PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No.VER: 555/VER/SK-15/KFM/V/2021

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr.Taufik Suryadi, Sp.F(K), Dipl-
BE. NIP. 197503242006041002 dan dr. Cut Putri Amalia sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari
penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Aceh Besar Sektor
Lambaro tanggal dua belas April dua ribu dua puluh satu, No B/430/V/2020/Sek-
Lambaro yang ditandatangani oleh IPTU Agung Wiranto,S.I.K, NRP.91220299
jabatan Kepala Kepolisian Sektor Lambaro, maka pada tanggal empat belas bulan
April dua ribu dua puluh satu, pukul sepuluh sampai pukul sepuluh lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang jenazah laki- yang menurut
surat permintaan tersebut:
Nama : Ridha
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh/ 7 April 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Lubook Batee,
Kec. Lambaro, Kab. Aceh Besar
Korban tersebut tercatat sebagai pasien nomor rekam medis 1-28-21-99 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Jenazah :Tidak ada. ---------------------------------------------------//
2. Penutup Jenazah : Kain sarung dengan motif petak-petak berwarna
hitam merah panjangnya seratus dua puluh tujuh
sentimeter, lebar sembilah puluh tujuh sentimeter.----//
3. Pembungkus : Tidak ada ---------------------------------------------------//
4. Pakaian Jenazah :
- Sepasang baju dan celana panjang berwarna abu-
abu yang merupakan jahitan dengan merek levis --//
- Satu buah pakaian celana dalam laki-laki dengan
bahan kaos berwarna putih.-----------------------------//
- Satu buah kaos dalam berwarna putih-----------------//

5. Perhiasan Jenazah : Tidak ada--------------------------------------------------//

6. Benda disamping Jenazah : Tidak ada.-------------------------------------------------//
7. Identitas umum : Telah dibawa sosok jenazah laki-laki dengan
perawakan sedang, berusia dua puluh sembilan tahun,
warna kulit kuning langsat dengan lebam di bagian

No. VER: 555/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

ujung jari tangan dan kaki. Rambut pendek berwarna

hitam, sukar dicabut. Panjang badan seratus tujuh
puluh sentimeter.-------------------------------------------//
8. Identitas khusus : Terdapat tanda lahir tahi lalat dengan satu helai
rambut ditengahnya, lima sentimeter dari sumbu tubuh,
dengan ukuran diameter satu sentimeter .----------------//
9. Tanda-tanda kematian
a. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di punggung, pinggang,
bokong, paha bagian belakang, dan betis bagian
belakang, warna merah kebiruan, tidak hilang dengan
penekanan----------------------------------------------------//
b. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kedua kelopak mata,
rahang, leher, anggota gerak atas dan bawah, sukar
dilawan--------------------------------------------------------//
c. Penurunan suhu : Suhu rektal mayat dua puluh delapan derajat selsius.-//
d. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------//
10. Kepala dan wajah :Rambut pendek, lurus berwarna hitam dan sukar
dicabut.--------------------------------------------------------//
11. Mata :Kelopak mata dalam keadaan tertutup dan kaku,
selaput mata pucat, tidak terdapat bintik pedarahan.----/
12. Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat kelainan----------------//
13. Gigi : Sulit dinilai karena rahang sudah kaku.-----------------//
14. Mulut : Dalam keadaan tertutup, kaku dan bibir berwarna
kebiruan, lidah tidak ada kelainan, pada rongga mulut
terdapat buih halus berwarna putih dan tercium bau
amandel-------------------------------------------------------//
15. Rahang Atas : Terdapat kaku mayat.--------------------------------------//
16. Rahang Bawah : Terdapat kaku mayat.--------------------------------------//
17. Leher : Tidak terdapat kelainan.-----------------------------------//
18. Bahu : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan---------------//
19. Dada : Terdapat sebuah luka lepuh pada seluruh bagian dada
bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua puluh tiga
sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, dalam satu
koma dua sentimeter, permukaan luka tampak putih
kekuningan dengan beberapa bagian tampak kemerahan
terdiri dari jaringan yang rusak yang terdiri dari kulit,
jaringan ikat, dan dasar luka berupa otot, tidak terdapat
kelainan pada daerah sekitar luka.-------------------------//
20. Perut : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan.----------//
21. Punggung : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan.----------//
22. Pinggang : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan----------//
23. Anggota Gerak Atas :

No. VER: 555/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

- Kanan : Terdapat sebuah luka lepuh, pada lengan

atas bagian depan, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang tujuh sentimeter, lebar limasentimeter, dan
dalam satu koma satu sentimeter, permukaan luka
tampak putih kekuningan dengan beberapa bagian
tampak kemerahan terdiri dari jaringan yang rusak
yang terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan dasar luka
berupa otot, tidak terdapat kelainan pada daerah
sekitar luka-----------------------------------------------//
- Kiri : Terdapat sebuah luka lepuh, pada lengan atas
bagian depan dengan bentuk tidak teratur, ukuran
panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter,
dan dalam nol koma lima sentimeter, permukaan
luka tampak putih kekuningan dengan beberapa
bagian tampak kemerahan terdiri dari jaringan yang
rusak yang terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan dasar
luka berupa otot, tidak terdapat kelainan pada
daerah sekitar luka--------------------------------------//
24. Anggota Gerak Bawah : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//
25. Kulit : Suhu tubuh dingin, kulit berwarna kuning langsat.---//
26. Alat Kelamin : Tidak terdapat kelainan -----------------------------------//
27. Dubur : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//

PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM

1. Rongga Kepala : Tidak ada kelainan-----------------------------------------//
2. Leher : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//
3. Rongga Dada : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//
4. Paru : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//
5. Jantung : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//
6. Rongga Perut : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//
7. Kandung Kemih : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menambah fakta-fakta yang diperlukan, maka diambil sampel dari jenazah
untuk pemeriksaan:
a. Tes golongan darah : AB

KESIMPULAN

No. VER: 555/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, berumur antara tujuh belas tahun
sampai dua puluh sembilan tahun, panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter,
golongan darah AB dan keadaan gizi normal. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan
luka bakar derajat tiga, luas tiga belas koma limapersen pada seluruh bagian dada dan
perut serta lengan atas kanan dan kiri, terdapat tanda-tanda kehilangan banyak
cairan,---------------------------------------------------------------------------------------------//
Dari hasil pemeriksaan dalam tidak ditemukan adanya kelainan-------------------------//
Penyebab korban meninggal dunia adalah kehilangan cairan akibat luka bakar derajat
tiga luas tiga belas koma limapersen----------------------------------------------------------//

------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.---------------------------------------//

Banda Aceh, 14 April 2021

Dokter Forensik

Dr.dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F(K),Dipl-BE
NIP. 197503242006041002

No. VER: 555/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 1.
No.VER:472/VER/SK-01/KFM/IX/2021

Nama : Ridha Nomor : 1-28-21-99

Umur : 29 Tahun Tanggal: 14 April 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 10.00 WIB

Luka lepuh
P : 23 cm
L :18 cm

Luka lepuh Luka lepuh

P : 7 cm P : 5 cm
L :5 cm L :4 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

No. VER: 555/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan

No.VER:472/VER/SK-01/KFM/IX/2021

Foto 1. Luka bakar pada dada dan anggota gerak atas

No. VER: 555/VER/SK-15/KFM/VIII/2021 Hal dari 3 halaman