PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No.VER:436/VER/SK-15/KFM/V/2020

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr.Taufik Suryadi, Sp.F(K),Dipl-
BE. NIP. 197503242006041002, dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Resor Kota Banda Aceh Sektor Kuta Alam tanggal delapan Mei
dua ribu dua puluh, No B/430/V/2020/Sek-Kuta Alam yang ditandatangani oleh
IPTU Miftahuda Dizha Fezuono,S.I.K, NRP.91020205 jabatan Kepala Kepolisian
Sektor Kuta Alam, maka pada tanggal delapan bulan Mei dua ribu dua puluh, pukul
sembilan lewat tiga puluh lima menit sampai pukul sepuluh puluh Waktu Indonesia
Barat, bertempat di Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh, telah memeriksa seorang jenazah perempuan yang menurut surat permintaan
tersebut:
Nama : Mahmudah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Ruak/ 08 November 1995
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Laksana,
Kec. Kuta Alam, Kab. Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien nomor rekam medis 1-23-21-13 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Jenazah
2. Penutup Jenazah
3. Pembungkus
4. Pakaian Jenazah
5. Perhiasan Jenazah
:Tidak ada. --------------------------------------------------//
: Seprai berwarna merah muda dengan motif berwarna
kuning putih panjangnya dua ratus sentimeter, lebar
delapan puluh sentimeter dan selimut berwarna merah
dengan motif hello kitty panjangnya seratus delapan
puluh sentimeter, lebar tujuh puluh lima sentimeter.--//
: Tidak ada. --------------------------------------------------//
:
- Baju kaos berwarna biru berukuran M dengan merek
H&M -----------------------------------------------------//
- Satu buah pakaian dalam atas wanita berwarna hitam
berukuran tiga puluh delapan sentimer cup C--------//
- Satu buah celana kaos pendek berwarna dasar putih
dengan motif abu-abu berukuran panjang dua puluh
sentimeter.-----------------------------------------------//
- Satu buah celana dalam berwarna putih dan merah.-//
: Sepasang anting warna kuning emas--------------------//

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2019 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

6. Benda disamping Jenazah : Surat berisi wasiat.--------------------------------------//

7. Identitas umum : Dijumpai sosok jenazah perempuan dengan
perawakan sedang, beruia dua puluh lima tahun, warna
kulit kuning langsat dengan lebam di bagian ujung jari
tangan dan kaki. Rambut panjang berwarna hitam,
sukar dicabut. Panjang badan seratus lima puluh lima
sentimeter.-------------------------------------------------//
8. Identitas khusus : Terdapat tahi lalat pada pinggang kiri, dua puluh
sentimeter dibawah ketiak dengan ukuran panjang satu
sentimeter lebar satu sentimeter.----------------------//
9. Tanda-tanda kematian
a. Lebam mayat : - Dijumpai pada ujung tangan kanan dan kiri, terdapat
lebam mayat yang tidak hilang dengan penekanan.--//
- Dijumpai pada ujung kaki hingga pangkal kaki kanan
dan kiri, terdapat lebam mayat yang tidak hilang
dengan penekanan.-----------------------------------------//
- Dijumpai lebam pada dada pasien mengikuti bentuk
pakaian dalam atas, lebam mayat tidak hilang dengan
penekanan.-------------------------------------------------//
b. Kaku mayat : Kaku mayat sudah mulai muncul pada rahang, ujung
Tangan dan ujung kaki namun masih mudah dilawan.-//
c. Penurunan suhu : Tubuh teraba dingin.---------------------------------------//
d. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------//
10. Kepala dan wajah :Rambut panjang, lurus berwarna hitam dan sukar
dicabut. Terdapat beberapa lebam di sekitar mulut
korban.----------------------------------------------------//
11. Mata :Kelopak mata dalam keadaan tertutup dan kaku,
selaput mata pucat, tidak terdapat bintik pedarahan.--//
12. Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat kelainan----------------//
13. Gigi : Gigi seria atas kiri pertama patah. Sulit dinilai karena
rahang sudah kaku.-----------------------------------------//
14. Mulut : Dalam keadaan terbuka, kaku dan bibir berwarna
kebiruan.---------------------------------------------------//
15. Rahang Atas : Terdapat kaku mayat.----------------------------------//
16. Rahang Bawah : Terdapat kaku mayat.----------------------------------//
17. Leher : Ditemukan jejas lilitan berbentuk V dibagian atas
leher berwarna coklat tua, permukaan kasar dan keras
yang melingkar pada sebagian besar leher dengan
ukuran panjang dua puluh delapan sentimeter dan lebar
dua sentimeter. Tidak ditemukan gelembung berisi
cairan (vesicle) pada permukaan kulit di sekitar jeratan
leher.-----------------------------------------------------------/
/

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2019 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

18. Bahu : Tampak simetris, tidak terdapatkelainan---------------//

19. Dada :Dada simetris, terdapat lebam berbentuk merupai
pakaian dalam atas korban. Tidak hilang dengan
penekanan. -------------------------------------------------//
20. Perut : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan.--------------//
21. Punggung : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan.----------//
22. Pinggang : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan----------//
23. Anggota Gerak Atas :- Tidak tampak bintik-bintik
perdarahan.----------------//
- Terdapat lebam mayat pada ujung-ujung anggota
gerak atas.------------------------------------------------//
- Terdapat kaku mayat pada anggota gerak atas.-------//
- Ujung-ujung kuku tampak kebiruan -------------------//
24. Anggota Gerak Bawah :- Tampak bintik-bintik perdarahan.----------------------//
- Terdapat lebam mayat pada ujung-ujung anggota
gerak bawah.
----------------------------------------------//
- Terdapat kaku mayat pada anggota gerak bawah.----//
- Ujung-ujung kuku tampak kebiruan -------------------//
25. Kulit : Suhu tubuh dingin, kulit berwarna kuning langsat.---//
26. Alat Kelamin : Tampak selaput dara yang tidak utuh
-------------------//
27. Dubur : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//

PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM

Pemeriksaan bagian dalam tidak dilakukan--------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.-----------------------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa sesosok jenazah perempuan bernama Mahmudah, berusia dua
puluh lima tahun dengan tinggi badan seratus lima puluh lima sentimeter dengan
perawakan sedang, warna kulit kuning langsat, rambut panjang, lurus berwarna hitam
dan, sukar dicabut..-------------------------------------------------------------------------//
Pada pemeriksaan fisik ditemukan jejas lilitan berbentuk V dibagian atas leher
berwarna coklat tua, permukaan kasar dan keras yang melingkar pada sebagian besar
leher dengan ukuran panjang dua puluh delapan sentimeter dan lebar dua sentimeter.
Tidak ditemukan gelembung berisi cairan (vesicle) pada permukaan kulit di sekitar
jeratan leher, dan lebam mayat pada kedua ujung tangan dan ujung kaki korban,
tampak kebiruan pada bibir, kuku tangan dan kuku kaki serta tampak bintik-bintik
perdarahan pada anggota gerak bawah.-------------------------------------------------//

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2019 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa kemungkinan besar penyebab
kematian korban adalah mati lemas karena kekurangan oksigen oleh karena tekanan
pada leher akibat berat badan korban sendiri (hanging) dan tidak ditemukan adanya
tanda-tanda kekerasan lainnya. Penyebab pasti tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam(otopsi).--------------------------------------------------//
Perkiraan waktu kematian korban sepuluh sampai dua belas jam sebelum
pemeriksaan pada tanggal delapan Mei dua ribu dua puluh pada pukul sembilan lewat
tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Barat. --------------------------------------//

------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.---------------------------------------//

Banda Aceh, 8 Mei 2020

Dokter Forensik

Dr.dr.H.TaufikSuryadi,Sp.F(K),Dipl-BE
NIP. 197503242006041002

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2019 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 1.
No.VER: 436/VER/SK-15/KFM/V/2020

Nama : Mahmudah Nomor :1.23.21.13

Umur : 25 tahun Tanggal : 08 Mei 2020
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul : 09.35 WIB

Bekas tekanan tali

dengan ukuran
panjang 28 cm

Lampiran 2.

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2019 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

No.VER: 436/VER/SK-15/KFM/V/2020

Foto klinis jenazah

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/VIII/2019 Hal dari 3 halaman