RUMAH SAKIT PENDIDIKAN TRISAKTI

JL.Kyai Tapa no.1, Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440

Email: rsptrisakti@trisakti.ac.id Telp (021) 462816

PRO JUSTITIA Jakarta, 20 Maret 2022

VISUM ET REPERTUM
No.01/VER/III/2022

Berdasarkan surat permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Jakarta
Barat, yang ditanda tangani oleh Yuntrono, Pangkat Inspektur Polisi Satu, Jabatan Kepala Polres
Jakarta Barat, NRP 7462548, dengan surat nomor VER-01/03/2022/Sektor Jakarta Barat, hari
Minggu tanggal dua puluh Maret dua ribu dua puluh dua, dengan ini yang bertanda tangan di
bawah ini dr. Luna Azhria, NIM 030001800130, Tim Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Pendidikan Trisakti, menerangkan bahwa pada hari Minggu tanggal dua puluh Maret dua
ribu dua puluh dua, dimulai pukul empat belas sampai pukul tiga belas Waktu Indonesia
Bagian Barat, telah melakukan pemeriksaan luar dan identifikasi atas jenazah yang
berdasarkan surat
terhadap:-------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. X----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------
Umur : 50 tahun-------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak diketahui----------------------------------------------------
Alamat : Tidak diketahui----------------------------------------------------
Agama : Tidak diketahui----------------------------------------------------
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut-------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI
1. Keadaan Jenazah:------------------------------------------------------------------------
a. Di atas meja otopsi, terdapat jenazah dengan kantung jenazah berwarna
putih, berbahan plastik, dan tanpa
label-------------------------------------------
2. Jenazah Memakai: ------------------------------------------------------------------------
a. Jenazah memakai pakaian kemeja kotak-kotak, berbahan flanel, berwarna coklat
dan putih, merk tidak diketahui, ukuran M-------------------------------------------
 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN TRISAKTI
JL.Kyai Tapa no.1, Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440
Email: rsptrisakti@trisakti.ac.id Telp (021) 462816

b. Jenazah memakai celana sepanjang lutut, berbahan katun, berwarna hitam, merk
tidak diketahui, ukuran M-------------------------------------------------------------
Lanjutan Ver No.01/VER/III/2022
Halaman ke 2 dari 6 halaman

3. Sikap jenazah:----------------------------------------------------------------------------
a. Jenazah dalam posisi terlentang dengan wajah menghadap ke arah kanan---
b. Anggota
gerak:-----------------------------------------------------------------------
1. Lengan atas kiri sejajar dengan sumbu tubuh--------------------------------
2. Lengan bawah kiri membentuk sudut lima belas derajat terhadap lengan
atas kiri---------------------------------------------------------------------------
3. Lengan atas kanan membentuk sudut seratus dua puluh derajat terhadap
sumbu tubuh.------------------------------------------------------------------------------
4. Lengan bawah kanan terhadap lengan atas kanan membentuk sudut
empat puluh lima
derajat---------------------------------------------------------------
5. Jari-jari tangan kiri dalam posisi menelungkup menghadap belakang----
6. Jari jari tangan kanan dalam posisi menelungkup menghadap ke
depan----------
7. Tungkai atas kiri terhadap sumbu tubuh sejajar.-------------------------------------
8. Tungkai bawah kiri terhadap tungkai atas kiri sejajar.------------------------------
9. Tungkai atas kanan terhadap sumbu tubuh sejajar.----------------------------------
10. Tungkai bawah kanan terhadap tungkai atas kanan sejajar.------------------------
11. Telapak kaki kiri menghadap ke arah dalam.-----------------------------------------
12. Telapak kaki kanan menghadap ke arah dalam. -------------------------------------
13. Jari-jari kaki kiri dalam posisi terbuka dan menghadap ke atas.-------------------
14. Jari-jari kaki kanan dalam posisi terbuka dan menghadap ke atas.----------------
4. Ukuran Jenazah:-------------------------------------------------------------------------
a. Panjang Jenazah: seratus lima puluh lima sentimeter---------------------------
 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN TRISAKTI
JL.Kyai Tapa no.1, Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440
Email: rsptrisakti@trisakti.ac.id Telp (021) 462816

b. Berat Jenazah: empat puluh lima kilogram---------------------------------------

c. Kesan Gizi: Normal-----------------------------------------------------------------
5. Kaku Jenazah:----------------------------------------------------------------------------
Seluruh persendian sulit
digerakkan---------------------------------------------------

Lanjutan Ver No. 01/VER/III/2022

Halaman ke 3 dari 6 halaman

6. Lebam jenazah : Berwarna biru yang tidak hilang dengan penekanan pada
tungkai bawah, dan punggung bawah-------------------------------------------------
7. Pembusukan Jenazah--------------------------------------------------------------------
Tidak terdapat adanya pembusukan
jenazah------------------------------------------
8. Kepala:------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut : Rambut kepala lurus berwarna hitam, beruban, terlihat kering,
dan panjang rambut dua sentimeter
----------------------------------------------------
b. Bagian yang tertutup rambut : Tidak terdapat luka, tidak teraba derik
tulang-
c. Dahi : Tidak terdapat luka, tidak teraba derik
tulang----------------------------
d. Alis :
----------------------------------------------------------------------------------
1. Alis kanan : Tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang------------
2. Alis kiri : Tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang.--------------
e. Mata :
---------------------------------------------------------------------------------
 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN TRISAKTI
JL.Kyai Tapa no.1, Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440
Email: rsptrisakti@trisakti.ac.id Telp (021) 462816

1. Mata kanan : Kelopak mata dalam keadaan tertutup, selaput bening

pada kelopak mata pucat, terdapat bintik perdarahan di selaput
kelopak mata dan selaput bening, bola mata tampak utuh.-------------
2. Mata kiri : Kelopak mata dalam keadaan tertutup, selaput bening
pada kelopak mata pucat, terdapat bintik perdarahan di selaput
kelopak mata dan selaput bening, bola mata tampak
utuh.-----------------------
f. Hidung : Tampak adanya darah yang mengucur keluar dari lubang hidung--
g. Mulut : Pada semua bibir tampak pucat, dalam keadaan membuka nol koma tiga
sentimeter, tidak terdapat luka. Dari lubang mulut, keluar cairan berwarna merah.
Gigi geligi tidak lengkap. Lidah tidak menjulur dan tidak tergigit-------------------
h. Dagu : --------------------------------------------------------------------------------
1. Pada dagu sebelah kanan tidak terdapat
kelainan------------------------
2. Pada dagu sebelah kiri tidak terdapat kelainan---------------------
i. Pipi
Pipi kanan : Tidak terdapat kelainan--------------------------------------
Lanjutan Ver No. 01/VER/III/2022
Halaman ke 4 dari 6 halaman

Pipi kiri : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------

j. Telinga : Tidak terdapat
kelainan--------------------------------------------------
9. Leher : Pada leher atas, setinggi tiga sentimeter di atas jakun pada sisi depan, terdapat
satu buah luka lecet tekan berbentuk jejas jerat yang melingkari leher tidak penuh,
batas luka tegas, tidak terdapat adanya memar di sekitar luka, berwarna kecoklatan,
arah luka
dari depan ke belakang, kondisi luka bersih, dasar luka kulit, ukuran Panjang
lingkaran
tiga puluh lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, dalam satu sentimeter. ---
 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN TRISAKTI
JL.Kyai Tapa no.1, Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440
Email: rsptrisakti@trisakti.ac.id Telp (021) 462816

10. Dada : Tidak ada kelainan, tidak terdapat luka, tidak teraba derik
tulang.ketukan?-------
11. Perut : Tidak ada kelainan, tidak terdapat luka, ketukan?--------------------------
12. Pinggang : Tidak ada kelainan, tidak terdapat luka palpasiperkusi
---------------------------------
13. Alat kelamin : Tidak terdapat luka, tidak terdapat kelainan. palpasiperkusi
-----------------------
14. Punggung : Tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang.-------------------------
15. Bokong : Tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang----------------------------
16. Dubur : Tampak keluarnya feses berwarna coklat.
----------------------------------
17. Anggota gerak
Atas:--------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak atas kanan : tidak terdapat luka, tidak terdapat derik tulang, jari
tangan kuku dan tampak kebiruan-------------------------------------------------
b. Anggota gerak atas kiri : tidak terdapat luka, tidak terdapat derik tulang, jari
tangan dan kuku tampak kebiruan-------------------------------------------------
18. Anggota gerak bawah:
a. Anggota gerak bawah kanan : tidak terdapat luka, tidak terdapat derik tulang, jari
kaki dan kuku tampak kebiruan----------------------------------------------------
b. Anggota gerak bawah kiri : tidak terdapat luka, tidak terdapat derik tulang, jari kaki
dan kuku tampak kebiruan ---------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM----------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan sesuai surat dari Kepolisian Sektor Jakarta Barat, dengan
surat nomor VER-01/03/2022/Sektor Jakarta Barat, hari Minggu tanggal dua puluh
Maret dua ribu dua puluh dua.---------------------------------------------------------------------
Lanjutan Ver No. 01/VER/III/2022
Halaman ke 5 dari 6 halaman
 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN TRISAKTI
JL.Kyai Tapa no.1, Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440
Email: rsptrisakti@trisakti.ac.id Telp (021) 462816

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG------------------------------------------------------------------

1. Dilakukan pemeriksaan analisis gas darah dengan hasil rendahnya kadar oksigen,
menurunnya derajat keasaman, dan tingginya kadar karbondioksida----------------------
2. Dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan hasil terdapat peningkatan sel radang di
tanda jejas di
leher---------------------------------------------------------------------------------
3. Dilakukan pemeriksaan golongan darah pada jenazah dengan hasil golongan darah
O.-
IV. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter,
berat badan empat puluh kilogram, dan golongan darah O (I.4.a, I.4.b, III.1,III.2, III.3).---
2. Terdapat luka lecet tekan pada leher akibat kekerasan tumpul.
(I.9.a)--------------------------
3. Terdapat tanda mati lemas pada mata dan mulut yang berwarna pucat, mulut dan hidung
yang mengeluarkan cairan berwarna merah, jari tangan dan kaki kanan dan kiri berwarna
kebiruan (I.8.e, I.8.g, I.8.f, I.17.a, I.17.b, I.17.c, I.17.d).-----------------------------------------
4. Pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan tanda mati lemas--------------------------------
5. Kelainan pada butir 2, 3, dan 4 dapat berhubungan dengan sebab kematian korban.
Penyebab pasti kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar yang dilakukan
sesuai dengan permintaan penyidik.-----------------------------------------------------------------
6. Waktu kematian diperkirakan dua belas jam sampai dengan kurang dari dua puluh empat
jam sebelum pemeriksaan. (I.5, I.6,
I.7).------------------------------------------------------------
PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan kitab
Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------
 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN TRISAKTI
JL.Kyai Tapa no.1, Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440
Email: rsptrisakti@trisakti.ac.id Telp (021) 462816

Lanjutan Ver No. 01/VER/III/2022

Halaman ke 6 dari 6 halaman

Jakarta, 20 Maret 2022

Atas Nama Tim Medis

dr. Luna Azhria

NIP: 030001800130