LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Dokter Internsip di Bagian Ilmu kesehatan anak
Rumah Sakit Tentara Bhakti Wira Tamtama Semarang

Diajukan kepada:
dr. Setya Dipayana, SpA
dr. Reni Kusuma Barus
dr. Z. Budiyanti

Disusun oleh:
dr. Astrid Avidita A

ILMU KESEHATAN ANAK RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
SEMARANG, JAWA TENGAH
2018
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

Diajukan oleh:
dr. Astrid Avidita A

Menyetujui,
Dokter DPJP,

dr. Setya Dipayana, SpA

Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Reni Kusuma Barus dr. Z. Budiyanti

1
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. C
Umur : 2 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
No RM : 108342
Tgl masuk RS : 2 Juli 2018
tgl pemeriksaan : 3 Juli 2018

Nama bapak : Tn. S

Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : Jl. dr. Ismangil 2/11 gisikdrono semarang barat

Nama ibu : Ny. S

Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. dr. Ismangil 2/11 gisikdrono semarang barat

2
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien
tanggal 3 Juli 2018 jam 21.00 WIB di bangsal Anggrek RST Bhakti Wira
Tamtama Semarang
Keluhan Utama : kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
hari masuk rumah sakit (2 juli 2018) pasien datang, orang tua
mengeluh anak kejang sebanyak 2x dirumah. kejang pertama dialami
pukul 13.00 (4 jam SMRS), kejang kedua pukul 16.00 (1 jam SMRS)
masing-masing dialami selama 2 menit. kejang pada seluruh tubuh dan
klojotan. saat kejang pasien tidak sadar. sebelum kejang pasien sadar, dan
sesudah kejang pasien menangis lalu sadar. orang tua juga mengeluh anak
demam tinggi dan batuk tidak berdahak sejak 1 hari SMRS. BAB cair (-),
muntah (-), sesak nafas (-), nafsu makan dan minum berkurang, BAK tidak
terdapat keluhan
hari pertama perawatan di rumah sakit, pasien tidak kejang. pasien
masih demam naik turun, batuk, nafsu makan dan minum sedikit-sedikit.
muntah (-), BAB dan BAK (+) seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1 bulan SMRS pasien post rawat inap karena mengalami kejang saat
demam. pasien disarankan untuk melakukan EEG.
Riwayat Penyakit Keluarga :
keluarga dan saudara pasien menyangkal memiliki keluhan yang sama
dengan pasien. riwayat batuk lama disangkal, riwayat asma disangkal,
riwayat alergi disangkal. kontak dengan penderita batuk lama disangkal.
Riwayat pemberian obat
asam valproat 2x1 cth (250 mg)
baby cough 3x1 cth
Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi

3
 Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta, ibu sebagai ibu
rumah tangga. biaya pengobatan ditanggung jamkesmas. Pasien tinggal
bersama ayah, ibu, kakak, dan nenek. kamar mandi bergabung dengan
WC, lantai rumah keramik, dinding tembok,ventilasi cukup
Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
Data Khusus
1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal :
An. C adalah anak Kedua dari Ny.S saat berusia 34 tahun. Ibu
rutin periksa kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. mengkonsumsi
obat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidan, tidak mengkonsumsi
alkohol, maupun rokok. Suntik TT sebanyak dua kali. kehamilan
cukup bulan.
2. Riwayat persalinan/natal :
Lahir sectio cesarea, langsung menangis kuat, dan segera
dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir 3500 gram,
panjang badan tidak ingat
3. Riwayat pasca persalinan/ post natal :
Tidak ada perdarahan post partum
Riwayat Imunisasi

Macam imunisasi Frekuensi Umur Keterangan

Imunisasi dasar Dilakukan di Bidan
BCG 1 kali 0 bulan Lengkap
DPT 3 kali 2,3,4 bulan Lengkap
Hepatitis B 4 kali 0,2,3,4 bulan Lengkap
Polio 4 kali 1,2,3,4 bulan Lengkap
Campak 1 kali 9 bulan Lengkap
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur
Riwayat makan dan minum

Umur Makanan dan Minuman Jumlah Frekuensi

4
 0 – 5 bulan ASI saja Semau anak Semau anak
5 – 9 bulan ASI Semau anak Semau anak
Susu bebelac 1 botol 2 – 3 kali/hari
Bubur SUN 1 mangkok 1 kali/hari
kecil
9 – 12 bulan ASI Semau anak Semau anak
Susu bebelac 1 botol 2 – 3 kali/hari
Nasi Tim 1 mangkok 2 – 3 kali/hari
kecil
12 – 24 bulan ASI Semau anak Semau anak
Nasi, sayur wortel, 1 mangkok 2 – 3 kali/hari
bayam, kangkung, kecil
tahu/tempe, daging,
ayam, ikan, telur
24 bulan – Nasi, sayur wortel, 1 mangkok 3 kali/hari
bayam, kangkung,
sekarang
tahu/tempe, daging,
ayam, ikan, telur
Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Perkembangan :
Umur Perkembangan
2 bulan Senyum sosial
3 bulan Mengangkat kepala
5 bulan Berguling
6 bulan Duduk tanpa dibantu, tengkurap dan berbalik sendiri
11 bulan Berjalan
2 tahun Naik turun tangga
Kesan : Perkembangan sesuai umur

Pertumbuhan :
Berat Badan bulan lalu 15 kg, Tinggi badan bulan lalu tidak ingat
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 Juli 2018 jam 21.00
WIB. di Bangsal Anggrek RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

5
3. GPCS : E4M6V5
4. Status Gizi
BB : 9,1 kg
PB : 84 cm
Z Score :
 BB/Umur : -2,1 gizi kurang
 TB/Umur : -1,2 Normal
 BB/TB : - 2,1 kurus

5. Tanda Vital
Nadi : 135 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 26 x/menit

Suhu : 37,6° C (aksiler)

6. Status Internus
a) Kepala
Kesan mesocephal
b) Kulit
Turgor kulit : kembali cepat
c) Mata
Mata cowong (-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-), pupil isokor (Ø 3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek
pupil indirek (+/+)
d) Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-)
e) Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), epistaksis (-/-), septum
deviasi (-/-)
f) Mulut
Bibir dan mukosa basah, bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

6
g) Leher
Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal),
kaku kuduk (-), otot bantu napas (SCM) (-), retraksi supraklavikula
(-)
h) Thorax
Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Ø Lateral >Antero Ø Lateral >Antero
posterior posterior
Hemitorak Simetris Simetris
Dinamis Simetris Simetris
Retraksi (-) (-)
interkostal
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Pelebaran ICS (-) (-)
Arcus Costa Normal Normal
3. Perkusi Sonor diseluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler
Vesikuler
Suara tambahan Wheezing(-), Wheezing(-),
ronki (-) ronki (-)
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada Dalam batas normal Dalam batas normal
Hemitorak Simetris Simetris

2. Palpasi
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Pelebaran ICS (-) (-)

3. Perkusi
Suara lapang Sonor di seluruh Sonor di seluruh
paru lapang paru lapang paru

4. Auskultasi

7
 Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Wheezing(-), ronki (-) Wheezing(-), ronki (-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

SD : vesikuler SD : vesikuler

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi :
 Batas atas : ICS II parasternal sinsitra
 pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
 batas kanan bawah : ICS IV lin.sternalis dextra
 kiri bawah : ICS IV linea midclavicula
sinistra 1 cm kearah medial
konfigurasi jantung : dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),
SIV (-)
i) Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di
sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit aorta
abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit
A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit
A.iliaca sinistra (-).

8
 Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (sulit
dinilai)
Palpasi : turgor kembali cepat. nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
j) Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

7. status neurologis
 meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinki I (-) brudzinki II (-),
kernig (-)
 motorik : tonus otot normal, kekuatan motorik 5 seluruh
ekstremitas
 sensoris : normal
 reflek fisiologis: (+) normal
 reflek patologis: (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Darah Rutin
Jenis Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 10.66 103/ul 5.0 – 14.5
Eritrosit 4.98 106/ul 3.8 – 5.8
Hemoglobin 13.20 g/dl 10.8 – 15.6
Hematokrit 27.50 % 33 – 45
Trombosit 454 103/ul 184 – 488
MCV 75.20 fL 69 – 93
MCH 26.50 Pg 22 – 34
MCHC 35.20 g/dl 32 – 36

9
 Kimia darah
GDS 101 mg/dl 74-127
Ureum 24 mg/dl 10-50
Creatinin 0,51 mg/dl
Elektrolit
Natrium 143,5 Mmol/lt 132-145
Kalium 4,58 Mmol/lt 3,1-5,1
Clorida 95 Mmol/lt 96-111
Kalsium 2,09 Mmol/lt 2,25-2,75
Urin rutin
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
pH 7 5-8
Protein - -
Reduksi - -
Keton - -
Bilirubin - -
Urobilin - -
Nitrit - -
Leukosit - -
Blood - -
BJ urin 1010 1003-1030
Sedimen
- eritrosit 0-1 /lpb 0-3
- leukosit 1-3 /lpb 0-15
- silinder - /lpk -
- kristal - /lpb -
Epitel
- squamus 2-4 -

10
 - transisional - -
- tubulus - -
Bakteri - -
Benang mucus - -

V. ASSESSMENT
Kejang Demam Kompleks

VI. INITIAL PLAN

Ip Dx :-
Ip Tx :
 infus RL 15 tpm mikro
 O2 nasal 2 lpm
 inj. cibital 100 mg iv pelan
 konsul dr. SpA :
o infus tridex 27B 15 tpm mikro
o inj. cibital 20 mg/12 jam
o inj. ceftriaxon 1 gr/24 jam
o inj. gentamicin 75 mg/24 jam
o PO paracetamol syr 1 cth/4 jam
Ip Mx :
 kesadaran, status hidrasi, perbaikan keluhan
Ip Ex :
 Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat
teratur, makanan tinggi protein, vitamin dan mineral, cukup
istirahat

11
VII. PROGRESS NOTE
Tanggal S O A P

11-2-18 Nyeri lutut kanan L : luka gores (+) swelling (+), false movement (+), Closed fraktur Infus RL 20 tpm
KU : sakit sedang F: nyeri tekan (+), pulsasi a. Poplitea dan a.dorsalis patella dextra Inj ketorolac 30 mg iv
RR: 22x/menit pedis (+), akral hangat (+), sensasi (+) Inj ceftriaxon 2x1 gr iv
HR: 90x/menit isi M : gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakan Program ORIF tgl 12-2-18
tegangan cukup abduksi dan adduksi tungkai kanan terhambat, nyeri
Suhu: 360 C gerak (+)

12-2-18 Nyeri lutut post operasi L= swelling (-), bekas luka operasi tertutup kasa Closed
an fraktur Instruksi post op:
KU : sakit ringan hipafix, rembesan darah (-) patella dextra post Infuse RL 20 tpm
RR: 24x/menit F= nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (+), sensasi ORIF Hari ke 1 Injn ceftriaxon 2x1 gr iv
HR: 94x/menit (+) Inj tofedex 3x50 mg iv
Suhu: 36 M= pergerakan terbatas

13-2-18 nyeri (↓) pada luka bekas L= swelling (-), bekas luka operasi tertutup kasa dan
Closed fraktur Boleh pulang,
KU: sakit ringan operasi hipafix, rembesan darah (-) patella dextra post Ciprofloxacin 2x500 mg PO
TD :130/90 F= nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (+), sensasi ORIF Hari ke 2 As mefenamat 3x500mg PO
HR : 90x/m (+) Osovit 2x1 tab
Suhu : 36 M= pergerakan terbatas
1