PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 536/VER/SK-01/KFM/XI/2020

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Hanifah Rufaidah sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan
tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota
Banda Aceh. No B/ /XI/2020/LLBNA, yang ditandatangani oleh Komisaris
Polisi Thomas Nurwanto, S.E.S.H, NRP 64040983 selaku Kepala Kepolisian
Resor Kota Banda Aceh, maka pada tanggal empat Mei dua ribu dua puluh, pukul
dua puluh dua sampai dengan dua puluh dua lewat lima belas menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh telah memeriksa seorang laki-laki:
Nama : Ahmad Sugandi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Aceh Besar/05-02-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Limpok, Darusalam, Aceh Besar
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:--------------------------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, awalnya korban
sedang dalam perjalanan menuju rumah dengan mengendarai sepeda motor.
Tiba-tiba datang kendaraan bermotor yang dikendarai oleh dua pemuda yang
menghalangi jalan di depan motor korban. Pemuda tersebut berusaha
mengambil motor korban namun korban berusaha untuk melakukan
perlawanan. Akibat perlawanan tersebut korban ditusuk pada bagian perut
dengan pisau yang dibawa oleh pemuda tersbut dengan panjang lima belas
sentimeter. Korban berteriak meminta tolong, kemudian warga akhirnya
mengamankan pemuda tersebut. Kejadian terseut berlangsung pada tanggal
empat Mei dua ribu dua puluh pukul dua puluh satu lewat lima belas menit
Waktu Indonesia Barat bertempat di jalan limpok Kecamatan Darussalam
Aceh Besar. -----------------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah sembilan
puluh per enam puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan puluh lima
kali per menit, frekuensi napas dua puluh tiga kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh enam koma lima derajat
selsius.-----------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:

No.VER: 472/VER/SK-01/KFM/IX/2020Hal 1dari2halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Dijumpai satu buah luka tusuk pada perut kanan berjarak lima sentimeter dari
sumbu tubuh, sepuluh sentimeter diatas tulang panggul, dan berbentuk
lonjong. Dasar luka kemerahan, berbatas tegas, pinggir rata, dengan
permukaan luka bersih, dijumpai perdarahan banyak, pada luka tidak terdapat
jembatan jaringan, sudut luka bagian atas tumpul, sudut luka bagian bawah
tajam, luka tidak disertai bengkak, arah luka dari atas ke awah. Sebelum
ditautkan luka berukuran panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, dalam
delapan sentimeter. Setelah ditautkan luka berukuran panjang empat
sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, dalam tujuh sentimeter. Daerah di
sekitar garis batas luka tidak ada memar. Pada perabaan dijumpai nyeri tekan//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Ahmad Sugandi dalam keadaan
sadar, umur dua puluh tiga tahun. Dijumpai satu buah luka tusuk pada perut kanan
bawah. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tajam yang mengakibatkan
penyakit dan halangan dalam melakukan aktivitas sehari-hari selama sepuluh
hari.--------------------------------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum inisaya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar - benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350
tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu. ---------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 04 Mei 2020

Dokter Forensik

dr. Hanifah Rufaidah Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIP. 1975032420060

No.VER: 472/VER/SK-01/KFM/IX/2020Hal 2dari2halaman

Lampiran 1.
No.VER:472/VER/SK-01/KFM/IX/2020

Nama : Ahmad Sugandi Nomor : 1-22-19-85

Umur : 23 Tahun Tanggal: 04 Mei 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 22.00 WIB

Luka tusuk
P :3 cm
L :1 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan
No.VER:472/VER/SK-01/KFM/IX/2020

Foto 1. Luka tusuk pada perut kanan