LAPORAN KASUS

TB MILIER PADA ANAK DENGAN GIZI BURUK

Disusun oleh:
Luna Azhria
030001800130

Pembimbing :
dr. Ade Amelia, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 MEI – 29 JULI
KARAWANG
 LEMBAR
PENGESAHAN

Laporan kasus:

TB Milier Pada Anak

Dengan Gizi Buruk

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
KesehatanAnak RSUD Karawang periode 23 Mei 2022 – 29 Juli 2022

Disusun oleh:

Luna Azhria

030001800130

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Ade Amelia, Sp.A selaku dokter pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anaak RSUD Karawang

Karawang, Juni 2022

dr. Ade Amelia, Sp.A

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis
mampu menyelesaikan penulisan laporan kasus yang berjudul “TB Milier Pada Anak Dengan
Gizi Buruk” secara tepat waktu. Laporan kasus disusun sebagai bentuk evaluasi
pembelajaran selama menjalani kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUD
Karawang. Penulis menyadari dalam penulisan laporan kasus ini tidak terlepas dari bantuan
dan bimbingan dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis memberikan rasa
hormat dan ucapan terima kasih sebesar- besarnya kepada semua pihak yang telah membantu
terutama kepada:

1. dr. Ade Amelia, Sp.A selaku pembimbing yang telah memberi bimbingan dan saran
dalampenyusunan laporan kasus ini.

2. Orang tua dan keluarga penulis.

3. Rekan-rekan Ko-ass Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum
Daerah Karawang atas bantuan dan dukungan yang diberikan yang tidak dapat
disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih terdapat kekurangan
dan masih jauh dari kata sempurna. Penulis memohon maaf kepada para pembaca karena
masihbanyak kekurangan di dalamnya maka dari itu penulis membutuhkan kritik dan saran
yang membangun supaya laporan kasus ini menjadi lebih baik ke depannya. Akhir kata,
penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca terutama
bagi perkembangan ilmu khususnya di bidang kesehatan.

Karawang, Juni 2022

Luna Azhria
 BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium tuberculosis).(1) Penyakit ini merupakan masalah kesehatan yang penting dan
salah satu penyebab kematian pada anak, terutama di negara berkembang.(2) Indonesia berada
pada urutan kedua kasus TB terbanyak setelah India dengan lebih dari 1 juta kasus baru.(3)
Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya
atau disebut ekstraparu.(1)
Manifestasi infeksi TB pada ekstraparu terjadi akibat adanya penyebaran hematogen
(4)
dan limfogen. Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah penyebaran
hematogen tersamar (occult hematogenic spread) sehingga menyebabkan TB ekstraparu,
sedangkan pada penyebaran hematogen generalisata akut (acute generalisata hematogenic
spread), kuman TB beredar dalam darah menuju seluruh tubuh dan dapat menyebabkan TB
(2)
milier atau meningitis TB. Anak merupakan populasi yang lebih berisiko untuk menderita
TB milier dan TB ekstraparu. Kedua jenis manifestasi klinis infeksi TB ini ditemukan lebih
sering pada populasi dengan sistem imun yang lemah.(2) Terdapat beberapa kondisi pada anak
yang meningkatkan risiko TB ekstraparu dan TB milier, salah satunya adalah status gizi yang
buruk. TB dapat menyebabkan atau memperparah gizi buruk dengan cara mengurangi nafsu
makan dan meningkatkan katabolisme.(5)
Gizi buruk adalah keadaan gizi balita yang ditandai oleh satu atau lebih tanda berikut:
pitting edema bilateral, minimal pada kedua punggung kaki; BB/PB atau BB/TB kurang dari -
3 standar deviasi (<-3 SD); lingkar lengan atas (LiLA) < 11,5 cm pada balita usia 6-59 bulan.
Data Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 menunjukkan prevalensi wasting pada balita sebesar
10,2% dan 3,5% atau sekitar 805.000 balita diantaranya merupakan severe wasting (gizi
buruk).(6)
 BAB II
LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG
STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa : Luna Azhria Penguji : dr. Ade Amelia, Sp.A

NIM : 030001800130 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama :N Jenis kelamin: Perempuan

Umur : 3 tahun 4 bulan 12 hari Suku bangsa : Sunda

Tanggal lahir : 21 Januari 2019 Agama : Islam

Pendidikan :- Anak ke- :2

Alamat : Cinangoh Barat No. RM : 00.xx.xx.xx

ORANG TUA/WALI

Profil Ayah Ibu

Nama R E

Usia 30 tahun 30 tahun

Alamat Cinangoh Barat 2 Cinangoh Barat 2

Pendidikan terakhir SMK SMP

Pekerjaan Pedagang Ibu Rumah Tangga

Agama Islam Islam

Suku Sunda Sunda

Hubungan dengan orang tua : orang tua kandung

I. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan orang tua pasien

Tempat: Bangsal Rawamerta

Tanggal/waktu: 6 Juni 2022 / 13.00 WIB

Tanggal masuk: 3 Juni 2022

Keluhan utama : Sesak napas

Keluhan tambahan : Demam dan batuk berdahak

A. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak
pertama kali muncul sejak 1 bulan lalu, sesak tidak memberat saat melakukan aktivitas
seperti bermain atau dalam posisi tertentu dan tidak muncul karena cuaca tertentu. Demam
terjadi hilang timbul, pertama kali dirasakan sejak 1 bulan terakhir, dan cenderung lebih
tinggi pada malam hari disertai keringat dingin. Batuk berdahak juga dialami sejak 1 bulan
yang lalu namun dahak tidak dapat dikeluarkan. Terdapat penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan sebanyak 2 kg dalam 1 bulan terakhir. BAK dan BAB normal.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Penyakit jantung -
Cacingan - Diare - Penyakit ginjal -
DBD - Kejang - Radang paru -
Otitis - Morbili - TBC -
Parotitis - Operasi - Lain-lain -

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit
C. Riwayat Kehamilan/Kelahiran

Kehamilan Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Rutin ke bidan setiap bulan
Kelahiran
Tempat persalinan Praktek bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan pervaginam

Masa gestasi Cukup bulan

Berat lahir: 3 kg

Panjang lahir: 52 cm

Lingkar kepala: tidak ingat

Keadaan bayi Langsung menangis: Ya

Kemerahan : Ya

Nilai APGAR : tidak diukur

Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesimpulan Riwayat kehamilan dan kelahiran : Riwayat morbiditas kehamilan tidak

ada, rutin ke bidan setiap bulan. Bersalin di praktek bidan dengan usia cukup bulan. Berat
lahir 3kg, Panjang lahir 52cm, langsung menangis dan tampak kemerahan, tidak ada
kelainan bawaan.

D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

● Mengangkat kepala :± 2 bulan (N : 0-3 bulan)
● Mengenal suara :± 3 bulan (N : 0-3 bulan)
● Tengkurap :± 6 bulan (N : 3-6 bulan)
● Berceloteh :± 6 bulan (N : 3-6 bulan)
● Duduk :± 7 bulan (N : 6-9 bulan)
● Merangkak :± 8 bulan (N : 6-9 bulan)
● Berdiri : ± 12 bulan (N : 9-12 bulan)
 ● Berjalan : ± 14 bulan (N : 12-18 bulan)
● Naik turun tangga : ± 24 bulan (N : 18-24 bulan)
● Melompat dengan satu kaki : ± 3 tahun (N : 2-3 tahun)
Kesimpulan Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : pertumbuhan dan
perkembangansesuai usia

E. Riwayat Makanan

Usia (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0-6 ASI - - -

ASI
6-12 - 2x1 piring 2x1 piring

ASI & Sufor Biskuit 1 - 2x1 piring

12-18
5x sehari minggu sekali
ASI & Sufor
18-24 5x sehari - - -

ASI & Sufor

30 5x sehari - - -

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti nasi 2-3x/hari, 5 suap nasi

Sayur 1x1 hari, 2 suap

Daging 2-3x/minggu, 1 potong daging ayam

Ikan -

Telur -

Tempe/tahu 3x/minggu, 1 potong

Kesimpulan riwayat makanan: kualitas dan kuantitas makanan tidak cukup

F. Riwayat Imunisasi

Bulan Tahun
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3
Hepatitis B 1 2 3 4
Polio 0 1 2 3
BCG 1
DTP 1 2 3
Hib 1 2 3
MR/MMR

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi tidak lengkap

H. Riwayat Keluarga
1. Corak Reproduksi
No. Umur Jenis Hidup Lahir mati Abortus Mati Keterangan
kelamin
(sebab) kesehatan
1.
5 tahun Laki-laki ü - - - Sehat
2. 3 tahun Perempuan ü - - - Pasien

3. 3 minggu Laki-laki ü - - - Sehat

2. Riwayat Pernikahan
Profil Ayah Ibu

Nama R E

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 24 tahun 24 tahun

Pendidikan terakhir SMK SMP

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -
3. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah terdapat Riwayat batuk lama, kakak pasien pernah menjalani pengobatan TB.

Kesimpulan riwayat penyakit keluarga : Ayah terdapat Riwayat batuk lama, kakak pasien

pernah menjalani pengobatan TB.

4. Riwayat Kebiasaan Keluarga

Ayah pasien perokok

Kesimpulan riwayat kebiasaan keluarga : Terdapat anggota keluarga yang perokok

5. Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal di kawasan padat penduduk, rumah mengontrak, ventilasi dan cahaya
matahari cukup.
Kesimpulan keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan rumah pasien baik

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien merupakan pedagang dan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga

Kesimpulan sosial ekonomi : Kondisi sosial ekonomi pasien menengah ke bawah

7. Riwayat Pengobatan

Pasien belum datang berobat ke fasilitas layanan Kesehatan, hanya mengkonsumsi obat demam
dari warung

Kesimpulan pengobatan : Belum pernah ke fasyankes, hanya mengkonsumsi obat demam dari
warung
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pada 6 Juni 2022. Pukul 13.20 WIB
1. Keadaan Umum
Kesadaran : E4 M6 V5
Kesan sakit : sakit sedang
Kesan gizi : gizi buruk
Keadaan lain : dyspnoe (+), takipnoe (+), anemis (+), sianosis (-), ikterik (-)

2. Data antropometri
Berat badan : 9,6 kg Berat badan ideal : 13 kg
Tinggi badan : 93 cm Tinggi badan ideal : 95 cm
Status gizi :
• BB/U : <-3SD
• TB/U : 0 - -2SD
• BB/TB : < -3SD

Interpretasi status gizi

i. BB/U → Sangat kurus
ii. TB/U → Perawakan normal
iii. BB/TB → Gizi buruk

3. Tanda vital
i. Tekanan darah : 100/80 mmHg
ii. Nadi : 123x/menit
iii. Nafas : 45x/menit
iv. Suhu : 37 C
v. SpO2 : 94%
4. Status Generalis

Kepala :
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : (-) edema, (-) deformitas
Mata :
Oedem palpebral : -/- Visus : tidak diperiksa

Ptosis : -/- Lagoftalmus : -/-

Sklera ikterik : -/- Cekung : -/-

Enoftalmus : -/- Injeksi : -/-

Eksoftalmus : -/- Konjungtiva anemis : +/+

Strabismus : -/- Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : +/+

TTelinga :

Bentuk : Normotia

Nyeri tarik aurikula : -/-

Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang, hiperemis (-)

Hidung :

Bentuk hidung : simetris Napas cuping hidung : -/-

Sekret : -/- Deviasi septum nasal : -/-

Mukosa hiperemis : -/-

Bibir : anemis (+), angular stomatitis (-), sianosis (-)

Mulut : mukosa anemis

Lidah : candidiasis, atrofi papil

 Tenggorokan : uvula ditengah, hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks :

Jantung

• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
• Auskultasi : S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
• Inspeksi : retraksi sela iga (+), iga gambang (-)
• Palpasi : vokal fremitus normal kanan dan kiri
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler +/+, ronki halus basah +/+, wheezing -/-

Abdomen
• Inspeksi : datar, edema (-)
• Auskultasi : bising usus 5x/menit
• Perkusi : timpani
• Palpasi : splenomegali (-), hepatomegaly (-), nyeri tekan (-), edema (-)

Genital : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
• Inspeksi : telapak tangan dan kaki anemis, koilonikia, edema (-), baggy pants (-)
• Palpasi : akral hangat
• CRT : < 2 detik
Kelenjar getah bening

Preaurikuler : -/-
Postaurikuler : -/-
Superior cervical : -/-
Submandibula : -/-
Supraclavicula : -/-
Axilla : pada palpasi teraba satu massa dengan konsistensi lunak, tidak hiperemis,
tidak ada nyeri tekan, konsistensi lunak, mobile pada axilla kiri.
Inguinal : -/-

Kulit : crazy pavement deramtosis (-)

Neurologis : tidak dilakukan pemeriksaan
• Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Kernig :
Bruzinski I : Laseque :
Bruzinski II :
• Refleks neurologis :
▪ Fisiologis
Bicep : Patella :
Tricep : Achilles :
▪ Patologis
Babinski : Hoffman :
Chaddock : Tromner :

• Saraf kranialis
▪ N.I :
▪ N.II dan N.III :
▪ N.IV dan N.VI :
▪ N.V :
• I :
• II :
• III :
▪ N.VII :
▪ N.VIII :
▪ N.IX dan N.X :
▪ N.XI :
▪ N.XII :
• Motorik

• Sensorik
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 3 Juni 2022 jam 11:45 WIB

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 7,5 11,5 – 14,5 g/dL

Eritrosit 4,15 3,7 – 5,7 x 106/uL

Leukosit 26,52 4,0 – 12,0 x 103/uL

Trombosit 953 150 – 400 x 103 /uL

Hematokrit 24,2 31 – 43 %

Basofil 0 0–1%

Eosinofil 0 1,0 – 3,0 %

Neutrofil 73 54 – 62 %

Limfosit 18 25 – 33 %

Monosit 8 3–7%

MCV 58 76 – 90 fL

MCH 18 25 – 31 pg

MCHC 31 32,00 – 36,00 g/dL

RDW-CV 21,7 12,2 – 15,3 %

GDS 101 60 – 100 mg/dL

IV. RESUME
• Anamnesis
KU : Sesak napas
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu SMRS.
Sesak pertama kali muncul sejak 1 bulan lalu, sesak tidak memberat saat melakukan
aktivitas seperti bermain atau dalam posisi tertentu dan tidak muncul karena cuaca
tertentu. Demam terjadi hilang timbul, pertama kali dirasakan sejak 1 bulan terakhir, dan
cenderung lebih tinggi pada malam hari disertai keringat dingin. Batuk berdahak juga
dialami sejak 1 bulan yang lalu namun dahak tidak dapat dikeluarkan. Terdapat
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan sebanyak 2 kg dalam 1 bulan terakhir.
BAK dan BAB normal.
Riwayat pengobatan : Belum pernah ke fasyankes, hanya mengkonsumsi obat demam
dari warung
RPD : pasien tidak memiliki riwayat penyakit
RPK : Ayah pasiem terdapat Riwayat batuk lama, kakak pasien pernah menjalani
pengobatan TB.
Riwayat kehamilan kelahiran : Riwayat morbiditas kehamilan tidak ada, ibu rutin ke
bidan setiap bulan. Bersalin di praktek bidan dengan usia cukup bulan. Berat lahir 3kg,
Panjang lahir 52cm, langsung menangis dan tampak kemerahan, tidak ada kelainan
bawaan.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : sesuai usia
Riwayat makanan : kualitas dan kuantitas makanan tidak cukup
Riwayat imunisasi : imunisasi tidak lengkap
Riwayat lingkungan perumahan : keadaan lingkungan rumah pasien baik
• Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
- Kesadaran : E4M6V5 à compos mentis
- Kesan sakit : sakit sedang
- Kesan gizi : gizi buruk
- Kesan lain : dyspnoe (+), takipnoe (+), anemis (+), sianosis (-), ikterik (-)
 Antropometri
Berat badan : 9,6 kg Berat badan ideal : 13 kg
Tinggi badan : 93 cm Tinggi badan ideal : 95 cm
Status gizi :
• BB/U : <-3SD
• TB/U : 0 - -2SD
• BB/TB : < -3SD
Interpretasi status gizi
i. BB/U → Sangat kurus
ii. TB/U → Normal
iii. BB/TB → Gizi buruk
Tanda vital
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Nadi : 123x/menit
- Nafas : 45x/menit
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 94%
Status generalis
- Kepala :
• Mata : RCL dan RCTL +/+, konjungtiva anemis, pupil bulat isokor
• Telinga : dalam batas normal
• Hidung : pernapasan cuping hidung (-),
• Bibir : anemis (+), angular stomatitis (-), sianosis (-)
• Mulut : mukosa anemis
• Lidah : candidiasis, atrofi papil (+)
• Tenggorokan: uvula ditengah, hiperemis (-), tonsil T1/T1
- Leher : tidak ada pembesaran KGB
- Thoraks
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, retraksi sela iga (+), iga gambang (-
• Palpasi : iktus kordis tidak teraba, vokal fremitus normal kanan dan kiri
• Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, sonor +/+
• Auskultasi : S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-), vesikuler +/+, ronki halus
basah +/+, wheezing -/-
- Abdomen : datar, edema (-), bising usus normal, timpani, splenomegali (-),
hepatomegaly (-), nyeri tekan (-)
- Genital : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas : telapak tangan dan kaki anemis, koilonikia, edema (-), baggy pants (-),
akral hangat, CRT <2detik
- KGB : pada palpasi teraba satu massa dengan konsistensi lunak, tidak hiperemis, tidak
ada nyeri tekan, konsistensi lunak, mobile pada axilla kiri.
- Kulit : crazy pavement dermatosis (-)
- Neurologis : tidak dilakukan pemeriksaan
• Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 3 Juni 2022 jam 11:45 WIB

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 7,5 11,5 – 14,5 g/dL

Eritrosit 4,15 3,7 – 5,7 x 106/uL

Leukosit 26,52 4,0 – 12,0 x 103/uL

Trombosit 953 150 – 400 x 103 /uL

Hematokrit 24,2 31 – 43 %

Basofil 0 0–1%

Eosinofil 0 1,0 – 3,0 %

Neutrofil 73 54 – 62 %

Limfosit 18 25 – 33 %

Monosit 8 3–7%

MCV 58 76 – 90 fL

MCH 18 25 – 31 pg

MCHC 31 32,00 – 36,00 g/dL

RDW-CV 21,7 12,2 – 15,3 %

GDS 101 60 – 100 mg/dL

V. DIAGNOSIS KERJA
a. Susp. TB paru
b. Susp. Anemia defisiensi besi
c. Susp. Candidiasis oral
d. Gizi buruk
e. Imunisasi tidak lengkap

VI. DIAGNOSIS BANDING

-

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

a. Foto thorax
b. Mantoux test
c. Pemeriksaan status besi (serum ferritin, serum iron, saturasi transferrin, TIBC)
d. Pemeriksaan swab kultur jamur
e. Gula darah sewaktu
f. Pemeriksaan kadar elektrolit
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
a. IVFD KA-EN 3A 13 tpm makro
b. Rifampisin 1x150 mg
c. Isoniazid 1x100 mg
d. Pirazinamid 1x350 mg
e. Etambutol 1x200 mg
f. Prednison 3x1 10 mg
Non medikamentosa
1. Rawat inap
2. Monitor tanda vital dan status gizi
3. Fase stabilisasi gizi buruk
• Pemberian F75 pada hari ke 1-2 setiap 2 jam, à 1248 ml/hari à 104ml/kali
• Menyelimuti seluruh tubuh pasien
• Pemberian ReSoMal setiap pasien BAB
• Pemberian zat gizi mikro: vit A 200.000 SI, multivitamin, asam folat 5mg
• Terapi gizi pada fase stabilisasi à Energi: 960kkal/hari, protein: 14,4
gram/hari, cairan 1250ml/hari
 • Pemberian F75 pada hari ke 1-2 setiap 2 jam, à 1300 ml/hari à 108ml/kali
4. Catch up imunisasi jika keadaan pasien sudah stabil (fase rehabilitasi)
5. Edukasi keluarga yang tinggal satu rumah untuk skrining TB.
6. Edukasi keluarga mengenai asupan gizi dari fase stabilisasi ke transisi
 XI. FOLLOW UP
Tanggal/jam 03/06/2022 04/06/2022 05/06/2022 06/06/2022

Hasil S Demam masih naik Batuk (+), sesak (+) Batuk (+), sesak berkurang Sesak berkurang, batuk
pemeriksaan, turun, batuk (+), berkurang
analisa, sesak (+)
rencana,
penatalaksaan
O KU : composmentis, lemah KU : lemah, compos mentis KU : lemah, compos mentis KU : lemah, compos mentis
pasien (ditulis
dengan
format
SOAP)
HR : 101x/menit HR : 110x/menit HR: 108x/menit HR : 123x/menit
RR : 28x/menit RR : 30/menit RR: 24x/menit RR : 45x/menit
Suhu : 37 Suhu : 37,2 Suhu: 36,4 Suhu: 37
BB : 9,6 kg TD: 100/80 mmHg
PB : 93 cm SpO2: 94%
Retraksi sela iga (+) Retraksi sela iga (+) Retraksi sela iga (+) Retraksi sela iga (+)
Foto thorax: gambaran milier
Hb 7,5g/dL, Ht 24,2%
Leukosit 26.520/uL PPD Test: positif
MCV 58 fL, MCH 18pg, MCHC
31 g/dL, RDW-CV 21,7%
Tes Widal: negatif

A TB Milier TB Milier TB milier TB milier

Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk
23
 - Observasi TTV - Observasi TTV - Observasi TTV - Observasi TTV
P
- Rifampisin 1x150 mg - Rifampisin 1x150 mg - Rifampisin 1x150 mg - Rifampisin 1x150 mg
- Isoniazid 1x100 mg - Isoniazid 1x100 mg - Isoniazid 1x100 mg - Isoniazid 1x100 mg
- Pirazinamid 1x350 mg - Pirazinamid 1x350 mg - Pirazinamid 1x350 mg - Pirazinamid 1x350 mg
- Etambutol 1x200 mg - Etambutol 1x200 mg - Etambutol 1x200 mg - Etambutol 1x200 mg
- Prednison 3x1 10 mg - Prednison 3x1 10 mg - Prednison 3x1 10 mg - Prednison 3x1 10 mg
- Diet Stabilisasi F75, 8x120ml, - Diet Stabilisasi F75, 8x120ml, - Diet Stabilisasi F75, 8x120ml,
rute oral rute oral rute oral

24
 Tanggal/jam 07/06/2022 08/06/2022
Hasil S Masih ada batuk namun sudah berkurang Sesak (-), batuk masih ada namun sudah berkurang
pemeriksaan,
analisa,
rencana,
penatalaksaan
pasien (ditulis
dengan
format
SOAP) O KU : lemah, compos mentis KU : lemah, compos mentis
SpO2 : 91% SpO2 : 90%
HR : 65x/menit HR : 87x/menit
RR : 30x/menit RR : 22x/menit
Suhu : 36,5 Suhu : 36,5
Retraksi sela iga (-) Retraksi sela iga (-)

A TB milier TB milier
Gizi buruk Gizi buruk

25
 - Observasi TTV - Observasi TTV
P
- Rifampisin 1x150 mg - Rifampisin 1x150 mg
- Isoniazid 1x100 mg - Isoniazid 1x100 mg
- Pirazinamid 1x350 mg - Pirazinamid 1x350 mg
- Etambutol 1x200 mg - Etambutol 1x200 mg
- Prednison 3x1 10 mg - Prednison 3x1 10 mg
- Diet Stabilisasi F75, 8x120ml, rute oral - Diet Stabilisasi F75, 8x120ml, rute oral

Foto Thorax

26
IX. DIAGNOSIS AKHIR
TB milier dengan gizi buruk

X. PROGNOSIS
a. Ad vitam : Dubia ad bonam
b. Ad sanationam : Dubia ad malam
c. Ad fungsionam : Dubia ad bonam
 BAB III
ANALISIS KASUS

Pasien perempuan berusia 3 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang memberat
sejak 1 minggu SMRS. Sesak pertama kali muncul sejak 1 bulan lalu, sesak tidak memberat saat
melakukan aktivitas seperti bermain atau dalam posisi tertentu dan tidak muncul karena cuaca
tertentu. Demam terjadi hilang timbul, pertama kali dirasakan sejak 1 bulan terakhir, dan
cenderung lebih tinggi pada malam hari disertai keringat dingin. Batuk berdahak juga dialami
sejak 1 bulan yang lalu namun dahak tidak dapat dikeluarkan. Terdapat penurunan nafsu makan
dan penurunan berat badan sebanyak 2 kg dalam 1 bulan terakhir. BAK dan BAB normal.
Pada anamnesis didapatkan bahwa Ayah pasien memiliki Riwayat batuk lama dan
kakak pasien pernah menjalani pengobatan TB. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
diagnosis pasien pun mengarah ke TB paru, maka dari itu dilakukan sistem skoring TB pada
anak dan pasien mendapatkan skor 13. Sehingga pasien terdiagnosis TB klinis dan perlu segera
diobati dengan OAT (Obat Anti Tuberkulosis). Hasil pemeriksaan penunjang pun didapatkan
peningkatan kadar leukosit, trombosit, neutrofil dan monosit yang mengindikasikan adanya
peradangan atau infeksi oleh virus maupun bakteri, dimana pada kasus ini cenderung curiga
akibat bakteri Mycobacterium tuberculosis. Menurunnya kadar eosinophil dapat diindikasikan
terdapat hubungan dengan adanya infeksi pada pembuluh darah.(7) Hasil foto thoraks yang sudah
dilakukan pun perlu diperhatikan karena terdapat gambaran yang khas berupa tuberkel halus
(millii) yang tersebar rata di seluruh lapangan paru dengan ukuran yang hampir seragam (1-
3mm). Gambaran ini umumnya dapat terlihat dalam waktu 2-3 minggu setelah penyebaran
kuman secara hematogen.(1) Maka dari itu, diagnosis TB milier dapat ditegakkan pada kasus ini
berdasarkan gejala klinis, gambaran radiologis yang khas dan Riwayat kontak dengan pasien
TB atau uji tuberkulin yang positif.(1)
Pada Riwayat makanan, telah dilakukan penilaian bahwa kualitas dan kuantitas tidak
cukup. Hasil pemeriksaan antropometri pasien pun didapatkan bahwa interpretasi status gizi
adalah gizi buruk. Meski dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda gizi buruk
jenis marasmus maupun kwashiorkor, diagnosis gizi buruk tetap dapat ditegakkan
berdasarkan hasil antropometri dari z-score yaitu <-3 SD.
Pemeriksaan fisik pada pasien pada bagian mukosa terdapat hasil yang anemis. Hasil
pemeriksaan darah perifer lengkap pun didapatkan penurunan kadar hemoglobin,
hematokrit, MCV, MCH, MCHC dan meningkatnya RDW-CV yang mengindikasikan
adanya anemia mikrositik hipokromik. Maka dari itu, terdapat kecurigaan terhadap anemia
defisiensi besi pada kasus ini, terlebih terdapat adanya Riwayat makanan dengan kualitas
dan kuantitas yang tidak cukup serta status gizi buruk. Untuk menegakkan diagnosis anemia
defisiensi besi, diperlukan pemeriksaan anjuran berupa status besi.
Temuan adanya dugaan candidiasis oral pun didapatkan pada pemeriksaan fisik daerah
mulut pasien. Diagnosis kandidiasis oral ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan mikologi,
dan pengambilan spesimen dengan cara swab pada permukaan lesi yang diduga telah terinfeksi
Candida.(8)
Diagnosis pada pasien ini meliputi TB Milier, suspek anemia defisiensi besi, candidiasis
oral, dan gizi buruk. Keempat diagnosis tersebut saling berhubungan sehingga menimbulkan
klinis seperti pada pasien. Berdasarkan anamnesis keadaan pasien didasari oleh gizi buruk. Ketika
asupan anak tidak cukup adekuat untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, terjadi perubahan
fisiologis dan metabolik dengan tujuan menyimpan energi dan mempertahankan hidup. Hal ini
dinamakan adaptasi reduktif. Cadangan lemak digunakan untuk menghasilkan energi. Jika
cadangan lemak ini habis, maka digunakanlah protein yang berada di kulit, otot, dan traktus
gastrointestinal. Energi ini disimpan dengan mengurangi pertumbuhan dan aktivitas fisik,
mengurangi metabolisme basal, mengurangi kerja berbagai organ, hingga mengurangi proses
inflamasi dan respon sistem imun.(9) Keadaan tersebut sangat memungkinkan seorang anak
mudah terkena infeksi dari berbagai mikroorganisme. Pada kasus ini yang terlibat adalah
Mycobacterium tuberculosis dan Candida.
Secara pathogenesis dari TB milier, kuman TB terhirup dan dapat mencapai alveolus.
Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian
besar kuman TB. Akan tetapi, pada kasus ini, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB
dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus
berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni
kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. Dari focus primer, kuman TB menyebar
melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai
saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran
limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Kompleks primer
merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis)
dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman
TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB.
Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara
2-12 minggu. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar
limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB
masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen
inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Bentuk penyebaran hamatogen
salah satunya adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic
spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke
seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut,
yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi
infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta
frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya
system imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita. Tuberkulosis
milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang
besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih
kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butur padi-
padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran
1-3 mm, yang secara histologi merupakan granuloma.(10)
Sementara penjelasan mengenai timbulnya infeksi candidiasis diakibatkan karena
Candida yaitu flora normal dalam rongga mulut, berubah menjadi pathogen. Kandidiasis oral dapat
merupakan gambaran adanya penurunan mekanisme pertahanan lokal dan sistemik, antara lain penurunan
jumlah sekresi saliva, penurunan imunitas seluler dan humoral, penyakit mukosa lokal atau penggunaan
antibiotik spektrum luas dan agen imunosupresif, yang juga merupakan beberapa faktor predisposisi yang
memicu timbulnya penyakit ini.(8) Dalam sebuah penelitian didapatkan hasil bahwa pasien TB
dengan oral candidiasis mayoritas tidak menjaga kebersihan mulut dengan baik. Beberapa pasien
yang tidak ditemukan adanya oral candidiasis dan kelainan pada rongga mulut memiliki
kebersihan rongga mulut yang baik.(11)
Diagnosis banding tidak terdapat pada kasus ini karena diagnosis TB sendiri sudah sangat
jelas untuk ditegakkan. Sementara diagnosis gizi buruk pun sudah jelas dan merupakan
underlying disease dari diagnosis lainnya.
Pada kasus ini yaitu pasien anak dengan TB milier, obat anti tuberkulosis yang
diberikan pada fase intensif atau dua bulan pertama adalah rifampisin 75mg, isoniazid 50mg,
pirazinamid 150 mg dan etambutol 200 mg. Pada fase lanjutan yaitu 7-10 bulan selanjutnya
hanya diberikan rifampisisn 75 mg dan isoniazid 50 mg. Selain itu, kortikosteroid dapat
diberikan dalam kondisi TB milier yaitu dengan dosis 20 mg/hari selama 4 minggu. Tappering-
off dilakukan secara bertahap setelah 2 minggu pemberian.(1)
Tatalaksana gizi buruk dapat diterapkan dengan pemberian F75 pada hari ke 1-2 setiap
2 jam sebanyak 104ml/kali, menyelimuti seluruh tubuh pasien, pemberian ReSoMal setiap
pasien BAB, pemberian zat gizi mikro, dan untuk gizi yang diberikan berupa energi:
960kkal/hari, protein: 14,4 gram/hari, cairan 1250ml/hari.(6,12)
Prognosis pada kasus ini adalah ad vitam dubia ad bonam, ad sanationam dubia ad
malam dan ad fungsionam dubia ad bonam.
 BAB IV
KESIMPULAN

• Pasien A, perempuan, usia 3 tahun 4 bulan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang terdiagnosis TB milier dengan gizi buruk.
• Perjalanan penyakit pasien diduga diawali dengan kondisi gizi buruk, sehingga
menurunkan respon imun.
• Suspek terhadap anemia defisiensi besi dan candidiasis oral dapat ditegakkan dengan
melakukan pemeriksaan anjuran.
• Tatalaksana utama yang diberikan berupa pemberian obat anti tuberculosis dan
tatalaksana terhadap gizi buruk.
• Prognosis pada kasus ini adalah ad vitam dubia ad bonam, ad sanationam dubia ad
malam dan ad fungsionam dubia ad bonam.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB

Anak. Kemenkes RI. 2016.
2. Utami MDA, Purniti NPS, Subanada IB, Setyorini A. Faktor Risiko Infeksi Tuberkulosis
Milier dan Ekstraparu pada Anak Tuberkulosis. Sari Pediatri. 2021;22(5):290-6.
3. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: WHO; 2017.h.1-147.
4. Ramirez-Lapausa M, Menendez-Saldana A, Noguerado- Asensio A. Extrapulmonary
tuberculosis: an overview. Rev Esp Sanid Penit 2015;17:3-11.
5. Nasution SD. Malnutrisi dan Anemia Pada Penderita Tuberkulosis Paru. Majority.
2015:4(8);29-36.
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Pencegahan dan Tatalaksana Gizi
Buruk Pada Balita di Layanan Rawat Jalan. Kemenkes RI. 2020.
7. Hirosawa, T., Harada, Y., Morinaga, K. et al. Eosinopenia as a diagnostic marker of
bloodstream infection in a general internal medicine setting: a cohort study. BMC Infect Dis 20, 85
(2020). https://doi.org/10.1186/s12879-020-4814-5
8. Candida: Lukisari C. Setyaningtyas D. Djamhari M. Penatalaksanaan kandidiasis oral
disebabkan Candida tropicalis pada anak dengan gangguan sistemik. Dentofasial. 2010:9(2);78-85.
9. Kliegman RM. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia,PA: Elsevier, 2016. 300p.
10. Werdhani RA. Patofisiologi, diagnosis, dan klafisikasi tuberkulosis. Departemen Ilmu
Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga. FKUI. 2012.
11. D Radithia. P Hadi. Parmadiati AE, et al. Prevalence Of Oral Candidiasis On Pulmonary
Tuberculosis Patients At Tb Polyclinic Rsud Dr. Soetomo In 2017. Biochem. Cell. Arch. 2020;
20(Supp 1): 3051-3054.
12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pencegahan dan Tatalaksana Gizi
Buruk pada Balita. Kemenkes RI. 2019
LAMPIRAN