By : Andika Retno H2A008005

*
Nama anak Umur Agama Alamat Tgl lahir By. Ny. IL 3 hari Islam Semarang 18 Oktober 2013 No RM :Tgl masuk RS : 18 Oktoberr 2013 : : : : :

Nama bapak Umur Agama Pekerjaan Pendidikan

Nama ibu Umur Agama Pekerjaan Pendidikan

: Tn. AS : 21 tahun : Islam : Swasta : SLTP

: : : : : Ny. IL 18 tahun Islam Swasta SLTP

*
Keluhan Utama : Bayi sulit bernafas Riwayat Penyakit Sekarang Bayi lahir tidak langsung menangis, nafas megap-megap. Tangan dan kaki kebiruan serta gerak kurang aktif

*
Riwayat Kesehatan Ibu :

Darah tinggi
Kencing Manis Jantung

: disangkal
: disangkal : disangkal

Anemia

: disangkal

Riwayat Kehamilan :

* G1P1A0 usia kehamilan 37 minggu.

* ANC di bidan rutin 1 bulan sekali.

* Flek (+) usia kehamilan 15 mg. gumpalan darah
(+) usia kehamilan 23 mg.

* Selama

kehamilan pasien tidak mengkonsumsi

jamu- jamuan, hanya vitamin dari bidan.

HPHT : (pasien lupa)

Riwayat Persalinan/ Natal :

Pasien baru melahirkan pertama kali

Keadaan bayi saat lahir : APGAR SCORE

TANDA Denyut Jantung 1 menit 2 5 menit 2 10 menit 2

Pernafasan
Tonus Otot Refleks

1
1 1

2
1 1

2
2 1

Warna Kulit
TOTAL

1
6

1
7

1
8

Kesan : Asfiksia Sedang

Riwayat Pasca persalinan/ Post Natal : Dilakukan perawatan di tanggal 21 Oktober 2013 bougenvil sampai

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI BCG Hepatitis B Polio DPT Campak UMUR

Riwayat Nutrisi : ASI belum keluar, bayi diberi susu formula

Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas Kesan : sosial ekonomi kurang

*
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Oktober 2013 jam 08.45 Keadaan umum : gerakan kurang aktif, tangisan kurang kuat Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : *Nadi :120x/menit reguler, isi dan tegangan cukup *RR : 40x/menit, reguler *Suhu : 36,8 C , Axiller

Status Interna

*Kulit

: lanugo (-), petekie (-), turgor kulit (+) N, ikterus (+) kramer 3

*Kepala
CH (-)

: Mesocephal, UUB (+), UUK (+), CS (-),

: simetris

*Wajah *Mata

: Ca(-/-), SI (-/-), edem palpebra -/-, strabismus (-), secret (-/-) : simetris, secret (-/-) low set ears(-), tulang rawan telinga sudah terbentuk sempurna : simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

*Telinga
*Hidung

*Mulut

:
labioschizis (-),

Bibir : sianosis (-), pucat (-) Palatoschizis (-),

labiopalatoschizis (-)

Gigi : belum tumbuh Lidah : normal, warna merah jambu

*Leher

: simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), webbed neck (-)

*
Cor

* Inspeksi * Palpasi
angkat

: ictus cordis tidak terlihat

ictus cordis teraba namun tidak kuat

letak 2 cm medial mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

* Auskultasi : reguler Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan :gallop (-), murmur
SIV (-)

(-) SIII (-),

* Pulmo
Dextra Sinistra

Inspeksi

Simetris,

tidak

ada

Simetris,

tidak

ada

retraksi
Palpasi Tumor tekan (-) Auskultasi Suara dasar vesikuler, Wheezing (-), Ronkhi (-) (-), Nyeri

retraksi
Tumor (-), Nyeri tekan (-) Suara dasar vesikuler, Wheezing (-), Ronkhi (-)

* Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Tympani seluruh lapangan perut Palpasi : Hepar dan Lien : Tidak teraba Lien : Tidak teraba * Genitalia eksterna : labia mayor sudah menutupi labia minor * Anus : atresia ani (-) * Ekstremitas :
Superior Inferior

Oedema
Sianosis

-/-/-

-/-/-

Akral dingin
CRT

-/< 2/< 2

-/< 2/< 2

* Reflek Primitif
REFLEK

Reflek Moro Reflek Rooting Palmar Grasp Plantar Grasp Reflek Ketuk Glabella Reflek Babinsky Reflek Galant

+ + + + + + +

*
, umur 3 hari, berat badan 2300gr, panjang badan 45 cm Anthropometri

*BB *PB

: 2300 gram

: 45 cm

*
Neonatus (3 hari) jenis kelamin perempuan, lahir tidak langsung menangis, takipneu, ekstremitas atas dan bawah sianosis, tonus otot menurun.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan BBL 2300 gram HR 120x/ menit, RR x/40 menit, suhu: 36,8 C

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK 7. Ikterik (+) kramer 3

1. Lahir tidak langsung menangis 2. Takipneu 3. Ekstremitas sianosis 4. Tonus otot menurun 5. Apgar score - menit 1 : 6 - menit 5 : 7 - menit 10 : 8 6. BBL: 2300 gram

*
ASFIKSIA:

*Ringan *Sedang *Berat

IKTERIK

*Patologis *Fisiologis

*
- Darah Rutin - GDS

*
*Diagnosis *Diagnosis
klinis : Asfiksia neonatorum sedang, BBLR, ikterus neonatorum tumbuh kembang perkembangan sesuai usia :

*Diagnosis gizi : kesan gizi kurang *Diagnosis imunisasi : imunisasi dasar

belum lengkap

*
No. 1. Masalah Aktif Asfiksia Neonatorum Sedang Masalah Pasif Sosial Ekonomi kurang

2.
3.

BBLR
Ikterus Neonatorum

* Asfiksia Sedang dam Ikterik Neonatorum

*Dx : S : alloanamnesis pada ibu pasien *O : *IpTx :
- Inkubator - RL 0.9% 2 tpm

- O2 (kanul) 1-2 L (bila sesak)

*IpMx :
- Monitoring tanda vital

- Monitoring Ikterik
- Monitoring tanda infeksi

IpEx

Penjelasan tentang penyakit pada keluarga pasien Dianjurkan keluarnya ASI untuk tetap menstimulasi

*
*Qua ad vitam *Qua ad sanam *Qua ad fungsionam
: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

*
*Asfiksia neonatorum adalah : kegagalan napas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir (WHO)

*Klasifikasi (berdasar APGAR) 0-3 : Asfiksia Berat 4-6 : Asfiksia Sedang 7-9 : Asfiksia Ringan 10: Normal

*BBLR : Bayi yang lahir dengan berat lahir <

2500 gram tanpa memandang masa kehamilan

*Klasifikasi :
BBLR : 1500-2500 gram BBLSR : <1500 gram

BBLER : <1000 gram

*FF. Risiko Intrapartum

: KPD + Malpresentasi

*F. Bayi : BBLR

Usia Ibu < 20 thn + Perdarahan antepartum (usia kehamilan 23 minggu) + KPD

ASFIKSIA

Bayi tidak langsung menangis Kebiruan di ektremitas atas dan bawah Kurang aktif

LAHIR
Cukup bulan ?
Air ketuban jernih? Bernapas atau menangis ? Tonus otot baik ? 30 detik Tidak Berikan kehangatan Posisikan, bersihkan jalan napas * ( bila perlu ) Keringkan, rangsang , reposisi bernapas Evaluasi pernapasan, FJ, dan warna kulit sianosis Beri tambahan Oksigen sianosis menetap Berikan VTP Ventilasi efektif FJ>100, kemerahan Kemerahan FJ > 100, kemerahan Perawatan observasi Ya Perawatan rutin Berikan kehangatan Bersihkan jalan napas Keringkan Nilai warna kulit

30 detik

Apneu/ FR<100

Perawatan pasca resusitasi

FR<60

FR>60

Berikan VTP Lakukan kompresi dada * 30 detik FR<60 Berikan epineprin * * Intubasi ET dipertimbangkan pada langkah ini