POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

Palembang, 19 Agustus 2017

No. : R/219/VER/VIII/2017/Sukarami
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Nanik Latika

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia

Pada hari ini, Sabtu, tanggal sembilan belas Agustus dua ribu tujuh belas pukul
sembilan lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit
Bhayangkara Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resort Kota Palembang Sektor Sukarami, penyidik
Slamet Jacob, pangkat AIPTU NRP enam dua satu satu nol lima enam dua, telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, Sp.KF, dokter forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh Dokter Muda
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode dua puluh empat Juli dua
ribu tujuh belas sampai dengan dua puluh delapan Agustus dua ribu tujuh belas.----------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------
Nama : Nanik Latika------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------
Umur : 58 tahun-----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga-----------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Central Prak Blok. B.5 No.12 Kel. Alang Alang Lebar Kec
Alang Alang Lebar----------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:-------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------

1. Label dan segel Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------

2. Pembungkus Mayat : Kantong kuning lambang Bakti Husada bertuliskan
“DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
DEPARTEMEN KESEHATAN RI” ---------------------

3. Penutup Mayat : selimut merah dengan motif bunga mawar berwarna

oranye, panjang 202 cm x lebar 110 cm

4. Pakaian Mayat : Baju daster berwarna oranye lengan pendek di atas

siku, dengan gambar ukiran bunga berwarna merah,
tidak bermerek, panjang 100 cm.----------------------------

5. Perhiasan : Kalung manik putih, panjang 20 cm.----------------------

6. Benda di samping tubuh korban : Tidak ada.-----------------------------------------------------

7. Tanda-tanda Kematian-------------------------------------------------------------------------------

a. Lebam mayat : Sulit dinilai.----------------------------------------------------

b. Kaku mayat : Tidak ada.------------------------------------------------------

c. Pembusukan : Ada, terdapat pada seluruh tubuh. Kulit ari pada

seluruh tubuh mengelupas, bola mata menciut, terdapat
belatung pada kepala dengan ukuran terpanjang dua
sentimeter.-----------------------------------------------------

8. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah perempuan atas nama

Nanik Latika, usia lima puluh delapan tahun, panjang
badan seratus empat puluh sembilan sentimeter,
perawakan sedang, warna kulit asli tidak dapat
diketahui.------------------------------------------------------

9. Identifikasi khusus :Tidak ada.------------------------------------------------------

A. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, mudah
dicabut. Panjang rambut empat puluh satu sentimeter.
Tidak terdapat tanda kekerasan di kepala, dan pada
perabaan tidak terdapat patah tulang.----------------------
2. Wajah : Bentuk simetris. Terdapat kehitaman di seluruh wajah,
bibir biru kehitaman. Tidak ditemukan tanda
kekerasan. -----------------------------------------------------
3. Mata : Bola mata menciut, selaput bening, lensa, dan selaput
pelangi tidak dapat dinilai. Terdapat belatung pada
lubang bola mata.---------------------------------------------

4. Hidung : Simetris. Terdapat belatung keluar dari lubang hidung.

5. Telinga : Simetris. Terdapat belatung keluar dari liang telinga----

6. Mulut : Simetris, bibir biru kehitaman, tertutup, lidah tidak

tergigit. Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang
rahang atas dan bawah. Rahang atas dan bawah tidak
kaku. Gigi geligi tidak lengkap, berwarna putih
kekuningan. Gusi berwarna hitam. Terdapat belatung
keluar dari mulut.---------------------------------------------

Keterangan:
1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring---------------
4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I--
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III------------------------------------
Kesimpulan:-------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada gigi atas kanan terdapat gigi hilang pada gigi seri I dan II, geraham kecil I dan
II, gigi geraham besar I, II, dan III.------------------------------------------------------------
- Pada gigi atas kiri terdapat gigi yang hilang pada gigi seri I dan II, geraham kecil II,
geraham besar I, II, dan III.---------------------------------------------------------------------

MP
 - Pada gigi bawah kiri terdapat gigi hilang pada seri I dan II, gigi taring, gigi geraham
kecil I dan II, gigi geraham besar I, II, dan III.-----------------------------------------------
- Pada gigi bawah kanan terdapat gigi hilang pada seri I, gigi taring, gigi geraham
kecil I dan II, gigi geraham besar I, II, dan III------------------------------------------------
7. Leher : Bentuk simetris, pada perabaan tidak didapatkan tanda-
tanda patah pada tulang leher, atau memar---------------

8. Dada : Tampak simetris. Tampak kulit ari mengelupas. Tidak

terdapat memar atau tanda kekerasan.---------------------

9. Perut : Bentuk simetris, cembung. Terdapat garis-garis bekas

melahirkan. Tidak terdapat memar atau tanda
kekerasan.-----------------------------------------------------
-

10. Alat Kelamin : Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat air kencing
yang keluar. Terdapat rambut kemaluan warna hitam,
mudah dicabut, panjang enam sentimeter.----------------

11. Punggung : Simetris. Tidak terdapat memar atau tanda kekerasan.--

12. Bokong : Bentuk simetris, pada perabaan tidak terdapat tanda-

tanda patah tulang.-------------------------------------------

13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,

Ditemukan tinja yang keluar dari dubur.------------------

14. Anggota Gerak Atas : Simetris. Sianosis di semua kuku jari tangan. Tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan dan patah tulang. -------

15. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Sianosis di semua kuku jari kaki. Tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan dan patah tulang. ---------
B. Pemeriksaan Dalam ----------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam --------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat perempuan dikenal, Nanik Latika, perawakan sedang dengan
panjang badan seratus empat puluh sembilan sentimeter, usia lima puluh delapan tahun. Dari
hasil pemeriksaan luar didapatkan tanda pembusukan di seluruh tubuh, sianosis di bibir dan
ujung-ujung jari. Dari hasil pemeriksaan luar diambil kesimpulan ditemukan tanda mati
mendadak dengan sebab kematian korban adalah kemungkinan penyakit yang menyebabkan
mati mendadak. Untuk sebab pasti kematian diperlukan pemeriksaan dalam.---------------------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.-----------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.KF

Dokter Muda:

Fadhil M. Fareyyra, S.Ked. (04054821618126)

Nyayu Aisyah, S.Ked (04054821719101)
Prizka Avilia Puspa, S.Ked. (04054821719117)
Rahma P. Utami, S.Ked. (04054821719105)
Tiffani Permata Sari, S.Ked. (04054821719119)