KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALU
Jl. DR. Suharso Lrg III No. 2 Palu
“ Pro Justitia “

VISUM ET REPERTUM (MAYAT)

Nomor : VER / … / XII / 2013 / RS. Bhay

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Mohamad Syukur adalah dokter pada Rumah
Sakit Bhayangkara Palu Polda Sulteng, atas permintaan dari Kapolres Palu, dengan Nomor
Surat Nomor. : VER / 327 / XII / 2013 / SPKT / Resort Palu, tanggal 07 Desember 2013, perihal
permintaan Visum Et Repertum. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang Jenazah
dengan identitias sebagai berikut. ---------------------------------------------------------------------------------

----------- Nama : FULAN. -----------------------------------------------------------------------

----------- Umur : 17 TAHUN. -----------------------------------------------------------------
----------- Jenis Kelamin : LAKI – LAKI. -----------------------------------------------------------------
----------- Kebangsaan : INDONESIA. ----------------------------------------------------------------
----------- Pekerjaan : SWASTA. --------------------------------------------------------------------
----------- Agama : ISLAM. ------------------------------------------------------------------------
----------- Alamat : JLN. TG. MANIMBAYA NO. ... PALU . -----------------------------

Hasil Pemeriksaan Sebagai Berikut : ---------------------------------------------------------------------------

A. Anamnese : Jenazah diantar ke Rs. Bhayangkara Palu oleh Anggota Kepolisian, pada
hari Selasa, tanggal 11 Juni 2013, Pukul 16.00 Wita dikamar Jenazah
Rumah Sakit Bhayangkara Palu. ------------------------------------------------------

B. HASIL PEMERIKSAAN LUAR : --------------------------------------------------------------------------

1. Label : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
2. Segel : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
3. Tutup Bungkus Mayat : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
4. Pakaian Mayat : Kaos warna Putih, Celana Jeans panjang berwarna
Biru tua, Merek Cardinal, Celana dalam berwarna
Biru tua. ---------------------------------------------------------
5. Perhiasan Mayat : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
6. Benda Di samping Mayat : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
7. Kaku mayat Terdapat pada : Seluruh badan. ------------------------------------------------
8. Lebam Mayat Terdapat pada : Belum ditemukan. --------------------------------------------
9. Mayat adalah seorang laki-laki, berkebangsaan Indonesia, Berumur Kurang lebih 18
Tahun, Warna Kulit Sawo Matang Panjang Tubuh 158 Centimeter. -----------------------
10. Rambut Kepala warna : Hitam - Tumbuhnya : Lebat - Panjang :
5 centimeter. ---------------------------------------------------
11. Alis Mata warna : Hitam - Tumbuhnya : Lebat. -------------------------------
12. Bulu Mata Warna : Hitam. ------------------------------------------------------------
13. Kumis Warna : Hitam - Tumbuhnya : Tipis - Panjang :
0,5 Centimeter. ------------------------------------------------
14. Janggut : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
15. Mata Kanan Dan kiri : Terbuka. --------------------------------------------------------
16. Hidung : Mancung --------------------------------------------------------
17. Telinga : Normal. ----------------------------------------------------------
18. Mulut : Terbuka Lidah keluar. ---------------------------------------

------- 1 -------
 19. Gigi-Geligi : Lengkap Utuh. -------------------------------------------------
20. Identifikasi Khusus Lainya : Tato gambar bunga dan bertuliskan RIA warna biru
hitam dan tampak jaringan parut beralur tidak
teratur berwarna putih di bagian lengan kanan
bawah daerah depan ukuran 9,6 cm x 4,5 cm. -------
21. Lubang-lubang Tubuh : ---------------------------------------------------------------------
Mulut Keluar : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
Hidung Keluar : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
Telinga : Kiri keluar darah. ----------------------------------------------
22. Luka – luka : Tampak Jejas jeratan tali pada leher. -------------------
23. Lain – lain : Tidak Ada. ------------------------------------------------------
C. PEMERIKSAAN DALAM : Tidak Dilakukan. ----------------------------------------------------------
D. KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------
-------- Telah di lakukan pemeriksaan terhadap seorang mayat laki-laki yang sesuai surat
permintaan berumur 17 Tahun. Dari hasil pemeriksaan luar, penyebab kematian adalah karena
jeratan tali di leher akibat gantung diri. --------------------------------------------------------------------------

E. PENUTUP
-------- Demikian Telah Saya Uraikan Sejujur-Jujurnya Dengan Menggunakan Keilmuan Saya
Serta Mengingat Sumpah Sesuai Dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. ---------

Mengetahui, Palu, 07 Desember 2013

KARUMKIT BHAYANGKARA PALU Dokter Pemeriksa

dr. JUDY DERMAWAN, MMKES dr. MOHAMAD SYUKUR

KOMISARIS POLISI NRP 71060495