sedang) pasien
- Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia
penangan
• Cedara kepala
Auskultasi
- Nadi yang sesuai
berat
dilakukan
cepat, BLS: hipovolemik
(kelompok
kecil risiko berat)
untuk memastikan
b. Perdarahan
masuknva udara ke dalam paru-paru
Perdarahan eksternal  penekanan pada luka
MOVEMENT
SCORE ≥1 Year 0-1 Year
6 Mengikuti perintah N/A
5 Mengetahui lokasi nyeri Mengetahui lokasi nyeri

4 Reaksi menghindar Reaksi menghindar

3 Reaksi flexi (dekortikasi) Reaksi flexi (dekortikasi)

2 Reaksi ekstensi (deserebrasi) Reaksi

Menurut North ekstensi
B and Reilly P.,(deserebrasi)
jumlah score
yang normal :
PGCs total skor : • Bayi baru lahir sampai umur 6 bulan,
1 Tidak ada respon Tidak ada respon
a. Skor 13-15 merupakan cedera ringan jumlah score 9
b. Skor 8-12 merupakan cedera sedang, • Umur 6 bulan sampai 12 bulan, jumlah
c. Skor yang lebih rendah dari 8 score 11
merupakan cedera parah • Umur 12 bulan sampai umur 2 tahun,
jumlah score 12
• Umur 2 tahun sampai umur 5 tahun,
jumlah score 13
• Umur 5 tahun atau lebih, jumlah score
14
Survei Sekunder

Pemeriksaan
Pola KEPALA
Pernapasan
neurologis

a. Apnea
a. Racoon eyes sekundersign (echimosis
untuk periorbital) : Merupakan
kelumpuhan diafragma
Ukuran Pupil Reaksi Cahaya Interpretasi
indikasi dari basilar
menunjukkan cederapatah tulang
tulang tengkorak
belakang
Dilatasi unilateral Lambat atau (-) Paresis N III
b. Battle’s Sign (echimosis retroaorikuler)
b. Cheyne-Stokes atau periodeakibatkompresi :
bolak sekunder balik
Patognomonik
hiperpnea untuk basilar
dengan apnea patah tulang
menunjukkan tengkorak
cedera
herniasi tentorial
c. Dilatasi
Hemotympanum
bilateral (darah
Lambat ataudi(-)belakangPerfusi
membranotak tidak cukup,
pada belahan otak atau diencephalon. parese N III bilateral
timpani) : menunjukkan fraktur tulang temporal
c. Hiperventilasi
petrosa dan
merupakan
mungkin terkait
indikasi
dengan gangguan
kerusakan
saraf
Dilatasi unilateral (equal) Reaksi Cedera N. Optikus
pada
kranialbatangVII danotakVIII.menyilang(Marcus-
d.
d. Respirasi
CSF otorrhea Apneustic Gunn): ditandai
dan rhinorrhea oleh
dapat hadir jeda inspirasi
dengan
Konstriksi Bilatral Sulit dilihat Obta atau opiat,
singkat sekitar 2 – 3 detik.
basilar patah tulang tengkorak dan merupakan Sering bergantian
hasil
enchepalopati metabolik,
dengan
dari gangguan jeda akhir ekspirasi,(tanda
leptomeninges khaslesiuntuk
kebocoran
pons infark LCS)di
daerahunilateral
Konstriksi pons. Positif Cedera saraf simpatik
 PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA NONMEDIKAMENTOSA

a. Cairan Intravena a. Pembedahan

b. Neuromuscular Blockers,
Nondepolarizing (Vecuronium)
c. Anticonvulsants, Barbiturates
(Pentobarbital, Fenobarbital)
d. Anxiolytics, Benzodiazepines
(Midazolam, Lorazepam)
e. Diuretics (Furosemide, Mannitol)
f. Anticonvulsants (Phenytoin,
Fosphenytoin)
 KOMPLIKASI
• Kejang
• Cerebral oculomotor karena cedera tengkorak saraf VI, III,
atau IV.
• Trauma saraf VII menyebabkan kelumpuhan saraf wajah.
• Gangguan pendengaran dapat terjadi karena cedera saraf
kranial VIII.
• Sindrom pasca trauma terdiri dari lekas marah,
ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, gugup, dan
kadang-kadang perilaku atau gangguan kognitif
• Kebutaan kortikal, kehilangan akut penglihatan setelah
trauma kepala, biasanya sembuh secara spontan dalam
waktu 24 jam.
• Edema paru neurogenik akibat iskemia medula
 prognosis

Skor GCS penting untuk menilai tingkat

kesadaran dan berat ringannya trauma capitis