Iline Michaela

030.11.194 (Trisakti)
Pembimbing: dr. Safyuni Naswati S., SpKJ
Status Psikiatri
Kasus 2
Nama: Nn Y
Usia: 25 tahun

A. Keluhan Utama
Perempuan usia 25 tahun dibawa ke IGD oleh ibunya dengan keluhan keluar rumah dengan
telanjang sambil bicara kacau, sejak 5 hari yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa UGD RSJSH oleh ibunya dengan bicara
kacau dan tidak bersambung serta telanjang keluar rumah.
Ibu pasien mengatakan pasien mempunyai demam sejak 5 hari yang lalu.. Demamnya
itu pada awalnya ringan, berterusan sepanjang hari dan tidak disertai gejala lain.
Sejak 4 hari yang lalu, demamnya itu makin meningkat dan adanya nyeri kepala.
Adanya mual dan muntah. Ibu pasien mengatakan pasien tidak mampu menjawab pertanyaan
dengan baik apabila ditanya tentang kondisi dirinya dan kelihatan bingung. Ibunya telah
memberikan obat pereda panas, namun tidak ada perbaikan. Pasien mengatakan dia melihat
ada anak kecil yang sering mengikuti dia ke mana-mana. Pasien juga sering lupa tentang
perkara-perkara yang terjadi dalam waktu dekat ini.
Sejak 3 hari yang lalu, pasien menanyakan dia berada di mana dan tidak mengenali
keluarganya. Pasien juga marah-marah dan mengatakan keluarganya itu orang jahat. Pasien
juga tidak dapat tidur dan gejalanya makin memburuk pada malam hari. Pasien sering
berbicara kacau dan tidak pernah nyambung dengan apa yang ditanyakan. Ibu pasien
memberitahukan pasien tidak ada riwayat kebentur di kepala atau jatuh. Gejala seperti ini
baru pertama kali dialami pasien. Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi minuman
beralkohol.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut dari keterangan ibu, pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mempunyai riwayat asma sewaktu di SMA pada usia 16 tahun. Tidak ada riwayat
trauma di kepala, kejang maupun kecelakaan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak minum alkohol, merokok atau menggunakan narkoba.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir adalah SMA.
2. Riwayat Pekerjaan
Karyawan di toko buku.
3. Riwayat Beragama
Pasien beragama katolik, sering beribadah.
4. Kehidupan Perkahwinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah.
5. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
6. Riwayat Sosial
Pasien mempunyai kehidupan sosial yang baik.
II. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum: Tampak sakit berat
Kesadaran

: Delirium

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi

: 84x/ menit

Suhu

: 39,4 oC

Pernafasan

: 20 x/ menit

Pemeriksaan head to toe: Tanda ransang meningeal (+), nyeri kepala. Pemeriksaan sistem lain
di dalam batas normal.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien perempuan umur 25 tahun tampak sesuai dengan usianya, mengenakan
baju kaos putih lengen pendek, dengan celana panjang hitam dan memakai
sandal. Pasien terlihat kurus. Tampak rapi dan perawatan diri cukup baik. Pasien
berambut hitam panjang dan tidak menggunakan perhiasan.
2. Kesadaran
Delirium.
3. Perilaku Motorik
Sebelum wawancara: Pasien bicara kacau dan marah-marah.
Selama wawancara: Pasien tidak mau diwawancara dan marah ke dokter.
Setelah wawancara: Pasien masih marah-marah
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Tidak kooperatif.
5. Pembicaraan
Cara berbicara: Pasien tidak menjawab pertanyaan sebaliknya terus berbicara
kacau dan marah-marah. Bicara spontan, artikulasi tidak jelas, intonasi tinggi dan
volume tinggi.
Gangguan berbicara: tidak adanya hendaya bicara.
B. Alam Perasaan
a. Mood : Iritabel
b. Afek

: Labil

c. Serasi : Tidak serasi

C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
: Ada (visual, pasien mengatakan dia melihat seorang anak
kecil yang sering mengikuti dia)
b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir
a. Arus pikir : Inkoheren
b. Isi pikir

: Preokupasi (-), waham (-), obsesi (-). fobia (-)

E. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan

SMA
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Konsentrasi buruk (saat diajak berhitung 100 dikurangi 5, pasien

Perhatian

tidak dapat menjawab dengan benar, saat diminta mengeja kata

BOLA secara terbalik, pasien juga tidak dapat menjawab dengan
tepat).
Perhatian buruk (pasien mudah teralih perhatiannya terhadap
kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau terhadap benda
yang menarik perhatiannya)

Orientasi
-

Waktu

Buruk (pasien tidak dapat membedakan pagi, siang dan malam

hari).

Tempat

Buruk (pasien tidak mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ

Soeharto Heerdjan Grogol).

Orang

Buruk (pasien tidak mengenali keluarganya).

Daya Ingat
-

Jangka

Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien).

Panjang
-

Jangka Pendek

Buruk (pasien tidak mengingat menu makan pagi)

Segera

Buruk (pasien tidak dapat mengingat nama benda yang baru

saja disebutkan oleh dokter muda yang mewawancarai).

Pikiran Abstrak

Kurang baik (pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan dan

Visuospasial

persamaan antara bola dan jeruk).

Kurang baik (pasien tidak dapat menggambar jam yang

Kemampuan

waktunya ditentukan oleh pemeriksa).

Kurang baik (pasien tidak bisa makan, mandi, dan berpakaian

Menolong Diri

sendiri).

A Pengendalian Impuls
Kurang (saat diwawancara pasien marah-marah).
A. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial
Kurang (Pasien marah kepada perawat dan dokter).
b. Uji Daya Nilai
Kurang (Saat ditanyakan mengenai jika menemukan dompet berisi uang di jalanan, pasien
ketawa).
c. Daya Nilai Realita
Terganggu.
A. Tilikan
Derajat 1 (pasien tidak sadar bahwa dia sakit).
B. Reliabilitas: Kurang (Jadi, dilakukan alloanamnesis dengan ibunya)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil dari pemeriksaan darah lengkap menunjukkan ada leukositosis (25,000/mm 3). Pemeriksaan
cairan serebrospinal yang dilakukan memberikan hasilnya ada peningkatan hitung sel PMN, leukosit
dan penurunan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan neuroimaging CT scan otak tidak menunjukkan
adanya kelainan lain.

V. DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian khusus
F05.0: Delirum, tak bertumpang tindih dengan dimensia.

Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Tidak ada diagnosis.

Aksis III: Kondisi medis umum

Hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan adanya meningitis bakterialis.

Aksis IV: Masalah psikososial dan lingkungan

Pasien sulit mengerjakan fungsi sehari-hari.

Aksis V: Penilaian fungsi global

GAF current: 30-21
GAF HLPY: 100-91

VI. TATALAKSANA

Medika Mentosa
1. Haloperidol 1x 5 mg PO.
2. Seftriakson 2 x 75 mg IV.
3. Paracetamol 3 x 500 mg PO.

Non Medika Mentosa

a. Pasien dirujuk ke bagian Penyakit Dalam.
b. Menjelaskan ke keluarga pasien yang gangguan jiwa ini berdasarkan adanya
penyakit yang mendasari yaitu adanya infeksi pada selaput otak yang
menyebabkan terjadinya perilaku dan bicara kacau.
c. Menjelaskan tentang kepatuhan minuman obat untuk mengobati infeksi, dan
bila penyakitnya teratasi, deliriumnya juga akan teratasi.